《2025中国卒中防治指南》

《2025中国卒中防治指南》一、一级预防一级预防针对未发生卒中的人群，通过控制可干预危险因素、筛查高危人群，降低卒中首次发病风险。基于全球疾病负担（GBD）2023年中国区域数据，我国卒中粗发病率达286.8/10万，患病率1595.7/10万，死亡率113.9/10万，占居民总死亡的22.3%，为第一位死亡原因，且农村地区发病率、死亡率均高于城市，发病年龄呈年轻化趋势。（一）不可干预危险因素不可干预危险因素包括年龄（≥55岁后发病率每10年翻番）、性别（男性发病率高于女性）、种族（亚洲人群卒中风险高于欧美人群）、遗传因素（直系亲属有卒中史者发病风险升高2-3倍）。对于存在遗传家族史的人群，需更早启动危险因素筛查与干预。（二）可干预危险因素及干预推荐1.高血压：高血压是我国卒中发病的首位危险因素，人群归因危险度达34.6%。普通人群血压控制目标为<130/80mmHg；年龄≥80岁者，可先控制在<140/90mmHg，能耐受者进一步降至<130/80mmHg。药物治疗优先选择长效降压药，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂，单药控制不佳者联合用药。对于伴高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）的H型高血压患者，在降压基础上补充叶酸0.8mg/d，可降低卒中风险21%。2.糖尿病：糖尿病患者卒中风险升高2-4倍，人群归因危险度为8.2%。一般患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%；老年、合并严重并发症者可放宽至<8%。高危人群（BMI≥24、有糖尿病家族史、高血压、血脂异常）每年筛查1次空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。3.血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性卒中的核心危险因素。卒中极高危人群（合并高血压、糖尿病、吸烟、冠心病中的2项及以上）LDL-C目标为<1.4mmol/L，且较基线下降≥50%；高危人群LDL-C目标<1.8mmol/L。治疗以他汀类药物为基础，不达标者联合依折麦布10mg/d，仍不达标者加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。4.心房颤动：房颤患者卒中风险升高5-7倍，且心源性卒中致残率、死亡率更高。年龄≥65岁人群每年常规筛查房颤，可通过12导联心电图、长程动态心电图提高阵发性房颤检出率。CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分者，启动抗凝治疗；优先选择新型口服抗凝药（NOAC），包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，需根据肾功能、年龄调整剂量；NOAC禁忌者选用华法林，国际标准化比值（INR）控制在2.0-3.0，治疗达标时间（TTR）需≥65%。存在抗凝禁忌或高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的非瓣膜性房颤患者，可考虑经皮左心耳封堵术。5.吸烟与二手烟暴露：吸烟使卒中风险升高1.5-2倍，二手烟暴露使风险升高30%。推荐所有吸烟者完全戒烟，可通过戒烟门诊咨询、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物（如伐尼克兰、安非他酮）提高戒烟成功率；全面推行公共场所禁烟政策，减少二手烟暴露。6.饮酒：过量饮酒使卒中风险呈线性升高，男性每日酒精摄入量≥60g、女性≥30g为高风险。推荐限制饮酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，提倡不饮酒；酗酒者需逐步戒酒，避免戒断反应。7.不合理饮食：高盐、高脂、低蔬果饮食是卒中重要可干预危险因素。推荐每日食盐摄入量<5g，减少腌制食品、加工肉类、酱类等高盐食物摄入；增加全谷物、新鲜蔬菜、水果、鱼类、坚果摄入比例；限制添加糖、反式脂肪酸、饱和脂肪酸摄入。8.运动不足：久坐不动使卒中风险升高20%-30%。推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），或75分钟高强度有氧运动，每周搭配2次抗阻训练；老年人及慢性病患者可根据身体耐受情况调整运动强度与时长，避免剧烈运动。9.肥胖与超重：BMI≥28kg/m²为肥胖，24-27.9kg/m²为超重，肥胖者卒中风险升高1.5倍。推荐BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm。减重优先通过饮食控制与规律运动，重度肥胖合并代谢综合征者可考虑减重代谢手术。10.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：中重度OSA患者卒中风险升高2-3倍。