过敏性鼻炎管理专家共识（2025版）

过敏性鼻炎管理专家共识（2025版）随着环境变化与生活方式的转变，过敏性鼻炎已成为全球范围内亟待解决的公共卫生问题。为进一步规范临床诊疗行为，提升患者生活质量，基于最新的循证医学证据与临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在涵盖从发病机制、诊断策略到治疗方案及长期管理的全方位内容，强调“防治结合，四位一体”的理念，为临床医师提供科学、规范、可操作的指导建议。1.疾病概述与流行病学现状过敏性鼻炎，又称变应性鼻炎，是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。随着全球工业化进程加速，其患病率呈显著上升趋势。流行病学数据显示，全球AR患病率约为10%至30%，且不同地区差异较大。在中国，自报患病率已高达17.6%，且呈现城市高于农村、沿海高于内陆的趋势。该病不仅影响患者的日常生活、睡眠质量及工作效率，还与哮喘、鼻窦炎、结膜炎等多种呼吸道疾病密切相关，造成了巨大的社会经济负担。AR的分类主要依据症状持续时间及严重程度。按持续时间分为间歇性AR和持续性AR；按严重程度分为轻度AR和中-重度AR。这种分类对于指导临床治疗方案的制定具有重要意义。近年来，随着对疾病认知的深入，单纯的传统分类已难以满足精准医疗的需求，引入表型与内型分型的概念逐渐成为共识，这有助于识别高风险人群并实施个体化干预。2.发病机制的新认知传统观念认为，AR的发生主要遵循Th2细胞介导的免疫反应通路。变应原进入机体后，被抗原提呈细胞捕获并处理，激活Th2细胞分化，产生IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子，进而促进B细胞产生特异性IgE。IgE通过与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体结合，使机体处于致敏状态。当再次接触相同变应原时，交联的IgE引发细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎性介质，导致鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞等症状。然而，最新的研究揭示了更为复杂的免疫调节网络。除了经典的Th2通路外，固有淋巴细胞在AR发病中的作用日益受到重视。ILCs无需抗原致敏即可迅速响应上皮细胞报警素（如IL-25、IL-33、TSLP）的刺激，产生大量Th2型细胞因子，成为过敏性炎症反应的启动者和放大器。此外，上皮屏障功能障碍被认为是AR发生的始动因素之一。由于环境污染、遗传因素或微生物感染导致上皮屏障受损，变应原更易穿透黏膜，激活免疫反应，形成“上皮屏障-免疫轴”的恶性循环。神经免疫调节机制的失衡也是AR研究的热点。鼻黏膜中分布着丰富的感觉神经末梢，在炎症介质刺激下，不仅产生喷嚏、鼻痒等感觉症状，还可通过释放神经肽（如P物质、CGRP）反向调节免疫细胞功能，加重炎症反应。这一机制为针对神经源性炎症的治疗提供了新的理论依据。3.临床诊断策略AR的诊断应结合病史、临床表现及客观检查结果进行综合判断。全面细致的病史采集是诊断的基础，需详细询问症状发作的时间、频率、持续时间及诱发因素，以及个人和家族过敏史、既往治疗史等。典型的临床症状包括阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，至少两项症状每天持续或累计在1小时以上。体格检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物，下鼻甲肿大，严重者可见息肉样变。然而，体征与症状严重程度并非完全平行。变应原检测是确诊AR的关键，主要包括体内检测和体外检测。皮肤点刺试验是目前首选的体内检测方法，具有灵敏度高、操作简便、出结果快等优点。进行SPT时应考虑到抗组胺药等药物对结果的干扰，建议停药3-7天后进行。血清特异性IgE检测适用于无法停用抗组胺药、皮肤条件差或有严重过敏反应风险的患者。体外检测安全性高，可定量分析，但成本相对较高。值得注意的是，诊断过程中需排除可能引起类似症状的其他疾病，如血管运动性鼻炎、非过敏性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（NARES）、激素性鼻炎、药物性鼻炎以及结构性鼻炎（如鼻中隔偏曲）。对于临床症状不典型或常规治疗效果不佳的患者，建议进行鼻窦CT扫描或鼻内镜检查，以排除鼻窦炎、鼻息肉或鼻腔肿瘤等病变。