短暂性脑缺血发作诊疗指南（2026版）

短暂性脑缺血发作诊疗指南（2026版）1.概述与核心定义短暂性脑缺血发作（TIA）并非“轻微中风”，而是脑血管系统发出的最高级别红色警报，其干预窗口期的把握直接决定了后续永久性残疾或死亡的发生率。临床实践中必须摒弃“症状缓解即危险解除”的陈旧观念。1.1组织学定义与时间窗本指南摒弃传统的“24小时时间窗”定义，全面采用基于组织学的定义：TIA是指脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。只要影像学（首选DWI序列）证实存在脑梗死灶，无论临床症状持续时间长短，均应诊断为缺血性卒中，而非TIA。典型持续时间：通常症状持续<60影像学判据：DWI序列未见高信号梗死灶（但需注意，约30%-50%的临床诊断TIA患者在DWI上可见到微小梗死灶，此类患者应按轻型缺血性卒中处理，预示更高的早期复发风险）。1.2危险分层判定（ABCD2评分）急诊接诊疑似TIA患者，必须在首诊10分钟内完成ABCD2评分，以评估2天内卒中复发风险。评估项目判定标准分值年龄(Age)≥601分血压(BP)首测收缩压≥140mmHg或舒张压≥1分临床特征(Clinical)单侧无力（2分）；不伴无力的言语障碍（1分）0-2分症状持续时间≥600-2分糖尿病有1分低危：0-3分（2天内卒中风险约1.0%）中危：4-5分（2天内卒中风险约4.1%）高危：6-7分（2天内卒中风险约8.1%）中高危患者必须收住院或留观室进行密集监测与紧急干预。2.早期识别与院前急救从首发症状出现到进入具备溶栓能力医院的大门时间，直接决定了再灌注治疗的可及性与预后。院前急救环节的核心是“快速识别、避免加重、安全转运”。2.1快速识别工具（BE-FAST）急救人员或家属应当首选BE-FAST量表进行初步筛查，任何一项阳性即提示可能为急性脑血管事件。B(Balance)：突发行走不稳、头晕或协调障碍。E(Eyes)：突发单眼或双眼视物模糊、黑蒙或复视。F(Face)：面部不对称，口角歪斜。A(Arm)：单侧上肢平举时下落或无力。S(Speech)：言语含糊、不能理解或表达困难。T(Time)：记录最后正常时间，立即拨打急救电话。2.2院前急救操作规程与禁忌院前环境复杂，急救人员必须执行标准化操作，严禁凭经验处理。气道与生命体征管理：必须测定指尖血糖。若血糖<3.3mmol/L，应当立即静脉推注50%葡萄糖注射液40ml。严禁体位管理：若患者意识清楚且无禁忌，优先采取平卧位，头部抬高0∘至15∘；若存在呕吐或意识水平下降，静脉通道建立：必须在转运途中建立至少一条通畅的上肢粗大静脉通道（首选肘正中静脉，使用18G留置针），输入0.9%氯化钠注射液，滴速控制在75∼100ml/h。严禁3.急诊评估与诊断路径急诊评估是与时间赛跑的过程，核心目标是在到院后30分钟内完成神经功能缺损评估，并在45分钟内完成头颅影像学检查，以快速排除脑出血及非血管性疾病。3.1临床神经功能评估接诊医师必须在患者到院后10分钟内完成NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分。为什么做：NIHSS量化了神经功能缺损程度，是决定后续是否启动溶栓评估、预测血管闭塞位置（如LVO，大血管闭塞）的核心依据。怎么做：由经过培训的医师或护士按量表逐项检查，评分≥1异常处置：若NIHSS评分≥6分，应当高度怀疑大血管闭塞，必须3.2影像学检查方案（"CTfirst,MRconfirm"）急诊影像学评估的“金标准”是多模态MRI，但在时间紧迫或患者无法配合时，CT平扫为首选。头颅CT平扫：必须作为首要检查，目的在于排除脑出血。CT呈现为阴性（无高密度出血灶）是后续启动抗栓或溶栓治疗的绝对前提。头颅MRI（DWI+FLAIR）：优先对发病>4.5脑血管成像（CTA或MRA）：应当在急诊期同步完成颈部及颅内血管评估。目的在于识别导致TIA的责任血管狭窄（特别是症状侧颈内动脉颅外段重度狭窄≥70%），此类患者即使症状缓解，48小时内卒中复发风险极高，禁忌与风险阻断：严禁对未控制血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）的患者直接推注造影剂行CTA检查（可能诱发再灌注出血或加重靶器官损害）→替代方案：静脉泵入乌拉地尔（250mg溶于50ml生理盐水，以2ml/h起泵，每5分钟监测血压），将血压平稳降至4.