2025-2026年护理三基护理文书书写规范试题及答案

2025-2026年护理三基护理文书书写规范试题及答案一、名词解释（共5题）1.护理文书2.病危（重）患者护理记录3.手术清点记录4.电子护理文书5.临时备用医嘱二、单项选择题（共20题）1.根据《医疗机构护理文书书写规范（2023年版）》，住院患者护理文书（纳入住院病历）的保存期限为自患者出院之日起不少于（）A.10年B.20年C.30年D.50年2.体温单40～42℃栏内不需要记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.血压测量时间3.长期医嘱的有效时间为（）A.24小时以上B.12小时以上C.8小时以上D.48小时以上4.病危患者护理记录的记录频次要求是（）A.至少每1小时记录1次B.至少每2小时记录1次C.根据病情变化随时记录，每天至少记录1次D.至少每4小时记录1次5.纸质护理文书中出现错别字时，正确的修改方法是（）A.用涂改液覆盖错字后重新书写B.用小刀刮除错字后重新书写C.用红笔在错字上划单横线，在旁边注明修改内容D.用书写同色笔在错字上划双横线，在旁边注明修改内容并签署修改人姓名及修改时间6.电子护理文书的签名要求是（）A.只要有登录账号操作即可视为签名B.应当使用符合《电子签名法》规定的可靠电子签名C.可由同科室同事代签D.仅需打印后手写签名，无需电子签名7.手术安全核查的“三方”主体是指（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、器械护士、巡回护士C.麻醉医师、巡回护士、器械护士D.手术医师、麻醉医师、患者家属8.手术清点记录的法定签署人员为（）A.巡回护士与手术医师B.器械护士与手术医师C.巡回护士与器械护士D.巡回护士、器械护士与手术医师9.体温单底栏不需要记录的内容是（）A.24小时出入液量B.血压C.体重D.手术名称10.一般患者入院护理记录的完成时限为患者入院后（）内A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.下列关于医嘱执行的说法，错误的是（）A.执行医嘱前应当严格执行双人核对制度B.任何情况下均不得执行口头医嘱C.对有疑问的医嘱，应当核对清楚后再执行D.护士不得自行调整或更改医嘱12.下列不属于护理文书书写基本原则的是（）A.客观、真实B.准确、完整C.规范、及时D.详细、全面13.临时备用医嘱（sos）的有效时间为（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时14.患者出院后，护理文书随同住院病历最终归档的管理部门是（）A.护理部B.医务管理部门C.病案管理部门D.病区护士长办公室15.下列情形中，不需要在护理记录中单独重点记录的是（）A.患者突发意识丧失B.患者输液过程中出现过敏反应C.患者家属探视时间延长1小时D.患者医嘱调整为特殊治疗方案16.体温单上脉搏短绌患者的心率记录符号为（）A.蓝色点B.红色点C.蓝色圈D.红色圈17.病情稳定的一般住院患者，护理记录的记录频次为至少（）A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次18.下列不属于手术安全核查法定时机的是（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术皮肤缝合前19.临床护理工作中，24小时出入液量的常规统计截止时间为每日（）A.6:00B.7:00C.8:00D.12:0020.下列关于电子护理文书管理的说法，错误的是（）A.应当设置操作权限，确保专人书写和修改B.修改时应当保留完整修改痕迹C.打印后的纸质护理文书无需再签名确认D.应当定期备份数据，防止信息丢失三、多项选择题（共10题）1.下列属于护理文书范畴的有（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.手术安全核查记录E.病理检查报告单2.纸质护理文书书写的基本要求包括（）A.使用蓝黑或碳素墨水书写B.文字工整、字迹清晰C.不得使用涂改液、刮粘等方式掩盖或去除原有字迹D.病危患者记录时间具体到分钟E.可使用护理人员自创的缩写符号3.体温单40～42℃栏内需要记录的内容包括（）A.入院时间B.手术时间C.转科时间D.死亡时间E.过敏药物名称4.下列关于病危（重）患者护理记录的说法，正确的有（）A.病危患者根据病情变化随时记录，每天至少记录1次B.病重患者至少每2天记录1次C.