2025护理文书书写规范试题及答案

2025护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题的备选答案中只有1个是正确的，请将正确答案的序号填在括号内）1.根据2025版《医疗机构护理文书书写规范》，下列关于护理文书法律效力的表述正确的是（）A.电子护理文书效力低于纸质护理文书B.智能AI生成的护理记录无需人工审核即可生效C.经注册护士本人电子签名确认的电子护理文书与纸质文书具有同等法律效力D.实习护士书写的护理文书经带教签名后可独立作为法律凭证2.下列不属于2025版护理文书书写法定基本原则的是（）A.客观真实B.准确及时C.可追溯D.个性化3.下列护理记录表述符合客观记录要求的是（）A.患者今日情绪极差，不配合治疗B.患者9:00主诉切口疼痛，VAS评分6分，拒按，伴出汗C.患者大概率存在肺部感染，需加强拍背D.患者家属态度恶劣，无法有效沟通4.体温单40℃~42℃栏内无需纵行记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.输液反应时间D.死亡时间5.根据2025版规范，体温单中疼痛评分的记录要求正确的是（）A.入院时评估1次即可，无需常规记录B.疼痛评分≥3分每4小时记录1次C.疼痛评分≥4分每4小时记录1次D.术后患者每日记录1次疼痛评分6.临时备用医嘱（sos）的有效期限为（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.患者入院后，责任护士完成首次护理记录的法定时限为（）A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时8.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时9.特级护理患者的生命体征记录频次要求为（）A.每30分钟至少1次B.每1小时至少1次C.每2小时至少1次D.每4小时至少1次10.手术安全核查的三方责任主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、护士长、责任护士C.麻醉医师、巡回护士、手术患者D.科主任、麻醉医师、巡回护士11.2025版规范要求，住院患者VTE风险评估首次完成时限为（）A.入院后6小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.入院后48小时内12.下列关于电子护理文书修改的表述正确的是（）A.修改时可直接删除原记录，重新录入正确内容B.修改痕迹仅需保存1年，到期可自动清除C.修改后需保留原内容，可清晰辨认修改前后的差异D.只有护士长有权修改电子护理文书13.纸质护理文书的书写应当使用（）A.蓝色圆珠笔B.红墨水笔C.蓝黑墨水或碳素墨水D.铅笔14.患者出院后，责任护士完成出院护理记录的时限为（）A.出院当日B.出院后12小时内C.出院后24小时内D.出院后48小时内15.护理分级的核心评估依据是（）A.患者年龄与性别B.患者病情严重程度与自理能力C.患者的付费方式D.患者及家属的需求16.下列不属于一般患者护理记录必填内容的是（）A.病情观察情况B.护理措施及效果C.护理科研观察数据D.特殊用药情况17.压疮Braden评分为9分，属于（）A.轻度风险B.中度风险C.高度风险D.极度风险18.医嘱执行后签名的规范要求是（）A.签姓氏即可B.签全名，注明执行时间，字迹清晰可辨认C.由护士长统一代签D.执行时间可模糊到班次，无需精确到分钟19.新生儿护理记录的特殊要求不包括（）A.每日记录体重、身长变化B.记录每次吃奶量、大小便情况C.记录黄疸出现时间及消退情况D.每周评估1次皮肤情况20.DRG/DIP付费模式下，护理文书的核心价值是（）A.仅用于护理质量考核B.为医疗服务付费提供护理维度的客观依据C.仅用于应对医疗纠纷D.仅用于护理教学科研二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题的备选答案中有2个及2个以上是正确的，请将正确答案的序号填在括号内，错选、少选、多选均不得分）1.2025版护理文书书写规范明确的基本原则包括（）A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.可追溯E.个性化2.下列属于体温单记录范畴的有（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.24小时出入液量C.手术、转科时间D.护理诊断E.