外周动脉腔内术后随访中国专家共识（2025版）

外周动脉腔内术后随访中国专家共识（2025版）随着人口老龄化进程的加速以及糖尿病、高血压、高脂血症等代谢性疾病的患病率攀升，外周动脉疾病（PAD）的发病率呈显著增长趋势。腔内血管外科技术因其微创、安全、可重复性高等优势，已成为治疗外周动脉狭窄或闭塞性病变的首选方案。然而，腔内治疗的成功仅是长期管理的起点。手术造成的血管壁机械性损伤、血流动力学改变以及全身动脉粥样硬化危险因素的持续存在，使得术后再狭窄、支架内血栓形成及病变进展等问题不可避免。建立系统化、规范化、同质化的术后随访体系，对于维持靶血管通畅、降低截肢率、改善患者远期生存质量具有不可替代的临床价值。本共识旨在为全国各级医疗机构开展外周动脉腔内术后随访工作提供详尽、可落地的循证医学指导。一、随访的总体目标与基本原则外周动脉腔内术后随访的总体目标是通过全程、动态的监测，早期发现血管通畅性异常，评估并优化药物治疗方案，干预全身动脉粥样硬化进展，最终实现保肢与降低心血管事件发生率的双重目的。随访工作应遵循以下基本原则：1.个体化原则：根据患者的基础疾病（如糖尿病、慢性肾脏病）、病变解剖特征（如跨关节病变、长段闭塞、严重钙化）及所采用的腔内技术（单纯球囊扩张、裸支架植入、药物涂层球囊/支架、斑块切除等）制定针对性的随访频率与监测手段。2.多维度评估原则：随访不应局限于影像学形态学评价，必须结合临床症状体征改善情况、血流动力学指标变化及全身系统性危险因素控制水平进行综合研判。3.闭环管理原则：随访中一旦发现靶病变血运重建（TLR）的指征或系统性危险因素失控，应启动多学科协作（MDT）机制，及时调整治疗策略或再次介入干预，形成“评估-干预-再评估”的闭环。二、随访周期与时间节点推荐合理的随访周期是平衡医疗资源消耗与早期发现病变异常的关键。根据外周动脉腔内术后血管内膜增生与动脉粥样硬化进展的病理生理规律，推荐采用“密集-递减-常态化”的随访模式。随访时间节点核心随访目标推荐评估内容术后1个月评估穿刺点愈合、早期症状缓解情况及药物耐受性穿刺点查体、触诊远端动脉搏动、ABI测定、评估双抗/单抗及他汀类药物副作用（肝肾功能、血常规）术后3个月早期发现急性/亚急性血栓形成及早期内膜增生详细的跛行距离/疼痛评估、ABI测定、下肢动脉多普勒超声（重点评估靶病变及远端流出道）术后6个月监测中期通畅率，评估危险因素控制达标情况临床症状问卷、ABI、多普勒超声；若超声提示异常或症状复发，建议行CTA或MRA复查术后12个月评估远期通畅率及全身动脉粥样硬化进展全面影像学评估（CTA或DSA）、生命体征及生化指标全面复查、生活质量评分12个月以后常态化监测，预防晚期病变进展与新发病变建议每6-12个月进行一次临床体检、ABI及多普勒超声检查；每年至少进行一次全面影像学评估对于以下高危人群，如重症下肢缺血（CLI）患者、糖尿病足合并严重血管钙化者、慢性肾脏病（CKD）患者、多节段长段闭塞病变者，建议将上述随访时间间隔缩短50%，并提高随访警觉性。三、临床症状与血流动力学评估随访过程中的临床评估是决定是否启动进一步影像学检查的基石。医生需通过详尽的问诊与体格检查，量化患者的症状改善程度。3.1临床症状与体征评估1.症状评估：采用Rutherford分级和Fontaine分期对下肢缺血症状进行标准化记录。对于间歇性跛行患者，需应用“无痛行走距离（PFWD）”和“最大行走距离（MWD）”进行定量评估。推荐使用平板运动试验（设定标准坡度和速度，如3.5km/h，坡度10%）以客观量化跛行距离。对于CLI患者，重点评估静息痛缓解情况及溃疡愈合进度（溃疡面积缩小百分比、肉芽组织生长情况）。2.体征评估：常规触诊股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动强度（分为0-3级）。若术后由弱变强再变弱，高度提示管腔丢失。观察患肢皮温、色泽、毛细血管充盈时间及趾甲生长情况。合并糖尿病周围神经病变的患者，需使用10g尼龙丝测试保护性感觉。3.2血流动力学评估指标1.踝肱指数（ABI）：是首选的筛查及随访指标。静息ABI正常值为0.9-1.3。术后ABI较术前升高>0.15具有临床显著意义。若术后ABI降至0.9以下，或较术后最高峰值下降>0.15，提示靶血管存在血流受限性狭窄。需注意，严重动脉中层钙化（多见于糖尿病及终末期肾病患者）可导致踝动脉不可压迫，出现ABI假性升高（>1.3），此时应结合趾肱指数（TBI）评估，TBI<0.7提示存在下肢缺血。2.节段性测压：有助于病变定位。