2026年质控科病案质控评审知识考核试题及答案解析

2026年质控科病案质控评审知识考核试题及答案解析一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.病历书写应当使用（）书写。A.蓝黑墨水、碳素墨水B.铅笔C.红色墨水D.圆珠笔答案A解析《病历书写基本规范》规定，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用圆珠笔。2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.8C.4D.24答案B3.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.6B.4C.2D.12答案A解析因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.入院记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.12B.8C.48D.24答案D5.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.48B.72C.24D.12答案C6.对病危患者，应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案A7.对病情稳定的患者，至少每（）天记录一次日常病程记录。A.1B.2C.3D.7答案C8.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案D解析《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。9.按病历质量评分标准，甲级病历的总分应达到（）分及以上。A.85B.90C.95D.98答案B10.病案首页中主要诊断的选择，应遵循的原则是（）。A.选择患者入院时最先提出的疾病B.选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.选择医疗费用最高的疾病D.选择医师最熟悉的疾病答案B解析主要诊断一般是指患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。11.死亡病例讨论应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4答案A12.病案首页的填写责任主体是（）。A.责任护士B.病案室编码员C.经治医师D.质控科质控员答案C解析病案首页由经治医师负责填写，病案室和质控部门负责审核、编码与质量控制。13.医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当保留（）。A.修改前内容B.修改人姓名C.修改时间D.以上全部答案D解析《电子病历应用管理规范（试行）》要求，电子病历修改应当保留修改痕迹，记录操作人员、操作时间和操作内容。14.下列不属于病案管理部门职责的是（）。A.病案的收集、整理与归档B.病案的保管与借阅C.病案的疾病分类与编码D.病历的书写与修改答案D解析病历的书写与修改是临床医师的职责，不属于病案管理部门的职责范围。15.发生医疗纠纷时，对病历的处理措施正确的是（）。A.立即销毁相关病历B.医患双方共同封存病历C.由患者自行保管病历D.由公安机关封存病历答案B16.下列不属于门（急）诊病历内容的是（）。A.主诉B.现病史C.既往史D.三级医师查房记录答案D解析三级医师查房记录属于住院病历内容。17.下列情形中，可直接判定为丙级病历的是（）。A.病程记录书写不及时B.病历中个别字迹潦草C.缺入院记录D.检验报告单粘贴不规范答案C解析缺入院记录、缺抢救记录、病案首页空白、伪造病历等属单项否决项，可直接判定为丙级病历。18.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，下列病历资料中不可复制的是（）。A.入院记录B.病程记录C.死亡病例讨论记录D.医学影像检查资料答案C解析死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等主观病历资料不在可复制范围内。19.DRG分组的主要数据来源是（）。A.护理记录B.病案首页C.长期医嘱单D.体温单答案B解析DRG分组以病案首页中的主要诊断、主要手术操作、年龄、合并症与并发症等信息为主要数据来源。20.病案首页中"入院病情"填写代码"4"表示（）。A.有，入院时已明确诊断B.临床未确定，入院时诊断依据不明确C.无，入院时无相关临床表现D.情况不明，入院时无相关检查答案C二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案ABCDE解析《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病案首页包含的信息类别有（）。A.患者基本信息B.诊断信息C.手术操作信息D.费用信息E.护理级别信息答案ABCD解析住院病案首页主要包括患者基本信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息四大类，护理级别信息不属于首页填写内容。3.病案三级质控体系中的"三级质控"包括（）。A.经治医师自我质控B.科室质控小组质控C.院级病案质控部门终末质控D.省级病案质控中心抽查E.国家级病案质控检查答案ABC解析病案三级质控指科室自我质控（一级）、科室质控小组质控（二级）、院级终末质控（三级）。4.根据《医疗质量安全核心制度要点》，下列属于十八项医疗质量安全核心制度的有（）。A.首诊负责制度B.三级查房制度C.会诊制度D.术前讨论制度E.危急值报告制度答案ABCDE解析十八项核心制度还包括值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度等。5.下列情形中，可直接判定为丙级病历的有（）。A.病案首页空白B.缺入院记录C.缺抢救记录D.病历中伪造记录E.个别病程记录未按时书写答案ABCD解析E属于一般性书写缺陷，按评分标准扣分，不直接判定为丙级病历。6.关于病案首页"离院方式"的填写，下列说法正确的有（）。A.医嘱离院是指患者遵医嘱出院B.医嘱转院是指根据诊疗需要转往其他医疗机构C.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院是离院方式之一D.非医嘱离院是指患者未遵医嘱自行离院E.离院方式不包括死亡答案ABCD解析E错误。离院方式代码为：1-医嘱离院，2-医嘱转院，3-医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，4-非医嘱离院，5-死亡，9-其他。7.下列关于电子病历的说法，正确的有（）。A.电子病历应当符合国家统一的数据标准和技术规范B.电子病历系统应当为操作人员设置相应的操作权限C.电子病历可以随时删除或覆盖D.电子病历修改应当保留修改痕迹、修改人及修改时间E.