记录内容包括病情观察、护理措施、效果评价D.病情稳定后即可直接停止护理记录E.记录时间应当具体到分钟5.医嘱执行“三查八对”中的“八对”包括（）A.床号、姓名B.药名、剂量C.浓度、时间D.用法、有效期E.过敏史6.手术清点记录的核心内容包括（）A.患者基本信息（姓名、住院号、手术名称等）B.器械清点数量C.敷料清点数量D.缝针清点数量E.清点核对结果7.下列关于口头医嘱执行的要求，正确的有（）A.仅适用于抢救急危患者等紧急情况B.执行前护士应当复诵医嘱内容，经医师确认无误后执行C.执行后应当立即在正式医嘱单上签名确认D.抢救结束后医师应当在6小时内补开医嘱E.非紧急情况下严禁执行口头医嘱8.电子护理文书的应用优势包括（）A.提高护理文书书写效率B.规范书写内容与格式C.便于诊疗信息共享D.减少人工书写错误E.无需护理人员审核9.出院护理记录的核心内容包括（）A.患者住院期间的主要护理问题B.实施的护理措施及效果C.出院时的健康状况D.出院健康指导E.患者手术的具体操作步骤10.下列情形中，需要立即在护理记录中如实记录的有（）A.患者突发心跳骤停B.患者发生跌倒/坠床C.患者家属对护理服务提出投诉D.患者输注特殊药物后出现不良反应E.患者病情突然加重四、判断题（共10题，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书是医疗机构住院病历的重要组成部分，具有法定证明效力。（）2.体温单上“1/E”表示患者当日自行排便1次，未行灌肠。（）3.护士对有疑问的医嘱，可先自行调整后执行，再告知医师。（）4.病危患者护理记录的时间应当具体到分钟。（）5.符合《电子签名法》规定的电子护理文书，与纸质护理文书具有同等法律效力。（）6.手术清点记录应当在手术结束后24小时内完成填写并签字。（）7.护理记录应当使用规范医学术语，避免使用口语化、主观化表述。（）8.一般患者入院护理记录应当在入院后12小时内完成。（）9.口头医嘱执行后，护士应当在抢救结束后6小时内补开正式医嘱。（）10.护理文书归档后，任何人不得擅自修改、销毁。（）五、简答题（共4题）1.简述《医疗机构护理文书书写规范（2023年版）》中护理文书书写的基本原则。2.简述病危（重）患者护理记录的主要内容。3.简述医嘱执行“三查八对”制度的具体内容。4.简述电子护理文书的核心管理要求。六、案例分析题（共2题）1.患者张某，男，72岁，因“急性ST段抬高型心肌梗死”于2025年10月15日08:30急诊入院，入院时神志清楚，主诉胸骨后压榨样疼痛，NRS疼痛评分7分，血压95/60mmHg，心率112次/分，医嘱予病危通知、心电监护、鼻导管吸氧5L/min、急诊静脉溶栓治疗。入院当日10:20患者突发意识丧失，心电监护示心室颤动，主管医师立即下达口头医嘱：“肾上腺素1mg静推”，当班护士李某立即抽取药物并推注，配合医师行心肺复苏，10:35患者恢复自主心律，意识转清，生命体征趋于平稳。11:10抢救全部结束，医师开始补开相关医嘱。问题：（1）该患者病危期间护理记录的频次要求是什么？（2）护士李某执行口头医嘱的流程是否符合规范？请说明正确的口头医嘱执行及记录要求。（3）本次抢救过程的护理记录应当包含哪些核心内容？2.患者王某，女，56岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2026年3月2日入院，拟行腹腔镜胆囊切除术。3月3日08:00患者进入手术室，手术医师为普外科刘某，麻醉医师为麻醉科陈某，巡回护士为手术室赵某，器械护士为手术室孙某。手术过程顺利，10:30手术结束，患者安返普外科病房。术后第3天患者出现切口脂肪液化伴感染，医嘱予切口换药每日2次、静脉输注抗生素抗感染治疗。术后第7天患者切口愈合良好，痊愈出院。问题：（1）该患者手术过程中的手术安全核查由哪三方参与？分别在哪些时机开展核查？（2）本次手术的手术清点记录由哪些人员完成？核心记录内容有哪些？（3）患者出院时的出院护理记录应当包含哪些主要内容？参考答案一、名词解释1.护理文书：是指护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。2.病危（重）患者护理记录：是护理人员根据医嘱和病情，对病危或病重患者住院期间护理过程进行的客观记录，用于反映患者病情变化及护理干预效果。3.手术清点记录：是指巡回护士与器械护士在手术全过程中，对手术使用的器械、敷料、缝针、刀片等物品进行清点核对后形成的记录，是防止手术物品遗留体内的重要依据。4.