若两相邻节段压力阶差>20mmHg，提示该段动脉存在显著狭窄。3.脉搏波传导速度（PWV）及多普勒波形分析：正常下肢动脉多普勒波形为三相波。若随访中发现三相波变为双相波或单相波，或出现收缩期峰值流速（PSV）降低、加速时间延长，均提示近端存在阻塞性病变。四、影像学随访策略影像学检查是确诊靶血管是否通畅及评估病变形态的金标准。选择合适的影像学手段需综合考量诊断效能、患者肾功能及医疗费用。4.1多普勒超声（DUS）作为术后首选及常规随访手段，DUS具有无创、无辐射、可重复性高的优势。通过灰阶超声评估血管壁结构、支架形态及内膜增生情况；彩色多普勒评估血流充盈状态；频谱多普勒测量血流速度。超声诊断支架内再狭窄（ISR）或再狭窄的核心标准包括：狭窄处收缩期峰值流速（PSV）较近端正常血管段增加>100%（即流速比>2.0）。狭窄处PSV绝对值>200cm/s。狭窄远端呈现单相波或湍流频谱。此外，DUS还能有效评估远端流出道血管的通畅情况，这对于维持整体下肢血供至关重要。4.2计算机断层扫描血管造影（CTA）CTA能够提供完整的下肢动脉解剖全貌，是目前应用最广泛的无创影像学复查手段。其优势在于扫描时间短、空间分辨率高，能准确显示血管壁钙化程度、支架位置及断裂情况，以及侧支循环的建立情况。对于腔内术后随访，CTA的特定指征包括：DUS提示严重再狭窄或闭塞需要拟诊再次干预前。患者临床症状恶化与超声结果不符，需进一步排查近端或远端新发病变。评估跨关节支架（如腘动脉P1/P2段）的形变与断裂风险。需警惕的是，严重钙化导致的“开花伪影”可能高估狭窄程度；金属支架伪影可能干扰管腔评估（尤其在膝下动脉小支架中）。此外，对于合并中重度肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）的患者，应慎用碘对比剂，并在检查前后实施充分的水化及对比剂停用二甲双胍等规范化管理。4.3磁共振血管造影（MRA）MRA在评估下肢动脉病变方面具有高敏感性，且无电离辐射。特别是时间飞跃法（TOF）及使用钆对比剂的增强MRA（CE-MRA），在不伴严重钙化的病变中显示优于CTA。然而，对于植入金属支架的患者，MRA会产生明显的磁敏感伪影，常导致支架段血管信号丢失，无法准确评估支架内情况。因此，MRA主要用于支架植入段以外的新发病变随访，或用于对碘对比剂严重过敏患者的替代评估。近期钆对比剂与肾源性系统性纤维化（NSF）的关联已得到有效控制，但在严重肾功能不全患者中仍需谨慎选择大环状钆对比剂。4.4数字减影血管造影（DSA）DSA仍是诊断下肢动脉狭窄的“金标准”，因其属于有创检查且费用较高，不推荐作为常规随访手段。其随访指征严格限定为：无创检查提示存在严重缺血且具备再次腔内干预指征，拟在造影同时行血管成形术或支架植入术。DSA能够提供动态血流信息，并可结合血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）精确评估管腔面积、斑块性质及支架贴壁情况。五、药物治疗依从性与二级预防管理腔内术后药物治疗与手术本身同等重要。系统性危险因素的失控是导致血管再狭窄和不良心血管事件的独立预测因子。随访期间必须对患者进行严格的药物依从性教育及指标监测。5.1抗血小板与抗凝治疗随访外周动脉腔内术后常规采用抗血小板治疗（APT）以预防支架内血栓形成及全身动脉粥样硬化血栓事件。标准方案：阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗长期维持。双联抗血小板治疗（DAPT）：对于植入支架者，推荐术后至少服用DAPT1-6个月。对于复杂病变（如长段闭塞、多支架植入、药物涂层球囊扩张后或膝下病变），DAPT持续时间可延长至6个月。之后根据出血风险评估（如HAS-BLED评分）降级为单药治疗。随访要点：监测患者有无皮下瘀斑、黑便、血尿等出血倾向。对于服用氯吡格雷者，有条件时可考虑行血小板功能检测（如血栓弹力图）或CYP2C19基因多态性检测，以识别氯吡格雷抵抗患者，必要时替换为替格瑞洛。5.2血脂与血压、血糖管理降脂治疗：所有外周动脉疾病患者均属于极高危人群，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，均应启动高强度他汀类药物治疗。随访目标为LDL-C<1.4mmol/L(55mg/dL)，且较基线降低幅度≥50%。若单药未达标，建议联合依折麦布或PCSK9抑制剂。随访时需定期复查肝酶及肌酸激酶（CK），警惕他汀类药物相关肌病及肝损伤。