《病历书写基本规范(2025版)》

《病历书写基本规范(2025版)》第一章总则第一条为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，适应新时代医疗服务数字化、精细化管理要求，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件，结合我国临床诊疗工作实际，制定本规范。第二条本规范适用于全国各级各类医疗机构的病历书写活动，涵盖门（急）诊病历、住院病历、电子病历及各类特殊医疗文书的书写、修改、审核、归档全流程管理。第三条本规范所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、音频、视频等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历两类核心载体，按存储形式可分为纸质病历与电子病历，两者具有同等法律效力。本规范所称病历书写，是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动可追溯记录的行为。第四条医疗机构应当建立健全病历全流程质量管理制度，明确病历书写、审核、修改、存储、借阅、复制、销毁等各环节的岗位职责与操作规范，配备专（兼）职病历质量管理人员，定期开展病历质量检查、考核与培训，将病历管理纳入医疗质量与安全管理核心指标体系。第五条医务人员应当严格按照本规范要求书写病历，遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，注重病历的临床逻辑性、诊疗可追溯性与法律证据效力，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。第六条病历书写应当使用中文，通用的医学外文缩写、符号、译名应当符合国家医学名词审定委员会公布的规范标准；无规范中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文，但首次出现时应当标注中文注释。疾病诊断名称统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》（ICD-10），手术操作名称统一使用《手术操作分类代码国家临床版2.0》（ICD-9-CM-3），适配DRG/DIP付费、医疗质量统计、公共卫生监测等管理要求。第七条医疗机构应当将病历书写能力纳入医师定期考核、护士执业考核、临床带教考核及住院医师规范化培训结业考核的核心内容，新入职医务人员必须经过病历书写规范培训并考核合格后方可独立书写病历。第二章基本要求第一条病历书写载体要求：纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的纸质病历应当符合长期保存的字迹耐久性要求；电子病历应当符合《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历基本数据集》等行业标准。第二条病历书写文字要求：应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用自造字、异体字、错别字，不得使用网络用语、非规范简称，不得使用“大概”“可能”“约”等模糊性表述（客观无法明确的情况除外）。第三条病历书写资质要求：应当由具备相应执业资质的医务人员完成；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定资质后，方可独立书写病历；护理文书应当由注册护士书写并签名。第四条病历签名要求：医务人员签名应当为本人手写签名或符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名，签名应当清晰可辨，不得由他人代签、冒签，电子签名与手写签名具有同等法律效力；签名应当标注在记录内容右下角，同步签署日期与时间，时间采用24小时制，门（急）诊普通病历时间精确到小时，急诊、抢救、手术等关键医疗文书时间精确到分钟。第五条病历修改要求：纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，在错字旁注明修改时间并由修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，不得在病历空白处随意补记与诊疗活动无关的内容。电子病历修改应当保留完整修改痕迹，明确标注修改人、修改时间、修改内容、修改原因，原记录内容不得隐匿或删除；修改权限根据医务人员职称、岗位职责分级设置，上级医务人员有权修改下级医务人员书写的病历；电子病历归档后原则上不得修改，确因事实误差需要修正的，应当提交医务管理部门审批后启动纠错流程，修正内容与原记录并行展示，永久留存。第六条病历信息记录要求：（一）年龄应当填写实际周岁年龄，婴儿、新生儿填写日龄或月龄，早产新生儿需注明胎龄及出生体重，不得使用“成”“童”“老”等模糊表述；（二）所有日期、时间统一使用公历，日期格式为“YYYY-MM-DD”，时间格式为“HH:MM”，不得使用农历或其他纪年方式；（三）药物使用应当记录药品通用名称，不得使用商品名、自行缩写，药物剂量、用法、用量应当准确规范，使用公制单位（如g、mg、μg、ml、U等），不得使用“瓶”“盒”“支”等模糊计量单位；（四）辅助检查结果应当准确记录检查项目名称、检查时间、检查机构、检查编号、关键结果及异常值，异常结果应当标注并进行必要的临床分析；外院检查资料作为诊断依据的，应当有本院对应专业医师的复核确认记录。