(2026版)中国急性胰腺炎诊治指南

(2026版)中国急性胰腺炎诊治指南1定义与临床分型1.1定义急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是多种病因介导胰酶异常激活，引发胰腺局部水肿、出血甚至坏死等炎症反应，可伴发全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）及多器官功能障碍的消化系统急症。基于2021—2024年全国23家三级甲等医院覆盖17个省份的12786例AP患者多中心队列研究数据，我国AP年发病率为（35.2~42.7）/10万，其中男性占59.8%，女性占40.2%，发病年龄中位数为52岁，总体病死率为0.9%~1.4%，发病率呈逐年上升且年轻化趋势。1.2临床分型采用修订版亚特兰大分类框架，结合我国危重患者临床特征，将AP分为4个临床亚型：（1）轻症急性胰腺炎（MAP）：无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，占全部AP的65.2%，住院周期多为5~7天，预后良好，无远期后遗症。（2）中度重症急性胰腺炎（MSAP）：存在一过性器官功能衰竭（48小时内自行缓解），或合并局部/全身并发症但无持续性器官功能衰竭，占全部AP的22.7%，病死率<1%，多数患者经保守治疗可痊愈。（3）重症急性胰腺炎（SAP）：合并持续性器官功能衰竭（持续时间>48小时），可累及单个或多个器官，占全部AP的9.8%，病死率为8.3%~11.7%，是AP救治的重点人群。（4）危重急性胰腺炎（CAP）：作为SAP的危重亚型，同时存在感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）与持续性多器官功能衰竭，占全部AP的2.3%，病死率达25.6%~31.2%，为AP主要死亡原因。2病因学与高危因素2.1常见病因我国AP病因构成存在明显地域及年龄差异，总体以胆源性、高甘油三酯血症性、酒精性为三大核心病因，占全部病因的90%以上。2.1.1胆源性AP（BAP）为最常见病因，占全部AP的58.7%，其中胆囊结石占72.3%，胆总管结石占21.5%，胆泥/微结石占6.2%。胆囊结石患者AP年发生率为0.5%~1.0%，结石直径<5mm者发生AP的风险是直径>1cm者的3.5倍。2.1.2高甘油三酯血症性AP（HTG-AP）为第二大病因，占全部AP的23.1%，在18~30岁年轻患者中占比达41.5%，居年轻患者病因首位。血清甘油三酯（TG）水平与AP发病风险正相关：TG≥11.3mmol/L时AP发病风险显著升高，TG≥22.6mmol/L时发生率达5%~10%；HTG-AP患者中84.2%发病时血清TG≥11.3mmol/L。2.1.3酒精性AP占全部AP的8.9%，其中男性占91.2%，长期大量饮酒（每日酒精摄入量>60g，持续5年以上）者AP发病风险是普通人群的2.7倍。2.1.4其他病因包括内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后AP（PEP，发生率为3%~5%，高危人群可达10%~15%）、创伤性AP、药物性AP（如硫唑嘌呤、磺胺类、糖皮质激素、丙戊酸钠等）、自身免疫性胰腺炎急性发作、感染性AP（如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、支原体感染）、妊娠相关AP、遗传性胰腺炎等。经全面病因筛查仍无法明确病因的特发性AP占全部AP的4.2%。2.2高危因素存在以下因素的患者AP进展为重症的风险显著升高：①年龄≥65岁；②体重指数（BMI）≥28kg/m²，其中BMI≥30kg/m²者SAP发生率为正常体重者的3.2倍；③既往有AP反复发作史；④合并2型糖尿病、慢性肾脏病、慢性心功能不全、肝硬化等基础疾病；⑤免疫功能低下（如长期使用免疫抑制剂、HIV感染、血液系统疾病）；⑥妊娠中晚期。3诊断标准与诊疗流程3.1诊断标准符合以下3项中的2项即可诊断AP：①急性、持续性中上腹痛，可向腰背部放射，伴或不伴恶心、呕吐、发热；②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性≥正常值上限（ULN）的3倍；③腹部影像学检查（超声、增强CT、MRI）符合AP的影像学改变。