降压治疗：目标血压应控制在130/80mmHg以下。随访中关注降压药是否影响下肢血流（如慎用非选择性β受体阻滞剂，因其可能加重外周血管收缩）。首选ACEI或ARB类药物，其除降压外还具有改善血管内皮功能、减少内膜增生的潜在益处。降糖治疗：合并糖尿病患者需严格控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）目标值一般控制在7.0%以下，高龄或低血糖风险高者可适当放宽至7.5%-8.0%。推荐优先使用具有心血管获益证据的降糖药物，如SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，此类药物不仅能控制血糖，还能降低MACE事件及心血管死亡风险。六、生活方式与康复干预随访腔内手术恢复了下肢血流，但若不配合系统的康复与生活方式干预，远期通畅率仍将大打折扣。随访门诊应作为健康宣教的阵地。1.彻底戒烟：吸烟是外周动脉疾病进展和支架内再狭窄的最强可逆危险因素。随访时需反复询问吸烟状态，对未戒烟者提供尼古丁替代疗法或处方伐尼克兰，并进行心理行为干预。二手烟暴露同样需要避免。2.伴随监督的运动疗法（SET）：SET是改善跛行患者步行距离的一线非药物治疗方案。建议术后1个月切口愈合后开始，在心电监护下进行跑步机步行训练至接近最大疼痛阈值，每次30-45分钟，每周3次，持续至少12周。随访中需记录患者的依从性及运动耐量提升情况。3.足部护理与创面管理：对于糖尿病及CLI患者，随访需重点检查足部皮肤完整性。指导患者每日温水洗足（水温<37℃，需用手腕试温）、保持足部干燥、修剪趾甲避免损伤、穿着宽松透气鞋袜。已存在溃疡的患者，需在血管外科及创面修复科共同随访下进行规范化换药、清创及感染控制。七、特殊腔内技术与靶病变随访要点不同腔内技术对血管壁产生的生物力学效应及愈合机制存在差异，随访时应针对性关注特定技术的并发症。1.药物涂层球囊（DCB）术后随访：DCB通过向血管壁释放紫杉醇等抗增殖药物以抑制内膜增生。随访中，除了常规监测通畅率外，需警惕“限制性血流紊乱（LFV）”现象。DCB术后早期（1-3个月）可能由于药物引起的血管壁急性炎症反应导致局部管腔不规则或轻度狭窄，易被误判为早期再狭窄。建议结合患者症状改善情况，避免过早进行不必要的干预，多数LFV在术后3-6个月可自行缓解。同时需关注远端栓塞风险，常规听诊或触诊远端动脉。2.支架植入术后随访：重点监测支架内再狭窄（ISR）与支架断裂。膝上动脉多采用镍钛合金自膨支架，其ISR主要机制为内膜增生。需应用超声仔细测量支架内流速。对于跨关节（如腘动脉P1-P3段）植入支架者，由于关节极端屈曲带来的机械应力，易发生支架断裂。随访时应通过X线平片（多角度投照）或CTA重建评估支架连续性及形态。一旦发生严重支架断裂并伴发血栓或严重再狭窄，应考虑采用覆膜支架进行腔内隔断或转为外科旁路移植术。八、常见远期并发症及复发处理策略随访的根本目的在于发现并发症并及时处理。术后远期并发症主要表现为靶病变再狭窄或闭塞。1.支架内再狭窄（ISR）：根据血管造影形态分为四型。I型（局灶性，长度<10mm）、II型（弥漫性，长度>10mm且在支架内）、III型（增生性，长度>10mm且超出支架两端）、IV型（闭塞）。随访发现ISR伴症状复发时，需评估血流量。干预策略包括再次球囊扩张（普通球囊或高压球囊）、切割球囊成形术、再次DCB扩张、斑块切除或激光血管成形术。对于反复复发的顽固性ISR，推荐改用覆膜支架以隔绝内膜增生组织。2.支架内血栓形成：多发生在术后1个月内（急性/亚急性）或因晚期内皮化不全及停用抗血小板药物引起（晚期）。表现为突发的下肢缺血加重甚至急性肢体缺血（ALI）。随访中一旦确诊，需立即启动急诊血管外科干预。首选导管接触性溶栓（CDT）或经皮机械吸栓（PMT）恢复血流，随后处理潜在的血管壁病变（如支架未完全贴壁或残余狭窄）。3.流出道病变进展：对于股腘动脉病变合并膝下动脉病变者，尽管近端通畅良好，但远端流出道血管的动脉粥样硬化进展同样会导致保肢失败。随访时DUS需常规覆盖胫前、胫后及腓动脉。若远端流出道出现严重狭窄或闭塞，即使近端靶血管通畅，仍需考虑再次腔内开通膝下动脉以重建足部血供。九、随访数据库建立与全程化管理模式高质量的随访依赖于完善的数据记录与管理体系。建议各级医疗中心建立结构化的外周动脉疾病随访电子数据库。随访数据应包括：患者基线特征（年龄、性别、合并症、吸烟史）、病变解剖特征、手术细节（入路、器械、预扩张/后扩张情况、腔内影像学数据）、术后