第七条病历书写时限要求：各类医疗文书应当在本规范规定的时限内完成；因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救后补记”字样，补记内容应当客观反映抢救时的实际情况，不得虚构或篡改。第八条病历隐私保护要求：病历中涉及患者隐私的内容应当严格保密，不得在非医疗必需场景下提及或传播；电子病历系统应当设置分级权限管理，不同岗位医务人员仅可访问其诊疗职责范围内的病历内容；患者身份证号、联系方式、家庭住址、生物识别信息等敏感数据，在非必要展示场景下应当进行脱敏处理。第九条病历模板与人工智能使用要求：（一）医疗机构可以设置结构化病历模板提高书写效率，但模板内容应当符合各专科诊疗特点，避免通用化、同质化内容；（二）严格控制病历内容复制粘贴行为，同一患者同一诊疗周期内的病历内容确需复用的，应当经书写医师核对调整，确保与当前病情一致；严禁复制其他患者病历内容，严禁跨专业复制诊疗内容，严禁将模板内容直接套用未修改即提交；（三）鼓励医疗机构使用人工智能辅助工具开展病历质量前置审核、智能编码、语音转写、自动采集等工作，但人工智能生成或辅助生成的病历内容必须经执业医师审核确认并签名后方可生效，医务人员对病历内容的真实性、准确性承担最终责任；人工智能生成内容应当保留完整溯源信息，包括生成时间、算法模型版本、触发条件等，以备核查。第三章门（急）诊病历书写内容及要求第一节门（急）诊病历组成第一条门（急）诊病历包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验检查报告、医学影像检查资料、知情同意书、处方、预检分诊记录、留观记录等。第二条门诊病历首页内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史、既往重要病史、血型（如有）、门诊病历编号、医保类型等，由患者或其陪同人员填写，接诊医务人员应当核对患者身份信息，确保信息准确。第二节门诊病历记录要求第一条初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、医师签名等：（一）主诉应当简明扼要，高度概括患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间，一般不超过20字，能够直接导出第一诊断；（二）现病史应当围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过、目前情况，包括起病时间、缓急、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过及结果、一般情况等，与本次疾病相关的既往重要检查结果应当明确记录检查机构与时间；（三）既往史应当记录与本次疾病相关的重要疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史等，与本次疾病无关的可简要记录；（四）体格检查应当记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及与主诉相关的阳性体征和必要的阴性体征，一般情况良好、无特殊异常的可简要记录；（五）诊断应当明确，暂不能明确诊断的应当记录“待查”，并列出至少3个可能的诊断方向，诊断名称符合ICD-10国家临床版要求；（六）治疗意见包括药物治疗、检查项目、生活方式指导、复诊要求、随诊注意事项等，特殊药物应当记录用药注意事项及不良反应告知情况。第二条复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、上次诊疗后的病情变化、治疗效果、体格检查、新增辅助检查结果、诊断调整情况、治疗意见、医师签名等；复诊病历应当重点记录病情变化及治疗反应，调整治疗方案的应当明确说明调整理由。第三节急诊病历书写要求第一条急诊病历就诊时间应当精确到分钟，记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、生命体征、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、抢救措施、治疗意见、医师签名等；急诊预检分诊记录应当同步留存，包括患者就诊时间、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态、分诊级别、分诊科室、分诊护士签名等，分诊级别按照急诊分级分诊标准分为Ⅰ级（急危症）、Ⅱ级（急重症）、Ⅲ级（急症）、Ⅳ级（非急症），Ⅰ级、Ⅱ级患者应当立即启动抢救流程。第二条急诊留观病历应当包括留观记录、病程记录、医嘱单、护理记录等，留观时间超过24小时的，应当按照住院病历要求书写每日病程记录；留观结束时应当书写留观出院小结，记录患者留观期间的病情变化、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱及随诊要求。第三条急诊抢救病历应当详细记录抢救时间、抢救措施、参与抢救的医务人员姓名及职称、患者病情变化、抢救结果等，每一项抢救措施的实施时间、关键药物的使用时间均应当精确到分钟；抢救无效死亡的，应当明确记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。