疼痛评分3.下列关于医嘱执行与记录的说法正确的有（）A.医嘱需经执业医师签名后方可生效B.紧急情况下护士可执行口头医嘱，抢救结束后2小时内补记即可C.临时备用医嘱（sos）过期未执行的，需由护士注明“未用”并签名D.长期医嘱执行后需在长期医嘱执行单上签执行时间及执行护士全名E.护士发现医嘱违反诊疗规范的，应当拒绝执行并及时报告医师4.危重患者护理记录单必须记录的内容包括（）A.生命体征B.24小时出入量C.病情观察要点D.护理措施及效果评价E.特殊治疗、用药的反应5.手术护理记录中，手术物品清点的法定时机包括（）A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.皮肤缝合后E.患者出手术室前6.电子护理文书的管理要求包括（）A.电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》规定，为本人专属数字证书B.智能设备自动采集的生命体征可直接导入记录，无需人工核对C.任何修改操作需留存完整痕迹，包括修改人、修改时间、修改内容D.非授权人员不得查阅、复制、篡改电子护理文书E.操作日志保存期限不得少于10年7.压疮护理记录的必填内容包括（）A.压疮部位B.范围、分期/分级C.评估时间D.干预措施及效果E.患者家属的意见8.下列关于护理文书修改的表述正确的有（）A.纸质文书修改时，用双线划在错字上，注明修改时间及修改人签名B.纸质文书修改时，可使用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹C.电子文书修改后，原内容需可追溯、可辨认D.抢救记录补记时，需注明“补记”字样及抢救开始时间E.护理文书只能在本班次内修改，不得跨班修改9.下列属于术前护理记录必填内容的有（）A.术前访视评估结果B.术前准备情况（备皮、皮试、禁饮食等）C.手术部位标识确认情况D.患者家属的心理状态描述E.术前用药执行情况10.DRG/DIP付费背景下，护理文书需重点强化的内容包括（）A.护理分级与病情、自理能力的匹配性B.并发症的观察、评估及干预记录C.手术护理关键节点的核对记录D.出院指导的具体内容与落实情况E.护理耗材的使用、计费对应记录三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请在括号内填“√”或“×”，正确填“√”，错误填“×”）1.未取得护士执业证书的实习、进修人员书写的护理文书，经带教注册护士签名确认后可独立作为法律凭证。（）2.护理文书应当使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）3.体温单中脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，心率与脉搏之间用蓝线填充连接。（）4.长期备用医嘱（prn）的有效时间在24小时以上，必要时执行，需明确每次执行的间隔时间。（）5.一级护理患者的护理记录至少每4小时记录1次，病情变化时随时记录。（）6.智慧护理系统自动采集的生命体征数据可直接导入护理记录，无需责任护士人工核对。（）7.住院患者护理文书随住院病历统一保存，保存期限自患者出院之日起不少于30年。（）8.手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同签名确认。（）9.护理记录中可使用“患者病情好转”“一般情况可”等概括性表述，无需详细描述具体客观表现。（）10.急诊留观患者的护理记录保存期限自患者留观结束之日起不少于15年。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述2025版《医疗机构护理文书书写规范》中电子护理文书的书写及管理核心要求。2.简述危重患者护理记录单的书写内容及记录频次要求。3.简述DRG/DIP付费模式下护理文书书写的核心注意事项。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者男性，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭”于2025年4月10日9:15收入呼吸内科ICU，入院时神志恍惚，口唇发绀，血气分析示PaO₂52mmHg，PaCO₂78mmHg，医嘱予特级护理、无创呼吸机辅助通气、抗感染、化痰等治疗。