电子病历与纸质病历具有同等法律效力答案ABDE解析C错误。电子病历不得随意删除或覆盖，系统应当保留操作痕迹和操作日志。8.关于病案借阅与复印，下列说法正确的有（）。A.病案原则上不得外借B.涉及医疗纠纷的病案在纠纷未处理完毕前原则上不得借出C.借阅病案应当办理借阅登记手续D.科研教学借阅病案需经病案管理部门批准E.患者家属可持患者身份证直接复印包括死亡病例讨论记录在内的全部病历答案ABCD解析E错误。死亡病例讨论记录等主观病历不在可复印范围内，且复印病历需提供相关身份证明和授权材料。9.病案管理委员会的职责包括（）。A.制定和完善病案管理制度B.监督检查病案书写质量C.组织病案质量检查与评比D.审定病案管理工作计划E.直接承担临床病历书写工作答案ABCD解析E错误。病历书写是临床医师的职责，病案管理委员会负责管理与监督。10.下列属于病案首页专项质控指标的有（）。A.病案首页填写完整率B.主要诊断选择正确率C.主要手术操作编码正确率D.病案归档及时率E.患者满意率答案ABCD解析E错误。患者满意率属于医疗服务满意度指标，不属于病案首页专项质控指标。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。答案正确2.实习医务人员书写的病历，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后即为有效。答案正确3.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。答案错误解析应当在抢救结束后6小时内据实补记。4.对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录1次，记录时间应当具体到分钟。答案正确5.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于15年。答案错误解析住院病历保存时间不少于30年；门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间不少于15年。6.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。答案正确7.病案首页中的主要诊断可以同时填写两个或两个以上的疾病诊断。答案错误解析主要诊断只能填写一个，其他诊断按重要性依次填写。8.病历质量评分中，总分75～89分的病历判定为乙级病历。答案正确9.患者有权复印本人的全部病历资料，包括死亡病例讨论记录。答案错误解析死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等主观病历资料不在可复印范围内。10.医疗机构应当建立病历质量管理制度，将病历质量评价结果纳入医师绩效考核。答案正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答案（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用圆珠笔。（3）应当使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）文字应当工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。2.简述病案三级质控体系的主要内容。答案（1）一级质控（科室自我质控）：经治医师在病历形成过程中随写随查，出院归档前全面自查，科室质控员协助把关。（2）二级质控（科室质控小组）：定期对本科室运行病历和出院病历进行检查，重点检查病历的及时性、完整性和规范性。（3）三级质控（院级终末质控）：质控科组织专（兼）职质控人员对全院归档病历进行终末质量评价，评定甲、乙、丙级，反馈问题并督促整改，评价结果纳入科室和个人绩效考核。3.简述病案首页中主要诊断的选择原则。答案（1）主要诊断一般是指患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断（"三最"原则）。（2）外科疾病患者接受手术治疗时，主要诊断应与手术治疗相关。（3）主要诊断只能填写一个，其他诊断按重要性依次排列。（4）诊断名称应当使用规范名称，并与ICD-10编码相对应。4.简述病历质量分级评定的标准。答案按病历质量评分标准对归档病历进行百分制评分。（1）甲级病历：总分≥90分，且无单项否决项。（2）乙级病历：总分75～89分。（3）丙级病历：总分<75分，或存在单项否决项（如病案首页空白、缺入院记录、缺抢救记录、伪造病历等）。甲级病案率是衡量医疗机构病历质量的核心指标，与科室绩效考核、医院等级评审等挂钩。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者王某，男，58岁。因"急性胸痛3小时"急诊入院，心电图及心肌酶学检查确诊为"急性广泛前壁心肌梗死"，行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支植入药物支架1枚。病案首页摘录如下：主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病其他诊断：急性广泛前壁心肌梗死主要手术操作：冠状动脉造影术入院病情：2（临床未确定）离院方式：医嘱离院请回答：（1）该病案首页主要诊断的选择是否正确？如不正确，请给出正确填写并说明理由。（4分）（2）主要手术操作填写是否准确？应如何填写？（3分）（3）入院病情填写"2"是否恰当？请说明理由。（3分）答案：（1）不正确。主要诊断原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。本例患者因急性心肌梗死入院并接受急诊PCI治疗，"急性广泛前壁心肌梗死"是本次住院治疗的核心疾病，应作为主要诊断；"冠状动脉粥样硬化性心脏病"作为基础病因，应填写在其他诊断中。（2）不准确。主要手术操作应填写本次住院期间实施的最主要的手术或操作。本例应填写"经皮冠状动脉药物支架置入术"，并使用ICD-9-CM-3进行规范编码；"冠状动脉造影术"仅属诊断性操作，不应作为主要手术操作填写。（3）不恰当。入院病情"2"表示"临床未确定"，即入院时诊断依据不明确。本例患者入院时已通过心电图及心肌酶学检查明确诊断为急性心肌梗死，应填写"1（有）"。入院病情各代码含义：1-有（入院时已明确诊断），2-临床未确定（入院时诊断依据不明确），3-情况不明（入院时无相关检查），4-无（入院时无相关临床表现）。2.质控科在终末质控中抽查一份行"腹腔镜胆囊切除术"的病历，发现以下问题：（1）入院记录中现病史书写为："患者2天前无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，伴恶心，无呕吐。未经特殊治疗。为进一步诊治收入院。"未记录疼痛有无放射痛、有无发热及黄疸、既往有无类似发作史。（2）首次病程记录于入院后10小时完成。（3）术前讨论记录中，参加讨论人员未签名。（4）术后第3、4、5天无日常病程记录，术后第6天