以下是过敏性鼻炎诊断标准与评估建议的汇总：诊断维度核心内容/检查方法临床意义/注意事项病史采集症状发作特点（时间、频率）、诱发因素、既往史、家族史、用药史初步判断病情严重程度及可能的变应原类型鼻镜检查前鼻镜检查、鼻内镜检查评估鼻黏膜状态、下鼻甲大小、排除结构异常及新生物皮肤点刺试验常见吸入性变应原（尘螨、花粉、宠物皮屑等）快速筛查，阳性结果需结合临床表现；需设阴性及阳性对照血清特异性IgE检测血清中针对特定变应原的IgE抗体水平适用于皮肤试验禁忌者或无法停药者；量化分级有助于评估敏感性鼻激发试验将变应原直接作用于鼻黏膜，观察症状反应主要用于科研或诊断困难的病例；需在有抢救条件的医疗机构进行其他辅助检查鼻分泌物涂片（嗜酸性粒细胞计数）、鼻窦CT、嗅觉测试鉴别诊断，评估并发症及伴随的功能障碍4.药物治疗进展药物治疗是AR管理的基石，旨在控制症状、改善生活质量。新版共识强调了阶梯治疗和个体化用药原则，根据患者病情的严重程度和持续时间调整药物剂量和种类。鼻用糖皮质激素是目前治疗AR最有效的抗炎药物，其疗效显著优于口服抗组胺药，特别是对于鼻塞症状的缓解。INCS具有良好的局部抗炎活性，全身生物利用度低，安全性高。常用的药物包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。临床应用时应掌握正确的喷鼻方法，以减少鼻腔出血等局部不良反应。对于中-重度持续性AR患者，INCS推荐为一线首选治疗，疗程通常不少于4周。第二代口服抗组胺药（H1受体拮抗剂）是治疗轻度AR的一线药物，也是中重度AR的联合用药。相比第一代药物，第二代药物具有起效快、中枢抑制作用小、作用时间长的特点，如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪等。近年来，新型抗组胺药如比拉斯汀等在临床应用中也表现出良好的疗效和安全性。鼻用抗组胺药起效速度极快（通常15-30分钟），适用于鼻塞不明显但喷嚏、流涕症状突出的患者。白三烯受体拮抗剂通过阻断半胱氨酰白三烯受体，发挥抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。该药对鼻塞症状的改善效果优于口服抗组胺药，且能有效缓解下呼吸道症状，特别适用于伴有哮喘的AR患者。孟鲁司特钠是临床常用的LTRA，常与INCS或抗组胺药联合使用。对于症状严重、单药控制不佳的患者，联合治疗方案能带来更好的临床获益。常见的联合方案包括INCS加口服抗组胺药、INCS加LTRA，以及鼻用抗组胺药加INCS。部分复方制剂（如丙酸氟替卡松/氮卓斯汀）将两种机制药物合二为一，提高了用药依从性，其疗效优于单一药物治疗。此外，减充血剂可快速缓解鼻塞，但长期使用可能导致药物性鼻炎，因此严格控制使用周期（连续使用不超过7天）。肥大细胞膜稳定剂如色甘酸钠，主要用于预防用药，起效较慢，现已不作为一线治疗药物。抗胆碱能药物如异丙托溴铵，主要用于以流涕为主要症状的患者。5.变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗是目前唯一可能改变AR疾病自然进程的对因治疗方法。其机制是通过逐渐增加变应原提取物的剂量，诱导机体产生免疫耐受，从而减轻或消除症状。AIT不仅能改善鼻部症状，减少药物使用，还能降低新发致敏的风险，预防AR发展为哮喘。AIT分为皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）。SCIT临床应用历史较长，疗效确切，适用于多种变应原致敏的患者，但需在医院进行注射，有发生全身过敏反应的风险。SLIT安全性较高，患者可在家自行给药，依从性较好，尤其适合儿童患者。常用的变应原疫苗主要包括尘螨、花粉、宠物皮屑等。AIT的适应证包括：常规药物治疗无效的中-重度持续性AR患者；对药物产生不良反应的患者；不愿意长期接受药物治疗的患者。禁忌证包括：严重未控制的哮喘、严重心血管疾病、免疫缺陷病、恶性肿瘤患者以及妊娠期妇女（若治疗期间怀孕需谨慎评估后决定是否继续）。AIT疗程通常为3-5年。在治疗过程中，应定期评估疗效和安全性。起效时间因人而异，一般在治疗数月后逐渐显现。为了提高疗效，建议在AIT治疗早期联合使用抗炎药物（如INCS）以控制症状。此外，新兴的免疫治疗途径，如淋巴结内免疫治疗（ILIT）和经皮免疫治疗（EPIT），正在临床试验阶段，显示出缩短疗程、提高安全性的潜力，但尚未在临床广泛推广。6.