责任护士小王在书写护理文书时存在以下行为：①首次护理记录于当日17:30完成，内容仅摘抄了医嘱和医生的入院记录；②10:00为患者建立静脉通路、留置尿管，仅在医嘱执行单上签名，未在护理记录中记录管道置入时间、深度及固定情况；③14:00患者烦躁，自行拔除胃管，小王报告医生后予重新置管，因担心被问责，未记录患者拔管事件及重新置管过程；④当日22:00巡视时患者生命体征平稳，小王为节省时间，提前将次日凌晨2:00的生命体征记录填写完毕。问题：请指出小王护理文书书写存在的问题，并说明正确的书写规范。2.某三级医院2025年全面推行智慧护理系统，系统具备生命体征自动采集、护理记录AI辅助生成、风险评估自动预警等功能。神经内科护士李某在工作中存在以下操作：①将自己的电子签名U盾借给同科室护士赵某使用，因赵某临时负责其分管的3名患者；②使用系统的“批量生成”功能，将同病种术后患者的护理记录模板直接批量导入后提交，未逐一核对患者个体情况；③发现3天前书写的一份护理记录中患者的24小时出入量计算错误，直接在系统中覆盖原记录，未留存修改痕迹；④将AI自动生成的压疮风险评估报告直接提交，未人工核实患者的实际皮肤情况。问题：结合2025版护理文书书写规范，指出李某的操作存在哪些违规之处，并说明正确处理方式。参考答案一、单项选择题1.C2.D3.B4.C5.C6.B7.C8.B9.B10.A11.C12.C13.C14.C15.B16.C17.D18.B19.D20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCE3.ACDE4.ABCDE5.ABCD6.ACD7.ABCD8.ACD9.ABCE10.ABCDE三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、简答题1.电子护理文书的书写及管理核心要求包括：（1）签名合规：电子签名需符合《电子签名法》规定，为注册护士本人专属数字证书，不得转借、冒用，签名与手写签名具有同等法律效力（2分）。（2）内容审核：智能设备自动采集的数据、AI辅助生成的护理记录，必须经责任护士人工核实确认后方可提交，不得直接使用生成内容（2分）。（3）修改规范：电子护理文书修改需留存完整痕迹，包括修改人姓名、修改时间、修改前后的全部内容，原内容不得隐匿、删除，需可追溯、可辨认（2分）。（4）权限管理：实行分级授权，仅授权人员可查阅、修改、复制护理文书，所有操作全程留痕，操作日志保存期限与病历保存期限一致（2分）。（5）存储安全：电子护理文书存储需符合医疗机构病历管理规定，定期备份，防止数据丢失、篡改，住院病历保存期限不少于30年，门急诊不少于15年（2分）。2.危重患者护理记录相关要求：（1）书写内容：①患者基本信息、护理分级、风险评估结果（压疮、跌倒、VTE等）（2分）；②生命体征、意识状态、瞳孔变化、皮肤情况、出入液量（2分）；③病情观察要点、护理措施及实施效果、特殊治疗/用药的反应（2分）；④各类管道的名称、置入时间、深度、固定情况、引流液的色、质、量（2分）；⑤病情变化时的抢救、处置过程及患者/家属的知情告知情况（2分）。（2）记录频次：特级护理患者每1小时至少记录1次生命体征及病情变化，一级护理患者每4小时至少记录1次，病情变化、特殊处置时随时记录。3.DRG/DIP付费模式下护理文书书写核心注意事项：（1）护理分级匹配：护理分级记录需与患者病情严重程度、Barthel自理能力评分完全一致，避免出现“病情危重但护理级别偏低”或“轻症高护理级别”的情况，防止付费稽核争议（2分）。（2）并发症记录规范：压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症的记录需包含明确的评估时间、分期/分级、干预措施、效果评价，作为DRG分组调整、付费结算的核心依据，不得漏记、错记（3分）。（3）手术护理溯源：手术患者的护理记录需明确术前准备、手术部位标识确认、术中安全核查、术后复苏观察等关键节点的时间、人员、结果，与手术记录、麻醉记录保持一致，不得出现时间、内容矛盾（2分）。（4）收费对应准确：护理操作、耗材使用记录需与收费项目一一对应，做到“有做有记、记费相符”，避免多收费、漏收费的合规风险（2分）。（5）出院指导可追溯：出院指导需具体到饮食、活动、用药、复诊时间、护理要点等内容，并有患者/家属知晓确认记录，降低非计划再入院率，避免付费扣减（1分）。五、案例分析题1.存在的问题及正确规范：（1）首次护理记录超时，内容不符合要求（2分）。规范要求首次护理记录需在患者入院后8小时内完成，该患者9:15入院，17:30完成已超过时限；首次护理记录需由责任护士根据患者实际情况独立书写，包括入院评估、护理诊断、护理计划等，不得摘抄医嘱或医生病历（2分）。（2）管道护理记录缺失（2