溃疡性结肠炎分层治疗中国专家共识（2025版）

溃疡性结肠炎分层治疗中国专家共识（2025版）溃疡性结肠炎作为一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其病程长、易复发且癌变风险随病程延长而增加。随着对疾病病理生理机制认识的深入，以及生物制剂和小分子药物的广泛应用，传统的“升阶梯”治疗模式正逐渐向“分层治疗”模式转变。2025版专家共识在此基础上，进一步细化了疾病的评估体系，强调了基于疾病表型、严重程度、预后风险及药物经济学价值的精准分层管理策略，旨在通过早期干预和个体化治疗，实现更深的黏膜愈合与长期临床缓解。一、疾病评估与精准分层体系分层治疗的前提是精准的评估。临床医师需综合患者的临床表现、内镜检查、病理组织学以及生物标志物等多维度数据，对患者进行全面且动态的分层。这不仅仅是区分活动期与缓解期，更是为了识别出具有“高危”预后特征的患者，以便及时启用强效治疗方案。1.临床表型与严重程度分层依据蒙特利尔分类结合我国临床实际，首先对疾病部位进行界定。直肠炎、左半结肠炎与广泛性结肠炎在治疗方案选择及预后上存在显著差异。广泛性病变通常被视为高危因素，且更易并发原发性硬化性胆管炎（PSC）。在疾病活动性评估方面，共识推荐改良Truelove-Witts标准作为临床严重程度分层的核心依据。临床上应严格区分轻度、中度与重度患者。轻度：每日腹泻少于4次，便血轻或无，无发热，脉搏正常，血红蛋白及血沉（ESR）正常。中度：介于轻度与重度之间。重度：每日腹泻不少于6次，伴有明显便血、发热（体温>37.8℃）、心动过速（脉搏>90次/分）、贫血（血红蛋白<105g/L）或ESR升高（>30mm/h）。此外，内镜评分是评估疾病活动度的“金标准”。Mayo内镜评分（MES）广泛用于临床，其中0分定义为正常或无活动性病变，1分为轻度（红斑、血管纹理减少），2分为中度（血管纹理消失、易出血、糜烂），3分为重度（自发性出血、溃疡）。共识特别强调，在制定分层方案时，应以内镜下黏膜炎症的严重程度作为关键参考，而非仅仅依赖临床症状。2.预后风险分层为了决定是否启用“降阶梯”治疗（即早期使用生物制剂或小分子药物），必须识别预后不良的高危人群。高危因素包括：发病年龄小于40岁；广泛性结肠病变；需要糖皮质激素治疗的初次发作；内镜下可见深大溃疡或严重的黏膜糜烂；既往有激素依赖或抵抗病史；伴有肛周病变或原发性硬化性胆管炎（PSC）；吸烟史（虽在克罗恩病中为高危，但在UC中戒烟可能增加疾病严重程度，需特殊考量）；血清生物标志物显著升高，如C反应蛋白（CRP）>10mg/L、粪便钙卫蛋白（FC）显著升高。针对具有上述高危因素的患者，无论临床严重程度如何，均建议在治疗初期即考虑纳入强化监测或强效治疗范畴，以阻断炎症风暴，防止肠道结构损伤。二、治疗目标的分层设定治疗目标的设定已从单纯的临床症状缓解（临床缓解）演进至更深层次的“达标治疗”（Treat-to-Target,T2T）。共识提出了不同层级的治疗目标，强调临床医生应针对不同患者设定个体化的终点。1.症状缓解这是最基本的治疗目标，定义为完全无症状或无明显的排便频率异常及便血。通常使用Mayo评分的医生评分项（结合排便次数、便血情况）来评估。然而，仅凭症状缓解往往掩盖了持续的黏膜炎症，因此不能作为长期管理的唯一终点。2.内镜下缓解即内镜下黏膜愈合，是当前公认的中期治疗目标。共识定义内镜缓解为MES评分为0分或1分。对于广泛性结肠炎或高危患者，推荐MES0分作为理想目标，因为内镜下愈合与激素撤减成功、住院率降低及手术风险下降密切相关。3.组织学缓解这是近年来备受推崇的更高层级目标，被称为“深度愈合”。即使在内镜下表现正常，显微镜下仍可能存在持续的炎症细胞浸润和结构改变。组织学缓解定义为黏膜炎性细胞浸润恢复正常，无中性粒细胞浸润，无隐窝脓肿，无上皮损伤。共识建议，对于已达到临床缓解和内镜缓解的患者，如有条件应进行组织学评估，因为组织学持续活动是复发和结肠癌变的独立预测因子。4.生物标志物达标CRP和粪便钙卫蛋白（FC）是反映肠道炎症活动的无创指标。共识提出，治疗过程中应定期监测FC及CRP。