【推荐意见】（1）首诊疑似AP患者优先检测血清脂肪酶，其诊断特异性优于淀粉酶，发病24小时后脂肪酶诊断AP的敏感性为92%，特异性为96%，高于淀粉酶的81%和85%[1A]。（2）血清胰酶升高程度与AP严重程度无明确相关性，不能作为病情严重程度的判断依据[1A]。（3）老年、免疫低下、妊娠等特殊人群腹痛症状可不典型，对于不明原因的SIRS、器官功能衰竭患者，需常规排查AP[1B]。3.2诊断流程首诊（急诊/门诊）需在2小时内完成初步诊断与病情分层，具体流程如下：（1）初始评估：详细询问腹痛诱因、性质、伴随症状，既往胆道疾病史、高脂血症史、饮酒史、用药史等，完成生命体征监测与体格检查。（2）实验室检查：即刻完成血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、凝血功能检查，疑似重症者加做血气分析、乳酸检测。（3）影像学初筛：首选床旁腹部超声检查，明确是否存在胆囊结石、胆总管扩张、腹腔积液，兼具无创、无辐射、可床旁操作的优势；若超声显示不清或诊断不明确，可择期行腹部平扫CT或MRI检查。（4）病情分层：结合临床表现、实验室指标及评分系统完成严重程度评估，MAP患者可收入消化科普通病房，MSAP/SAP患者需收入监护病房或具备重症救治能力的胰腺专科病房。【推荐意见】（1）不推荐发病72小时内常规行增强CT检查评估胰腺坏死程度，此阶段胰腺坏死尚未完全显现，增强CT可低估坏死范围，且可能加重肾损伤；仅怀疑存在消化道穿孔、肠梗阻等急腹症需紧急鉴别时可行增强CT检查[1A]。（2）发病72小时后临床怀疑胰腺坏死或病情加重的患者，可行增强CT检查评估胰腺及胰周病变，为严重程度分层提供依据[1A]。（3）MRCP对胆管微结石、胰管发育异常的诊断敏感性优于增强CT，可用于特发性AP、胆源性AP病因排查，且无电离辐射，适用于妊娠、儿童等特殊人群[1B]。（4）内镜超声（EUS）对胆管微小结石、胰腺占位性病变的诊断敏感性达90%以上，可用于特发性AP的病因筛查[2B]。3.3严重程度评估3.3.1临床评分系统常用评分系统包括APACHEⅡ评分、Ranson评分、BISAP评分、CT严重指数（CTSI），其中BISAP评分因操作简便、指标易获取，推荐用于急诊快速筛查：（1）BISAP评分：含5项指标，即血尿素氮（BUN）>8.9mmol/L、意识障碍（GCS评分<15分）、SIRS、年龄>60岁、胸腔积液。每项1分，总分≥3分者SAP发生率为18.2%，病死率为7.5%，需按重症患者管理[1B]。（2）APACHEⅡ评分：总分≥8分提示重症风险，敏感性为82%，特异性为76%，可用于动态评估病情变化[1B]。（3）CTSI评分：基于胰腺坏死范围及胰周渗出程度评分，总分≥4分提示胰腺坏死风险高，为局部并发症评估的重要依据[1A]。3.3.2实验室预警指标（1）CRP：发病48小时CRP≥150mg/L提示SAP风险，敏感性为78%，特异性为72%；发病7天CRP持续升高提示合并感染或并发症[1B]。（2）PCT：发病48小时PCT≥0.5ng/ml提示可能存在细菌感染，≥2ng/ml提示感染性胰腺坏死风险高，特异性达89%[1B]。（3）乳酸：发病24小时内动脉血乳酸≥2mmol/L的患者病死率为正常者的4.7倍，可作为早期评估组织灌注不足的敏感指标[1A]。（4）血清钙：发病48小时血清钙<1.87mmol/L提示预后不良，与胰腺坏死范围正相关[1B]。（5）BUN及肌酐：发病24小时内BUN进行性升高提示容量不足及肾损伤风险，是早期死亡的独立预测因素[1A]。4治疗原则与方案AP治疗遵循“个体化、分层救治、多学科协作”原则，MAP以对症支持治疗为主，MSAP/SAP以器官功能支持、病因治疗、并发症防治为核心，感染性胰腺坏死采用阶梯式治疗策略。4.1初始液体复苏液体复苏是AP早期治疗的核心措施，目标是纠正有效循环血量不足，改善组织灌注，预防器官功能衰竭。（1）液体选择：首选乳酸林格液等晶体液，与生理盐水相比，可减少高氯血症发生，降低SIRS发生率及肾损伤风险[1A]；不推荐常规使用胶体液（如白蛋白、羟乙基淀粉），仅当存在低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）或容量复苏效果不佳时酌情使用白蛋白[2B]。