高危人群（习惯性打鼾、白天嗜睡、肥胖、难治性高血压）可通过多导睡眠图或便携式睡眠监测筛查；中重度OSA患者予持续气道正压通气（CPAP）治疗，可有效降低夜间血压与卒中风险。（三）高危人群筛查与管理采用中国卒中风险预测模型（针对40岁以上人群，包含年龄、血压、糖尿病、吸烟、房颤、血脂异常、家族史等指标）进行风险评估，评分≥10分者为卒中高危人群。高危人群每年至少完成1次血压、血糖、血脂、颈动脉超声筛查，建立健康档案，由基层医疗机构进行规范化管理，每季度随访1次，评估危险因素控制情况，及时调整干预方案。二、二级预防二级预防针对已发生卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，通过病因评估与针对性干预，降低卒中复发风险。我国缺血性卒中患者1年复发率约16.9%，5年复发率达30%，规范二级预防可降低复发风险40%以上。（一）病因评估与分型所有卒中/TIA患者均需完善病因学评估，明确TOAST分型（大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型、其他明确病因型、不明原因型）。评估项目包括：头颅CT或磁共振成像（MRI）、颅内外血管评估（颈动脉超声、经颅多普勒、CT血管成像或磁共振血管成像）、心脏评估（心电图、动态心电图、超声心动图）、实验室检查（血常规、凝血功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸等）。（二）大动脉粥样硬化型卒中/TIA二级预防1.抗血小板治疗：非心源性卒中/TIA患者首选单药抗血小板治疗，方案为阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d。对于发病24小时内的轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高危TIA（ABCD²评分≥4分）患者，予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天，随后转为单抗，可降低90天卒中复发风险32%（基于CHANCE研究结果）。对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者（我国人群携带率约60%），首选替格瑞洛90mgbid替代氯吡格雷，可进一步降低卒中复发风险23%（基于CHANCE-2研究结果）。2.调脂治疗：极高危患者LDL-C目标为<1.4mmol/L且较基线下降≥50%；超高危患者（复发、合并多血管床病变）LDL-C目标为<1.0mmol/L且较基线下降≥50%。以他汀类药物为基础治疗，不达标者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。3.血压管理：发病24小时后病情稳定的患者，应逐步启动降压治疗，目标血压<130/80mmHg；年龄≥80岁或合并严重颈动脉狭窄的患者，可放宽至<140/90mmHg。优先选择长效降压药，避免血压波动过大。4.颈动脉血运重建：症状性颈动脉狭窄≥70%的患者，若预期寿命>5年，可行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）；CEA为首选方案，CAS适用于手术高危患者（如颈部放疗史、CEA术后再狭窄、严重心肺疾病）。无症状性颈动脉狭窄≥70%的患者，经评估卒中风险高、手术风险低的，可考虑血运重建。（三）心源性卒中/TIA二级预防1.心房颤动相关：CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分者，需长期抗凝治疗；优先选择NOAC，华法林用于NOAC禁忌或经济条件受限者。抗凝治疗期间发生出血的患者，需评估出血原因与复发风险，决定是否重启抗凝；存在长期抗凝禁忌者，可考虑左心耳封堵术。2.其他心源性病因：急性心肌梗死合并左心室附壁血栓者，予华法林或NOAC抗凝治疗3-6个月；风湿性二尖瓣狭窄合并房颤者，首选华法林抗凝；扩张型心肌病伴左心室射血分数<35%的患者，可考虑抗凝预防栓塞。（四）其他病因型卒中二级预防小血管闭塞型卒中以控制血压、血糖、血脂为核心，LDL-C目标<1.4mmol/L；血管炎相关卒中予免疫抑制治疗；遗传性脑血管病（如CADASIL、Moyamoya病）予针对性干预，避免危险因素刺激。（五）出血性卒中二级预防脑出血患者首要干预措施为严格控制血压，收缩压目标<130mmHg，避免血压剧烈波动；避免长期大量饮酒、吸烟。脑出血后存在明确抗栓指征（如房颤、人工瓣膜置换术后）的患者，需在出血后1-3个月充分评估获益风险后，重启抗凝治疗，优先选择NOAC。蛛网膜下腔出血患者需尽早处理颅内动脉瘤，术后控制血压、戒烟戒酒，预防复发。三、急性期诊疗急性期指卒中发病2周内，核心原则为快速评估、尽早实现血管再通、防治并发症、降低致残率与死亡率。（一）院前急救1.快速识别：推广“中风120”识别法，即1看面部不对称、2查单侧手臂无力、0（聆）听言语不清，发现上述任一症状立即拨打120。