FC降至正常范围（通常建议<150µg/g，甚至<100µg/g）通常预示着黏膜愈合的可能性大。对于已停药或维持治疗的患者，生物标志物的升高往往早于临床症状复发，具有预警意义。治疗目标层级定义标准临床意义适用人群建议临床缓解完全无症状，Mayo评分临床项≤2分，且单项评分≤1分提升生活质量，改善主观感受所有患者的初级目标内镜缓解Mayo内镜评分0分或1分；UCEIS评分≤2分减少复发，降低住院和手术风险中重度、激素依赖或高危患者必须追求组织学缓解Geboes评分<2.0或Nancy指数0分预测长期无激素生存，阻断癌变路径临床缓解但内镜下仍有活动性炎症者生化缓解CRP正常，粪便钙卫蛋白<150µg/g无创监测炎症活动，指导药物调整无法耐受内镜复查的长期随访患者三、不同严重程度的分层治疗策略基于上述评估和目标设定，治疗策略的选择需遵循分层原则。传统的“5-氨基水杨酸（5-ASA）-糖皮质激素-免疫抑制剂-生物制剂”升阶梯模式已不再适用于所有患者，特别是高危患者，推荐早期积极干预。1.轻度UC的分层治疗对于无高危因素、病变局限（如直肠炎或左半结肠炎）的轻度患者，5-氨基水杨酸类药物仍是首选的一线治疗方案。诱导缓解：推荐足量5-ASA口服联合局部用药。对于直肠炎，首选栓剂（1g，1-2次/日）；对于直乙状结肠炎，可用泡沫或液体重灌肠剂；广泛性病变则需口服（通常3-4g/日）联合灌肠。局部用药能直接提高黏膜药物浓度，显著提高诱导缓解率。维持治疗：一旦获得诱导缓解，应继续全量或减半量5-ASA维持治疗。维持治疗时间应个体化，建议广泛性病变至少维持3-5年甚至终身维持，局限性病变可视情况维持1-2年。在维持治疗期间，应定期监测粪便钙卫蛋白，若出现升高应及时干预，防止复发。若足量5-ASA治疗2-4周后无效，应视为“5-ASA抵抗”。此时需重新评估诊断是否正确，排除感染（如CMV、艰难梭菌），并考虑转为糖皮质激素或生物制剂治疗。2.中度UC的分层治疗中度患者的治疗策略取决于其是否伴有高危因素以及对既往治疗的反应。无高危因素的初治患者：可尝试足量5-ASA治疗，但需密切观察2周。若起效缓慢或疗效不佳，应立即升级。伴有高危因素或5-ASA治疗失败的患者：共识强烈建议早期启用生物制剂或小分子药物。不应盲目增加激素剂量，以免导致激素依赖。糖皮质激素的使用：对于需要快速缓解症状的患者，可使用泼尼松（0.75-1mg/kg/d）或足量布地奈德（局部作用为主，副作用较少）作为诱导缓解的过渡。共识强调，激素仅用于诱导缓解，一旦症状改善应尽快撤减，不建议用于维持治疗。若在激素减量过程中复发，应定义为激素依赖，需立即升级治疗。3.重度UC及急性重症溃疡性结肠炎（ASUC）的分层治疗重度UC尤其是ASUC是临床急症，具有极高的死亡风险，必须住院治疗，采取多学科协作（MDT）模式。一般治疗：包括禁食、补液、纠正电解质紊乱、营养支持（首选肠内营养）以及抗感染预防。静脉用激素：静脉注射甲泼尼龙（40-60mg/d）是首选一线治疗。需每日监测病情，包括排便次数、体温、脉搏、腹部体征及实验室指标。抢救治疗时机：共识指出，静脉激素治疗3-5天后无改善（定义为排便次数未减少，或持续发热，或CRP/ESR未下降），应视为激素无反应。此时应立即转换治疗方案，即“抢救治疗”，切勿延误。抢救治疗药物选择：主要包括两大类——生物制剂（英夫利西单抗IFX）或钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素CsA、他克莫司Tac）。IFX起效相对较快，感染风险相对可控，应用经验丰富；CsA/Tac起效极快，但需密切监测血药浓度及肾毒性、神经毒性。选择何种药物应综合考虑医院条件、患者意愿及经济状况。对于极高风险（如年轻、病程短、深大溃疡）患者，亦可考虑直接使用IFX或联合治疗方案。四、生物制剂与小分子药物的分层选择在需要升级治疗时，面对众多的新型药物，如何进行选择是分层治疗的核心。共识根据药物机制、疗效、安全性及适用人群进行了详细划分。1.抗肿瘤坏死因子（抗TNF-α）制剂包括英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等。这是最早应用于UC的生物制剂，证据等级最高，适用于绝大多数中重度及激素依赖/抵抗患者。