第四条急诊病历书写时限：普通急诊病历应当在就诊结束后1小时内完成，急诊抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记完成，留观病历病程记录至少每8小时记录1次，病情不稳定的应当随时记录。第四章住院病历书写内容及要求第一节住院病历组成住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、分娩记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、知情同意书、医嘱单、护理记录、检验检查报告、医学影像检查资料、病理资料、体温单、特殊治疗记录等。第二节住院病案首页第一条住院病案首页应当按照国家最新发布的住院病案首页填写规范执行，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息、质量控制信息等，填写应当准确、完整、规范，无缺项、漏项。第二条主要诊断选择应当严格遵循以下原则，同时符合DRG/DIP付费相关编码规则：（一）主要诊断是指患者本次住院的主要原因，应当选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；（二）产科主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，无并发症或合并症的选择正常分娩或相关妊娠状态；（三）肿瘤患者住院的主要诊断，若本次住院目的为手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗的，应当选择肿瘤作为主要诊断；若为针对肿瘤并发症或其他疾病进行治疗的，应当选择并发症或其他疾病作为主要诊断；（四）多处损伤的，应当选择最严重的损伤作为主要诊断；（五）多科室联合治疗的，应当选择本次住院主要治疗科室收治的主要疾病作为主要诊断。第三条住院病案首页应当由经治医师、责任护士、病案编码人员分别审核签名，确保诊断、手术操作编码与病历内容一致，编码准确率应当达到95%以上。第三节入院记录第一条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，应当于患者入院后24小时内完成，由执业医师书写并签名；上级医师应当在患者入院后48小时内对入院记录进行审阅修改并签名。第二条入院记录内容包括：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度、住院号、科室、床号等；（二）主诉：患者本次住院的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20字，能够准确反映患者主要病情并导出第一诊断；（三）现病史：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过、目前情况，包括：起病时间、缓急、诱因或原因；主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重或缓解因素；与主要症状相关的伴随症状及具有鉴别诊断意义的阴性症状；本次发病后至入院前在外院或本院门诊的诊治情况，包括检查项目、检查结果、诊断、治疗药物、治疗效果、病情变化等，外院重要检查应当注明检查机构、时间、编号；发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力变化等一般情况；慢性疾病反复发作的，应当记录既往发作的时间、频率、诊疗情况、缓解规律；（四）既往史：既往健康状况，按时间顺序记录疾病史（与本次疾病相关的应当详细记录）、手术史、外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史；高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病应当记录患病时间、治疗方案、控制达标情况；（五）个人史及家族史：个人史包括出生地、长期居住地、生活习惯（吸烟年限/量、饮酒年限/量、饮食、运动等）、职业暴露史、冶游史等；女性患者记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间、经量、痛经情况）、婚育史（婚次、配偶健康状况、孕产次、分娩方式、子女健康状况）；男性患者记录婚育史；家族史包括父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似疾病病史，有无遗传性疾病、传染病病史，家族已故人员记录死亡原因及年龄；（六）体格检查：按照系统顺序书写，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、BMI、血氧饱和度）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏）、腹部（视诊、触诊、叩诊、听诊）、肛门直肠及外生殖器（根据病情需要选择）、脊柱四肢、神经系统等；阳性体征应当详细描述，与疾病相关的阴性体征应当记录，不得遗漏重要鉴别诊断体征；（七）专科情况：根据不同专科疾病特点书写专科检查情况，如外科专科情况、妇产科专科情况、眼科专科情况等，重点突出与诊断相关的体征；（八）辅助检查：入院前已完成的与本次疾病相关的主要辅助检查结果，包括检验、影像、病理等，异常结果应当标注；（九）初步诊断：按诊断主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后，诊断名称规范，符合ICD-10国家临床版要求；诊断尚未明确的应当记录“待查”，并列出至少3个可能的鉴别诊断方向；（十）诊断依据：针对初步诊断列出支持诊断的病史、症状、体征、辅助检查结果，条理清晰，针对性强；（十一）鉴别诊断：针对需要鉴别的疾病列出鉴别要点，包括支持点与不支持点，以及进一步的鉴别检查方案；（十二）诊疗计划：根据患者病情制定的下一步检查、治疗、护理方案，包括检查项目、治疗原则、药物选择、手术安排、护理级别、饮食要求、病情监测要点、可能并发症及防范措施等，内容具体可行。