手术治疗与介入干预药物治疗和AIT无效，或伴有明显的鼻解剖结构异常（如严重的鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大）时，应考虑手术治疗。手术的主要目的是改善鼻腔通气、纠正解剖异常，为药物和局部治疗创造条件，而非直接治愈过敏。下鼻甲手术包括下鼻甲射频消融术、下鼻甲骨切除术、下鼻甲部分切除术等。对于下鼻甲肥大导致的持续性鼻塞，低温等离子射频消融术因其创伤小、恢复快、出血少而被广泛应用。手术应遵循“保留功能、适度去除”的原则，避免过度切除导致空鼻症。鼻中隔偏曲矫正术主要用于矫正鼻中隔嵴突或矩状突，解除鼻腔机械性阻塞。术后患者鼻塞症状通常得到显著改善，且有助于鼻用喷剂的均匀分布。高选择性翼管神经切断术是近年来治疗难治性AR的热点之一。通过切断翼管神经，阻断副交感神经对鼻腔的支配，减少血管扩张和腺体分泌，从而显著缓解鼻塞和流涕症状。内镜下技术的进步使得该手术更加精准，并发症发生率显著降低。该术式主要适用于经过严格规范的药物和免疫治疗无效，且以流涕、鼻塞为主要症状的中-重度患者。7.难治性过敏性鼻炎与生物制剂尽管现有治疗手段丰富，但仍有部分患者对常规治疗反应不佳，被称为难治性AR。这部分患者往往症状严重，病程长，且常伴有鼻息肉或哮喘。随着对AR炎症机制的深入解析，针对关键炎症细胞因子的生物制剂为难治性AR治疗带来了新的希望。抗IgE单克隆抗体（如奥马珠单抗）通过与循环中的IgE结合，阻断其与效应细胞表面的受体结合，从而抑制炎症级联反应。临床研究显示，奥马珠单抗能显著改善重度季节性AR和常年性AR患者的症状，减少哮喘急性发作，提高生活质量。对于合并哮喘的重度AR患者，推荐作为附加治疗。抗细胞因子抗体，如抗IL-5、抗IL-4Rα（如度普利尤单抗）、抗IL-33等，正在开展相关临床研究。度普利尤单抗在治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉中表现出卓越疗效，对于合并该病变的AR患者，能显著缩小息肉体积，改善鼻塞和嗅觉。虽然目前生物制剂在AR中的应用尚未普及于一线治疗，但在精准医疗时代，针对特定内型患者的生物靶向治疗将成为重要的发展方向。8.共病管理与综合干预AR常与多种呼吸道疾病共存，即“同一气道，同一疾病”。哮喘是最常见的共病，约20%-40%的AR患者合并哮喘，而大部分哮喘患者伴有AR。因此，对于AR患者，应常规筛查哮喘症状，反之亦然。在治疗上，应兼顾上下气道，INCS和LTRA对上下气道炎症均有治疗效果，治疗AR有助于改善哮喘控制水平。过敏性结膜炎也是常见的共病，表现为眼痒、流泪、结膜充血。治疗上可局部使用抗组胺滴眼液或双效作用药物（抗组胺+肥大细胞稳定）。如伴有中耳炎、睡眠呼吸暂停综合征等，需多学科协作诊疗。除了医疗手段，环境控制和健康教育也是AR管理不可或缺的一环。对于已明确的变应原，应尽量避免接触。如尘螨过敏者，应保持室内通风干燥，定期清洗空调滤网，使用防螨床品；花粉过敏者，在花粉季节应减少户外活动，外出佩戴口罩和护目镜，回家后及时清洗面部和鼻腔。鼻腔盐水冲洗作为一种安全、有效的辅助治疗，能清除鼻腔内的变应原和炎性分泌物，改善黏膜纤毛清除功能，建议作为基础治疗在所有患者中推广。9.特殊人群的管理策略儿童AR的防治对预防成年期呼吸道疾病至关重要。诊断时需注意与腺样体肥大、先天性呼吸道解剖异常相鉴别。治疗首选第二代口服抗组胺药和鼻用糖皮质激素，药物选择应充分考虑年龄限制和安全性。SLIT在儿童中应用广泛，疗效确切，且有可能阻止新的致敏发生。孕妇AR的处理较为棘手，原则上是尽量避免使用药物，尤其是妊娠前三个月。对于症状轻微者，加强环境防护和生理盐水冲洗即可；症状严重影响生活时，可选用B类药物，如大部分第二代口服抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）和布地奈德鼻喷剂，尽量避免使用减充血剂。老年AR患者常伴有心脑血管疾病、青光眼、前列腺增生等基础疾病，用药需格外谨慎。应避免使用第一代抗组胺药，以免引起嗜睡、尿潴留或加重青光眼；减充血剂可能引起血压升高，应禁用或慎用。建议在控制基础疾病的前提下，选择INCS或生理盐水冲洗。10.随访与健康管理AR是一种慢性疾病，需要长期规范管理。建立良好的医患沟通机制，制定个性化的随访计划至关重要。在治疗初期，建议每2-4周复诊一次，评估治疗反应和药物不良反应，据此调整治疗方案。症状控制稳定后，可延长随访间隔至每3-6个月一次。患者健康教育的内容应包括疾病知识宣教、正确用药指导（特别是鼻喷剂的使用方法）、环境控制措施以及急性发作的自我管理。推荐使用视觉模拟量表（VAS）、鼻炎控制测试（R