2.转运与衔接：急救人员需现场完成初步评估（意识、血压、血糖），快速转运至具备卒中中心资质的医院，提前通知医院启动卒中绿色通道；目标为发病1小时内到达具备溶栓能力的医院，进门到溶栓时间（DNT）中位数控制在50分钟以内。（二）缺血性卒中急性期再灌注治疗1.静脉溶栓治疗（1）适应证：年龄≥18岁，发病4.5小时内的急性缺血性卒中，影像学排除颅内出血，无明确溶栓禁忌；发病4.5-9小时的患者，经磁共振DWI-FLAIR不匹配或CT灌注成像提示存在可挽救缺血半暗带（核心梗死体积<70ml，缺血半暗带/核心梗死比>1.2，且错配体积>10ml），可考虑溶栓。（2）药物与剂量：阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%剂量1分钟内静脉推注，剩余90%1小时内静脉滴注。发病6小时内的患者，若rt-PA不可及，可予尿激酶100-150万U，30分钟内静脉滴注。（3）禁忌证：颅内出血史、近3个月重大手术或颅脑外伤、活动性内脏出血、血小板计数<100×10⁹/L、血糖<2.8mmol/L、收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg且无法控制等。2.血管内治疗（1）适应证：前循环颅内大血管闭塞发病6小时内，符合取栓指征；发病6-24小时的前循环大血管闭塞，经影像学筛选符合DAWN或DEFUSE3标准（核心梗死体积与临床功能缺损不匹配，或存在明确缺血半暗带）；后循环大血管闭塞发病24小时内，或经影像学评估存在大量可挽救脑组织的，可放宽至72小时。（2）治疗策略：首选支架取栓装置，抽吸导管可作为一线联合应用提高再通率。符合静脉溶栓指征的患者，优先选择桥接治疗（静脉溶栓后行血管内治疗）；存在溶栓禁忌或处于溶栓时间窗外的患者，可直接行血管内治疗。（三）急性期一般管理1.血压管理：静脉溶栓前血压需控制在<185/110mmHg，溶栓后24小时内维持<180/105mmHg；未接受再灌注治疗的患者，发病24小时内血压≥220/120mmHg或合并急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性心衰等并发症时，予温和降压，24小时内血压下降幅度不超过基础血压的15%；发病24小时后病情稳定者，逐步降至目标血压。2.血糖管理：维持血糖在7.8-10.0mmol/L，血糖>10.0mmol/L予胰岛素静脉输注或皮下注射，血糖<3.9mmol/L立即予葡萄糖纠正。3.氧疗与气道管理：血氧饱和度<94%时予鼻导管吸氧，维持≥94%；意识障碍、球麻痹患者需加强气道护理，必要时气管插管机械通气。4.体温管理：体温>38℃时积极查找感染源，予退热治疗，合并感染患者48小时内启动经验性抗感染治疗。（四）并发症防治1.脑水肿与颅内压增高：发病3-5天为高峰期，抬高床头30°，予甘露醇、甘油果糖、高渗盐水降颅压；大面积大脑中动脉梗死（NIHSS≥15分、梗死面积>1/3供血区）伴进行性意识障碍者，发病48小时内可行去骨瓣减压术；小脑出血>10ml伴脑干受压、脑积水者，紧急行血肿清除术。2.出血转化：无症状性出血转化无需特殊处理，密切观察；症状性出血转化需立即停用抗栓、抗凝药物，予止血、降颅压治疗，必要时手术清除血肿。3.癫痫：卒中后2周内的早发性癫痫，予抗癫痫治疗3-6个月；晚发性癫痫需长期规律抗癫痫治疗。4.深静脉血栓与肺栓塞：鼓励患者早期肢体活动，予梯度压力袜预防；高危患者（严重瘫痪、高龄、房颤）予低分子肝素抗凝；发生肺栓塞者予抗凝治疗，必要时溶栓。（五）出血性卒中急性期处理1.脑出血：急性期收缩压控制在130-140mmHg，避免血压波动；予降颅压、脑保护治疗；发病3小时内的患者可予氨甲环酸止血。血肿体积>30ml的幕上出血、小脑出血>10ml伴脑干受压者，可行手术治疗。2.蛛网膜下腔出血：尽早完善脑血管造影明确动脉瘤，发病72小时内行动脉瘤栓塞或夹闭术；予尼莫地平60mgq4h口服21天防治脑血管痉挛；脑积水患者可行脑脊液引流。四、康复管理康复是降低卒中致残率的核心措施，需贯穿卒中防治全周期。（一）早期康复发病24-48小时内生命体征平稳、神经功能缺损无进展的患者，即可启动早期康复干预，包括良肢位摆放、关节被动活动、体位转移训练、吞咽功能筛查与训练，预防压疮、深静脉血栓、关节挛缩等并发症。（二）恢复期康复发病2周-6个月为康复黄金期，需制定个体化康复方案，涵盖运动功能康复（Bobath技术、运动再学习疗法、作业治疗）、语言功能训练、认知功能训练、吞咽功能训练、心理康复（常规筛查卒中后抑郁，予心理干预或抗抑郁药物治疗）、日常生活能力训练等，每周康复训练≥5天，每天≥45分钟。（三）延续性康复建立“医院-社区-家庭”三级康复网络，患者出院后由社区卫生服务中心衔接康复训练，定期由上级医院康复科评估调整方案；康复干预可持续至发病后1年及以上，最大程度改善患者功能预后，提高生活质量。五、特殊人群卒中防治（一）老年卒中（≥80岁）治疗需个体化评估获益与风险，血压控制目标可放宽至<140/90mmHg，能耐受者降至<13