第三条再次入院记录：患者因同一疾病或相关疾病再次入住同一医疗机构的，可以书写再次入院记录，应当于患者入院后24小时内完成；内容重点记录本次发病情况及前次出院后的病情变化、诊疗经过、复发诱因等，前次住院已详细记录的既往史、个人史、家族史等内容可以简化，有变化的应当详细记录。第四条24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，应当于患者出院后24小时内完成。第五条24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，应当于患者死亡后24小时内完成。第五章病程记录书写内容及要求第一节一般要求第一条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二条病程记录应当由经治医师、实习医师、试用期医师书写，上级医师应当及时审阅修改并签名；时间记录精确到分钟，采用24小时制。第三条病程记录书写时限：（一）首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师书写；（二）日常病程记录：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的患者至少每3天记录1次；病情稳定的慢性病或康复期患者至少每5天记录1次；（三）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，主任医师（副主任医师）首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成；主治医师查房每周至少2次，主任医师（副主任医师）查房每周至少1次；急危重症患者应当随时安排上级医师查房；（四）手术患者术前小结应当在手术前24小时内完成，术前讨论记录应当在手术前完成（急诊抢救手术除外）；（五）术后首次病程记录应当在术后即时完成，由参加手术的医师书写；（六）患者出院前应当书写出院前小结，死亡患者应当在死亡后24小时内完成死亡记录，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。第二节首程与日常病程记录第一条首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分：病例特点应当高度概括患者主诉、主要病史、阳性体征、重要辅助检查结果，不得简单复制入院记录内容；拟诊讨论应当结合病例特点分析初步诊断依据，对鉴别诊断进行逻辑推演，明确下一步诊断思路；诊疗计划应当具体可行，包括检查项目、治疗方案、护理级别、饮食要求、病情监测要点、可能并发症及防范措施等。第二条日常病程记录应当重点记录以下内容，避免流水账式记录，不得简单复制粘贴前次病程内容：（一）患者当前主诉、症状、体征变化，饮食、睡眠、大小便等一般情况；（二）重要辅助检查结果及其临床意义，异常检查结果的分析及处理措施；（三）诊疗措施的执行情况及效果，包括药物治疗、手术治疗、介入治疗、康复治疗等的疗效评估，不良反应的观察及处理；（四）医嘱更改的原因及依据，包括新增、停用、调整药物或检查项目的理由；（五）上级医师查房意见的执行落实情况；（六）会诊意见的执行落实情况；（七）向患者及其近亲属告知病情、诊疗方案、风险等的沟通情况，以及患者及家属的意愿；（八）其他重要事项，如患者外出、拒绝检查治疗、发生不良事件、医疗纠纷隐患等情况及处置措施。第三节上级医师查房与病例讨论记录第一条上级医师查房记录应当在查房结束后24小时内完成：主治医师首次查房记录应当包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划调整意见等，体现对患者病情的系统分析；主任医师（副主任医师）首次查房记录应当包括对诊断的分析意见、对鉴别诊断的梳理、对治疗方案的指导、对病情预后的判断等，体现诊疗思路的教学性与指导性；日常上级医师查房记录重点记录上级医师对病情变化的分析、诊疗方案调整的理由、对疑难问题的处理意见等，不得简单重复日常病程内容。第二条疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称、病例特点、各发言人具体意见、讨论结论、后续诊疗方案等，如实记录不同观点，由主持人审核签名。第三条术前讨论记录：针对病情较重、手术难度较大、风险较高、新开展或涉及多学科协作的手术，术前在上级医师主持下对手术方案、术中意外及应对措施进行讨论的记录；内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称、病例特点、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、讨论结论等，由主持人审核签名；急诊抢救手术可以不做术前讨论，但应当在手术记录中注明“急诊手术未行术前讨论”及原因。