急性期治疗与干预急性期治疗的核心是挽救处于缺血边缘的脑组织（缺血半暗带），任何延迟或用药不当均可导致不可逆的神经元坏死及严重的继发性出血。4.1静脉溶栓治疗对于症状持续不缓解、且发病在4.5小时内的疑似TIA或轻型缺血性卒中患者，应当评估静脉溶栓指征。为什么做：TIA症状可能为进展性卒中的前兆，rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）能激活纤溶酶原转化为纤溶酶，特异性溶解血栓中的纤维蛋白网，实现血管再通。怎么做：签署溶栓知情同意书（必须告知症状性颅内出血风险约为6%）。给予阿替普酶，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中总剂量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内微量泵静脉泵入。溶栓期间每15分钟监测一次神经功能和血压，溶栓后2小时内每15分钟测一次血压，随后6小时每30分钟测一次。出问题怎么办：若溶栓过程中患者出现剧烈头痛、恶心呕吐或NIHSS评分增加≥4分，必须立即停止溶栓药物泵入，急查头颅CT。若证实为症状性颅内出血，应当禁忌三件套：严禁对发病时间>4.5小时且缺乏多模态影像学错配证据的患者盲目进行静脉溶栓（血管已无法再通，出血风险成倍增加）→替代方案严禁在静脉溶栓后24小时内使用任何抗血小板药或抗凝药（极化状态下的血小板激活被抑制后突然恢复，极易诱发再灌注出血）→替代方案：24小时后复查头颅CT无出血，方可启动抗血小板治疗。严禁在溶栓期间为了降压而舌下含服硝苯地平（导致血压骤降，加重脑缺血）→替代方案：使用静脉泵入降压药控制血压。4.2非心源性TIA的紧急抗栓治疗对于不符合溶栓指征或溶栓后24小时未发生出血的TIA患者，必须立即启动双联抗血小板治疗（DAPT）。风险演化路径为：斑块破裂/内皮受损→胶原暴露→血小板黏附聚集→血栓形成→动脉闭塞。DAPT通过分别阻断TXA2途径（阿司匹林）和ADP受体P2Y12途径（氯吡格雷/替格瑞洛）实现双重阻断。高危TIA（ABCD2≥4分）或轻型卒中（NIHSS≤3方案A：阿司匹林（负荷量300mg嚼服，后100mg/日）+氯吡格雷（负荷量300mg口服，后75mg/日），持续21天，后转为单抗长期维持。方案B（优先用于亚洲人群或CYP2C19基因功能缺失型携带者）：阿司匹林（同上）+替格瑞洛（负荷量180mg，后90mg每日两次），持续30天，后转单抗。低危TIA（ABCD2<4分）异常处置与监测：DAPT期间必须每3天监测一次便潜血及血常规，若患者出现新发皮肤瘀斑、黑便或血红蛋白下降>20g/L，应当5.病因学评估与二级预防TIA的复发风险在首周内高达10%，病因学评估的精准度决定了二级预防方案的长期有效性，不可千篇一律地使用抗血小板药物。5.1TOAST病因分型评估必须在患者住院期间完成全面检查以明确TOAST分型。TOAST分型核心检查手段预期发现大动脉粥样硬化型(LAA)颈动脉超声、CTA/MRA、DSA责任血管狭窄≥50心源性栓塞型(CE)心电图、长程动态心电图(Holter)、经胸/食管超声心动图(TTE/TEE)房颤、严重瓣膜病、左心房/室附壁血栓小血管闭塞型(SAO)头颅MRI(深部白质高信号)脑小血管病影像学特征其他明确病因(SOE)免疫全套、风湿因子、同型半胱氨酸、毒物筛查血管炎、高凝状态、烟雾病等不明原因型(SUE)完成上述所有检查无明确病因发现5.2心源性TIA的抗凝管理（房颤相关）对于确诊心源性TIA（如非瓣膜性房颤引发）的患者，严禁单用抗血小板药物预防卒中（单抗对房颤栓子无效，且联合用药出血风险极高）。为什么做：房颤时心房丧失有效收缩，血液淤滞在左心耳形成血栓，脱落后顺血流堵塞脑动脉。必须使用抗凝药抑制凝血因子活性，阻止血栓延展。怎么做：启动时机：TIA发病后1天即可启动口服抗凝药（DOACs，如达比加群150mg每日两次，或利伐沙班20mg每日一次），无需等待数天。若影像学提示梗死灶较大或NIHSS较高，需适当延迟（1-3天至6天）启动，以降低出血转化风险。药物选择：优先使用直接口服抗凝药，因其颅内出血风险显著低于华法林；若患者合并重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后，必须使用华法林，目标INR控制在2.0∼出问题怎么办：使用华法林期间若INR>4.5但无出血，应当停用华法林，口服维生素K1-2.5mg；若发生严重出血，必须5.3大动脉粥样硬化型TIA的干预对于症状性颈动脉重度狭窄（狭窄率70%-99%）的患者，单纯药物治疗的2年内同侧卒中复发率高达26%。