优势：长期疗效确切，妊娠期安全性数据相对丰富。注意事项：需警惕结核、乙肝再激活及输注反应。使用前必须严格筛查潜伏结核。2.维得利珠单抗（抗整合素）是一种肠道选择性生物制剂，主要作用于肠道黏膜淋巴细胞的归巢。分层定位：特别适用于合并自身免疫性疾病（如狼疮、关节炎）、既往有严重感染史、对全身免疫抑制较为担忧的患者。因其全身免疫抑制作用较弱，安全性较高。疗效：对于抗TNF治疗失败的患者，维得利珠单抗仍显示出良好的疗效，且安全性优于其他药物。3.乌司奴单抗（抗IL-12/23）通过阻断白细胞介素-12和-23的共同亚基p40发挥作用，具有双通道抑制作用。分层定位：适用于抗TNF制剂疗效不佳或继发失效的患者。其优势在于无需进行负荷剂量诱导，给药间隔较长（每8-12周一次），依从性较好。优势：免疫原性低，抗抗体产生率低，无需联合免疫抑制剂预防。4.JAK抑制剂（如托法替布、乌帕替布）属于口服小分子药物，起效迅速，口服方便。分层定位：适用于既往接受过抗TNF治疗失败的患者，或因工作性质、交通问题无法接受静脉/皮下注射的患者。托法替布在中重度UC诱导和维持治疗中均显示出确切疗效。风险提示：共识特别强调，需关注JAK抑制剂可能带来的风险，如带状疱疹病毒感染（建议用药前接种灭活疫苗）、血脂升高及血栓形成风险（特别是高龄、有血栓高危因素者应慎用）。药物类别代表药物推荐分层人群优势特点主要风险监测抗TNF制剂英夫利西单抗、阿达木单抗中重度一线首选，尤其是病情急迫需快速缓解者起效快，循证医学证据丰富，临床经验多结核、乙肝筛查，注射反应，脱敏治疗维得利珠单抗维得利珠单抗合并自身免疫病、感染风险高、老年患者肠道选择性，全身副作用少，安全性高呼吸道感染风险较低，无需严格TB筛查（视指南）抗IL-12/23乌司奴单抗抗TNF失败者，追求低频次给药者皮下注射，免疫原性低，无需负荷剂量上呼吸道感染，注射部位反应JAK抑制剂托法替布、乌帕替布抗TNF/整合素失败者，偏好口服治疗者口服方便，起效快，患者依从性高带状疱疹，血脂监测，血栓风险评估五、特殊人群的分层考量1.妊娠及哺乳期女性共识强调，妊娠期维持疾病缓解对于母婴安全至关重要。已知对妊娠安全的药物包括5-ASA、糖皮质激素、硫唑嘌呤及大多数生物制剂（尤其是英夫利西单抗、阿达木单抗和维得利珠单抗）。妊娠期应避免使用甲氨蝶呤（MTX）、沙利度胺及新型JAK抑制剂（安全性数据不足）。分娩时机建议根据疾病活动度而定，若处于缓解期可自然分娩；若病情活动期，尤其是涉及肛周病变，建议剖宫产。2.儿童及青少年患儿往往病情较重，且生长发育迟缓是特殊并发症。分层治疗应更加积极，早期使用营养治疗（部分肠内营养或全肠内营养EEN）作为一线辅助治疗，不仅有助于控制炎症，还能促进生长发育。对于5-ASA或免疫抑制剂无效的患儿，应及早引入抗TNF制剂。3.老年患者老年人（>60岁）感染风险及恶性肿瘤发生率较高。分层治疗中应倾向于选择毒副作用较小的药物。维得利珠单抗因其良好的安全性profile，在老年患者中具有优势。使用激素和免疫抑制剂需极为谨慎，并加强心脑血管风险的监测。六、治疗药物监测（TDM）与精准微调传统的生物制剂剂量固定，但个体间药代动力学差异巨大。共识高度推荐“治疗药物监测”（TDM）在分层治疗中的应用，特别是针对治疗无应答或继发失效的患者。主动监测：建议在用药早期（如诱导期第14周或维持期第3次输注前）进行谷浓度检测，提前发现药物浓度不足，主动调整剂量或缩短给药间隔，以维持疗效。被动监测：当患者出现病情波动或复发时，检测谷浓度和抗抗体水平。若浓度低且抗体阴性，提示剂量不足，应加量；若浓度低且抗体阳性，提示免疫原性导致药物清除，建议换药或联合免疫抑制剂；若浓度正常但病情仍活动，提示药物失效，建议换用其他机制药物。七、随访监测与癌变筛查分层治疗不仅仅是用药，还包括全程的风险管理。1.随访频率：临床缓解期患者建议每3-6个月复查一次，包括血常规、肝肾功能、CRP、粪便钙卫蛋白。2.内镜监测：炎症性肠病相关性结直肠癌（IBD-CRC）风险显著高于普通人群。共识建议，对于广泛性结肠炎患者，病程超过8-10年者，应开始进行定期全结肠镜监测筛查，间隔1-2年。对于合并PSC、长期活动性炎症、