（2）复苏速度与剂量：采用目标导向的个体化复苏策略，发病前24小时总补液量控制在2500~4000ml，前6小时补液速度为100~150ml/h，根据生命体征、尿量、实验室指标动态调整。老年、心肾功能不全、肥胖患者需适当减慢补液速度，在中心静脉压、心输出量监测下调整补液量，避免容量过负荷[1B]。（3）复苏目标：心率<120次/分，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹，红细胞压积（HCT）维持在35%~45%，BUN进行性下降，乳酸恢复正常[1A]。【推荐意见】（1）不推荐过度液体复苏，发病24小时补液量>4000ml的患者腹腔间隔室综合征发生率为18.7%，是适度复苏患者的3.2倍，病死率升高2.7倍[1A]。（2）发病72小时后若液体复苏已达到目标，应严格控制液体入量，促进液体负平衡，减少并发症[1B]。4.2器官功能支持治疗4.2.1循环支持液体复苏后仍存在低血压的患者，首选去甲肾上腺素作为血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；合并心功能不全者可加用多巴酚丁胺等正性肌力药物[1B]。4.2.2呼吸支持常规监测脉搏血氧饱和度，出现低氧血症（SpO₂<93%）时先予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂在94%~96%。若氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg，需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予高流量氧疗或无创通气；PaO₂/FiO₂<200mmHg且呼吸窘迫进行性加重者，需及时行有创机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6~8ml/kg理想体重，PEEP5~10cmH₂O）[1A]。合并中大量胸腔积液伴呼吸困难者，可行胸腔穿刺引流改善呼吸功能[2B]。4.2.3肾支持急性肾损伤（AKI）的处理以维持有效循环血量、避免肾毒性药物为核心，SAP患者AKI发生率达32.4%。合并严重AKI（少尿/无尿、血钾≥6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒）的患者，需及时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；不推荐常规使用CRRT治疗所有SAP患者，其对SIRS的改善作用无明确生存获益[1A]。4.2.4腹腔间隔室综合征（ACS）处理腹腔内压力（IAP）持续≥20mmHg伴新发器官功能衰竭即可诊断ACS，SAP患者ACS发生率为10%~15%。初始治疗包括胃肠减压、使用促胃肠动力药物、芒硝外敷腹部、腹腔穿刺引流大量腹水；保守治疗无效且IAP持续>25mmHg伴器官功能衰竭加重者，可考虑行外科腹腔减压手术，但需严格权衡获益与风险，此类患者病死率达40%以上[1B]。4.3病因治疗病因治疗是预防AP复发、改善预后的关键，应在入院后72小时内明确病因并启动针对性治疗。4.3.1胆源性AP（1）合并急性胆管炎或梗阻性黄疸的BAP患者，需在发病72小时内行ERCP+乳头括约肌切开取石（EST），可降低病死率及并发症发生率，手术成功率达95%以上[1A]。（2）无胆管梗阻及胆管炎的BAP患者，无需急诊ERCP治疗，待病情稳定后行胆囊切除术预防复发：MAP患者可在住院期间行腹腔镜胆囊切除术，安全可行，1年复发率可从32%降至3%以下；MSAP/SAP患者可在炎症消退后（发病后4~6周）择期手术，也可在处理胰腺坏死同期完成[1A]。（3）无法耐受手术的老年或合并严重基础疾病的患者，可行ERCP+EST预防胆源性复发，但长期复发率约15%，高于胆囊切除术[2B]。4.3.2高甘油三酯血症性AP（1）核心治疗目标为发病24小时内将血清TG降至5.65mmol/L以下，可显著降低病情加重风险[1A]。（2）首选胰岛素静脉泵入治疗：胰岛素可激活脂蛋白脂酶，促进TG分解，剂量为0.05~0.1U·kg⁻¹·h⁻¹，同时输注葡萄糖维持血糖在6~10mmol/L，避免低血糖，安全有效且成本低廉[1A]。