方案分层表达：优先：在发病后14天内（最佳为48小时内）实施颈动脉内膜剥脱术（CEA），切除斑块及血栓，恢复管腔通畅。次选：若患者高龄、心肺功能不全无法耐受全麻手术，或解剖位置过高，选择颈动脉支架置入术（CAS），术中使用远端保护伞捕获脱落斑块。禁选：严禁对不稳定斑块（如脂质核心大、表面溃疡形成）行单纯的球囊扩张成形术，极易导致斑块挤碎、微栓子雨般脱落，引发大面积脑梗死。5.4降脂稳斑治疗他汀类药物不仅是降脂药，更是血管内皮稳定剂。达标值：对于动脉粥样硬化性TIA患者，必须将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较基线降低≥50%，且绝对值<1.8用药路径：优先起始高强度阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20mg/日。风险阻断：若患者用药后出现肌肉酸痛伴肌酸激酶（CK）升高超过正常上限4倍，必须立即停药。严禁盲目加量或联合贝特类药物（显著增加横纹肌溶解及急性肾小管坏死风险）→替代方案：停药观察2周，待CK恢复正常后，换用依折麦布10mg/日（胆固醇吸收抑制剂）联合低强度他汀治疗，或单用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗140mg皮下注射，每两周一次）。6.特殊人群与场景管理老年衰弱患者与围手术期TIA患者的病理生理特点迥异，切忌套用标准化方案，必须进行个体化权衡。6.1高龄（≥80溶栓决策：并非绝对禁忌。若符合4.5小时时间窗且无明显出血倾向，应当权衡获益与风险。优先选择标准剂量阿替普酶，严密监测出血指标。抗血小板策略：避免高强度双抗超过14天。长期单药维持时，优选氯吡格雷75mg/日（阿司匹林在老年人群中消化道出血风险高）。必须在处方时同步联用质子泵抑制剂（PPI，如泮托拉唑40mg/日）至少3个月。血压目标：不宜降得过低。降压目标可放宽至收缩压<1506.2围手术期TIA术后突发TIA往往与凝血功能异常或围手术期血流动力学波动相关。外科大手术后早期TIA：严禁在术后14天内盲目前述标准剂量静脉溶栓（可能导致手术创面大出血，致死率极高）。若患者术后72小时内出现神经缺损，必须立即行头颅CT排除出血，并请外科与神内科联合评估。替代方案：若术后证实为脑梗死非出血，可谨慎使用半量阿替普酶（0.6mg/kg），或单纯给予强化抗血小板及扩容治疗。冠脉PCI术后TIA：患者已处于双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）状态。若仍发生TIA，必须评估是否存在抗血小板药物抵抗（推荐行血栓弹力图TEG或基因检测），不可盲目叠加第三种抗血小板药物（致出血风险急剧上升）。若造影证实PCI支架内血栓形成，应优先处理心血管原发病变。7.随访管理与质量控制TIA的管理不是急诊出院即结束，而是需要终身干预的慢病管理过程，基于PDCA循环的闭环质控是降低1年内复发率的核心手段。7.1门诊随访标准随访频次：出院后1个月、3个月、6个月、12个月必须至神经内科专病门诊复诊，此后每半年复诊一次。随访核心指标：监测血压：目标<130监测血脂：LDL-C达标率（<1.8监测血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0用药依从性评估：核查药盒，确保按时规律服药，切忌自行停用抗血小板药或他汀类药物。生活方式干预：强制戒烟（杜绝二手烟），限酒（或戒酒），每周中等强度有氧运动≥1507.2分级响应与预警机制针对患者居家期间出现的神经症状波动，建立基于BE-FAST的三级预警响应机制。预警级别判定标准启动权限与处置原则Ⅰ级（红）任意BE-FAST症状持续>10患者或家属立即拨打120，严禁自行驾车就医；急救人员按急性卒中绿色通道处理Ⅱ级（黄）症状反复发作且每次持续<10患者须在2小时内到达急诊科，进行影像学复查及脑血管评估Ⅲ级（蓝）服药期间出现轻微头晕、轻度肢体麻木，无明确局灶性体征患者在24小时内预约门诊调整方案，严禁自行加服阿司匹林或中药活血制剂7.3质控指标考核（PDCA闭环）医院卒中中心必须建立TIA质控台账，按月进行数据复盘。计划：设定目标，如TIA患者48小时内完善多模态MRI率≥90执行：质控护士每