电子护理文书：是指护理人员通过医疗机构信息系统生成、存储的数字化护理文书，使用符合法律规定的可靠电子签名，与纸质护理文书具有同等法律效力。5.临时备用医嘱：指有效时间为12小时以内，病情需要时才执行的医嘱，过期未执行则自动失效，通常用“sos”标识。二、单项选择题1.C2.D3.A4.C5.D6.B7.A8.C9.D10.C11.B12.D13.B14.C15.C16.D17.C18.D19.B20.C三、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCE5.ABCD6.ABCDE7.ABDE8.ABCD9.ABCD10.ABDE四、判断题1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.√五、简答题1.护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则：（1）客观：如实记录患者病情及护理活动，避免主观臆断，以实际观察到的客观指标为依据；（2）真实：记录内容与实际发生的护理行为、患者病情完全一致，不得虚构、篡改或隐瞒；（3）准确：表述严谨、数据精准，使用规范医学术语，避免模糊、歧义性表述；（4）及时：在规定时限内完成记录，不得提前编造或延迟补记，危重患者病情变化随时记录；（5）完整：记录覆盖患者护理全流程，重要病情变化、护理措施、效果评价及不良事件均需记录，不得遗漏；（6）规范：书写格式、符号、用语符合统一标准，电子文书符合信息系统管理及数据安全要求。2.病危（重）患者护理记录的主要内容包括：（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等基础信息；（2）记录标识：记录日期及时间，病危患者记录时间精确到分钟；（3）病情观察：生命体征、意识状态、瞳孔变化、症状体征、特殊检查/检验结果、疼痛评分等客观指标；（4）护理措施：针对病情实施的护理操作、治疗配合、病情观察、生活护理、心理护理、健康指导等具体内容；（5）效果评价：护理措施实施后的患者反应、病情变化、护理目标达成情况等；（6）特殊事件：病情突变、不良事件、医患沟通、家属知情告知等重要事项；（7）签名：记录护士的亲笔签名或可靠电子签名。3.医嘱执行“三查八对”制度的具体内容：（1）三查：操作前检查、操作中检查、操作后检查，重点核查药品质量、有效期、配伍禁忌，操作流程规范性，患者反应等；（2）八对：核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；（3）补充要求：执行医嘱前必须双人核对无误后方可执行；对有疑问的医嘱，应当核对清楚后再执行，不得擅自更改医嘱。4.电子护理文书的核心管理要求：（1）权限管理：为护理人员设置专属账号和操作权限，实行专人专用，严禁借用、盗用账号；（2）书写规范：使用统一规范的医学术语，内容准确、完整，符合护理文书书写标准；（3）修改管理：修改电子文书应当保留完整修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改内容，不得隐匿、删除修改记录；（4）签名要求：使用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力；（5）存储备份：数据存储符合电子病历管理要求，定期多备份，防止数据丢失、篡改或泄露；（6）归档管理：随同住院病历一并归档，归档后不得擅自修改；需打印纸质版本的，应当与电子版本内容一致，具备电子签名标识或手写签名确认。六、案例分析题1.（1）病危期间护理记录频次要求：患者为病危状态，应当根据病情变化随时记录，每天至少记录1次，记录时间具体到分钟；待病情稳定，医师下达病重或一般护理医嘱后，调整对应记录频次。（2）护士李某执行口头医嘱的流程不符合规范，存在未复诵确认、未双人核对的问题。正确的口头医嘱执行及记录要求：①仅在抢救急危患者等紧急情况下可执行口头医嘱，非紧急情况严禁执行；②执行前护士应当完整复诵医嘱内容（如“肾上腺素1mg静脉推注，对吗？”），经医师确认无误后方可执行；③执行时需双人核对药物名称、剂量、给药途径，确保用药准确；④执行后应当立即记录医嘱内容、执行时间、患者反应，妥善保存空安瓿以便事后核对；⑤抢救结束后，医师应当在6小时内补开正式医嘱，护士核对医嘱后补签执行信息，注明实际执行时间。（3）抢救过程护理记录的核心内容：①病情突变的时间及具体表现（10:20突发意识丧失，心电监护示心室颤动）；②抢救启动时间、实施的护理措施（心肺复苏配合、药物执行时间及剂量、吸氧、心电监护参数等）；③患者病情变化情况（10:35恢