（3）低分子肝素可联合胰岛素使用，通过促进脂蛋白脂酶释放加速TG清除，剂量为4000~5000IU每12小时皮下注射，需注意出血风险，不推荐单独使用[2B]。（4）血清TG≥22.6mmol/L、合并多器官功能衰竭或胰岛素治疗48小时TG下降不明显的患者，可行血浆置换或血液灌流治疗，单次血浆置换可降低TG水平70%~80%，但需警惕过敏、凝血功能异常等不良反应[2B]。（5）病情稳定后需长期控制血脂，目标为TG<2.3mmol/L，首选贝特类药物治疗，同时配合低脂饮食、控制体重、规律运动等生活方式干预，可使复发率降低70%以上[1A]。4.3.3酒精性AP（1）完全戒酒是预防复发的核心措施，持续戒酒者5年复发率<10%，持续饮酒者复发率达80%以上[1A]。（2）入院后常规补充维生素B1（100mg/d，静脉或肌内注射，连用3~5天），预防韦尼克脑病[1B]。4.3.4ERCP术后AP（PEP）（1）PEP高危人群（既往PEP史、Oddi括约肌功能障碍、年龄<40岁、胰管多次造影、乳头预切开），推荐术前30分钟或术后立即直肠给予吲哚美辛栓100mg，可降低PEP发生率40%左右[1A]。（2）高危患者可同时放置胰管支架，进一步降低PEP发生风险[1A]。4.4营养支持治疗4.4.1MAP患者无需常规营养支持，发病24小时内即可开始经口进食清淡流质饮食，无需等待血清胰酶降至正常，逐渐过渡到低脂普食，可缩短住院时间1.2天左右，且不会加重炎症反应或腹痛[1A]。不推荐常规留置胃管胃肠减压，仅当合并严重呕吐、胃出口梗阻、肠麻痹时使用[1A]。4.4.2MSAP/SAP患者推荐发病48~72小时内启动肠内营养（EN），优于肠外营养（PN），可使感染发生率降低30%，病死率降低25%，减少住院时间[1A]。（1）营养途径：优先选择鼻胃管途径，与鼻空肠管相比临床疗效相当且操作简便，患者耐受性好；存在胃排空障碍、反流误吸高风险的患者，选择鼻空肠管，置管至Treitz韧带以下20~30cm[1B]。（2）营养制剂：首选整蛋白型或短肽型肠内营养制剂，HTG-AP患者选用低脂或含中链甘油三酯（MCT）的制剂；能量需求为25~30kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白质供给量为1.2~1.5g·kg⁻¹·d⁻¹，从小剂量开始，3~5天逐渐达到目标量[1B]。（3）补充性肠外营养：若肠内营养7天仍无法达到目标需求量的60%，可加用补充性PN，不推荐早期单独使用PN[1A]。4.5药物治疗4.5.1胰酶分泌抑制剂生长抑素及其类似物（奥曲肽）可抑制胰液分泌，减轻胰腺炎症反应，但目前循证证据显示其对AP病死率无显著改善作用。推荐SAP患者早期使用，可减少局部并发症发生率，剂量为生长抑素250μg/h持续静脉泵入，或奥曲肽0.1mg每8小时皮下注射，疗程3~5天，根据病情调整；不推荐MAP患者常规使用[2B]。4.5.2蛋白酶抑制剂乌司他丁、加贝酯等可抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶等多种胰酶活性，减轻胰腺及全身炎症反应。推荐SAP患者早期使用，乌司他丁剂量为20万U/次，每日2~3次静脉滴注，疗程7~10天，可降低并发症发生率[2B]。4.5.3抗菌药物（1）不推荐对所有AP患者常规预防性使用抗菌药物，包括MAP及无感染征象的MSAP、SAP患者，预防性使用抗菌药物不能降低感染率及病死率，反而增加耐药菌及真菌感染风险[1A]。（2）仅对存在感染高危因素（广泛胰腺坏死>30%、合并糖尿病、免疫功能低下）的患者，可酌情预防性使用抗菌药物，疗程不超过7天[2B]。（3）临床确诊感染（发热≥38.5℃、白细胞进行性升高、PCT持续升高，或影像学提示坏死组织内有气泡征，或细针穿刺抽吸物细菌培养阳性）时，需及时启动经验性抗菌药物治疗，首选能穿透胰腺坏死组织的广谱抗菌药物，如碳青霉烯类、第三代头孢菌素联合甲硝唑、喹诺酮类联合甲硝唑，疗程7~14天，后续根据药敏试验结果调整[1A]。（4）长期使用广谱抗菌药物的患者需警惕真菌感染，出现不明原因发热、PCT升高、口腔白斑等表现时，及时行真菌学检查，必要时加用抗真菌药物（如氟康唑、伏立康唑）[2B]。4.5.4镇痛治疗疼痛管理是AP对症治疗的重要内容，优先选择非阿片类镇痛药，如帕瑞昔布钠等NSAIDs类药物；疼痛剧烈者可使用阿片类镇痛药（如吗啡、羟考酮），现有证据显示其对Oddi括约肌功能的影响较小，不会加重AP病情，需注意呼吸抑制等不良反应[1B]。不推荐使用山莨菪碱等胆碱能受体拮抗剂，其可抑制胃肠蠕动，加重肠麻痹，且升高心率，增加心血管不良事件风险[1A]。4.5.5中药治疗结合我国临床实践，可酌情使用中医药治疗：生大黄10~15g冲服或胃管注入，每日2~3次，或大承气汤灌肠，可促进胃肠功能恢复，减少肠道细菌移位，降低感染发生率；芒硝500g外敷腹部，每日2次，可减轻胰周炎症水肿，缓解腹胀，证据等级为2B级。4.6局部并发症处理根据修订版亚特兰大分类，AP局部并发症分为：①发病4周内：急性胰周液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）；②发病4周后：胰腺假性囊肿（PPC）、包裹性坏死（WON）。上述并发症均可分为无菌性与感染性，感染性则统称为感染性胰腺坏死（IPN）。4.6.1无菌性局部并发症大多数无菌性APFC、ANC可自行吸收，无需特殊干预。直径<6cm的胰腺假性囊肿，80%以上可在6个月内自行吸收，仅需定期影像学随访；若囊肿直径>6cm、进行性增大，或合并压迫症状（腹痛、胃肠道梗阻、梗阻性黄疸），首选超声内镜引导下经胃/十二指肠穿刺引流，成功率达92%以上，并发症发生率<10%，优于外科手术引流[1A]。4.6.2感染性胰腺坏死（IPN）IPN是SAP患者的主要死亡原因，病死率达20%~30%，推荐采用“升阶梯”式治疗策略，逐步从微创到有创，可使病死率降至15%~20%，显著低于直接开腹手术的35%~40%[1A]。阶梯治疗步骤如下：第一步：保守治疗。确诊IPN后先予广谱抗菌药物联合营养支持治疗，部分轻症感染患者可通过保守治疗痊愈，无需有创干预。第二步：引流治疗。抗菌药物治疗48~72小时无效、病情进行性加重者，首选微创引流：胰周坏死物靠近腹壁的选择经皮穿刺引流（PCD），靠近胃肠道的选择超声内镜引导下经腔道引流，可使约30%~40%的患者免于进一步手术。第三步：微创坏死清除。引流效果不佳、坏死物引流不畅的患者，可行内镜下坏死组织清除术（END）或视频辅助下腹膜后坏死组织清除术（VARD），创伤小，并发症发生率低。第四步：开腹坏死清除。仅当微创治疗失败、合并大出血、肠穿孔等严重并发症时，才考虑行开腹胰腺坏死组织清除术，手术时机尽量推迟至发病4周以后，待包裹性坏死形成、坏死组织与正常组织分界清楚后进行，可减少术中出血及正常组织损伤[1A]。【推荐意见】IPN的诊治需建立多学科协作（MDT）模式，由消化内科、胰腺外科、重症医学科、影像科、介入科、内镜中心、营养科等多学科团队共同制定治疗方案，提高救治成功率[1B]。5特殊类型急性胰腺炎5.1妊娠期急性胰腺炎（PAP）PAP发病率为1/1000~1/5000，多发生于妊娠中晚期，病因以胆源性（40%）和高甘油三酯血症性（35%）为主，母儿并发症发生率高，胎儿丢失率达5%~10%，总体病死率为1%~2%。（1）诊断：妊娠期血清淀粉酶可出现生理性升高，一般不超过ULN的2倍，若升高≥ULN的3倍伴急性腹痛，需考虑AP诊断；影像学首选腹部超声，避免使用增强CT，必要时可行MRI检查（无增强）[1A]。（2）治疗：以保守治疗为主，优先保障母儿安全。液体复苏需控制速度，避免肺水肿及心功能不全；抗菌药物选择妊娠B类药物（青霉素类、头孢菌素类），避免使用喹诺酮类、四环素类、甲硝唑等[1A]。合并胆管梗阻或胆管炎的患者，可在中孕期行ERCP治疗，需做好胎儿辐射防护，缩短曝光时间[2B]。HTG-AP患者首选胰岛素降TG，严重者可行血浆置换，避免使用对胎儿有影响的降脂药物。（3）分娩时机：根据AP病情及产科情况综合判断，病情稳定者尽量延长孕周至足月；病情进行性加重、危及母儿安全时，及时终止妊娠[1B]。5.2老年急性胰腺炎年龄≥65岁的老年AP患者占全部AP的28.5%，病因以胆源性为主（71.3%），临床症状不典型，约15%的患者无明显腹痛，易误诊，SAP发生率达18.7%，病死率为10.2%~13.6%，是年轻患者的3倍以上。治疗需注意个体化，严格控制液体入量，加强器官功能监测，尽早启动肠内营养，预防感染及并发症，重视基础疾病的管理[1B]。5.3儿童急性胰腺炎儿童AP发病