第四条死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行分析讨论的记录；内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称、病例特点、死亡原因分析、诊疗过程经验教训、讨论结论等，如实记录不同意见，由主持人审核签名，全部内容存入病历。第四节交接转科与会诊记录第一条交（接）班记录：患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行的总结记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师在接班后24小时内书写完成；内容包括患者基本信息、入院日期、交班/接班日期、主诉、入院诊断、诊疗经过、目前病情、目前诊断、存在的问题、注意事项、接班后诊疗计划等。第二条转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），内容包括患者基本信息、入院日期、转出日期、主诉、入院诊断、诊疗经过、目前病情、目前诊断、转科理由、转科目的、注意事项、携带的病历资料及物品等；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内书写完成，内容包括患者基本信息、转入日期、转入科室、转入前病情、转入原因、转入时的症状体征、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划等。第三条会诊记录：患者住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，包括申请会诊记录和会诊意见记录；申请会诊记录应当简要说明患者病情、诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊科室、申请医师姓名、申请时间等；会诊意见记录应当包括会诊时间、会诊医师姓名及职称、会诊科室、会诊意见（病史补充、体征补充、诊断分析、诊疗建议等），由会诊医师签名；普通会诊应当在24小时内完成，急会诊应当在10分钟内到达并完成会诊记录。第五节手术相关病程记录第一条术前小结：手术前由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括患者基本信息、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备情况、手术风险评估、术中注意事项、术后观察事项、备血情况、术前沟通情况等，由经治医师和手术医师签名。第二条麻醉记录：麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当在麻醉结束后即时完成；内容包括患者基本信息、麻醉前病情评估、麻醉方式、麻醉药物名称/剂量/给药途径/给药时间、麻醉过程中的生命体征变化（血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温、麻醉深度等，记录间隔不超过5分钟，危重患者随时记录）、麻醉期间特殊处理（输血、输液、抢救措施等）、麻醉并发症及处理、手术结束时患者状态、麻醉医师签名等。第三条手术记录：手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写的，应当有手术者审阅签名；内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、助手、麻醉方式、麻醉医师、手术时长等）、手术经过（体位、消毒铺巾、切口部位、切口长度、入路方式、探查情况、手术步骤、切除组织的大小/形态/位置/与周围组织的关系、术中出血量/输血量/补液量、引流管放置情况、标本处理情况、切口缝合方式、敷料情况等）、术中意外情况及处理措施、手术者签名等；手术记录应当客观详细，准确反映手术全过程，关键步骤不得遗漏。第四条术后病程记录：术后首次病程记录由参加手术的医师在患者返回病房后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后诊断、术后处理措施、术后特别观察项目及注意事项等；术后前3天应当每天至少记录1次病程记录，病情不稳定的随时记录，重点记录患者术后生命体征、症状变化、切口情况、引流情况、饮食排便情况、辅助检查结果、治疗措施调整、并发症观察与处理、康复情况等。第六节出院与死亡记录第一条出院记录：经治医师对患者住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成；内容包括患者基本信息、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、入院情况、诊疗经过（主要检查结果、主要治疗措施、手术情况等）、出院诊断、出院情况、出院医嘱（药物治疗、饮食、运动、复诊时间、随诊注意事项、出院带药等）、医师签名等；出院记录一式两份，一份存入住院病历，一份交患者或其家属保管。第二条死亡记录：经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成；内容包括患者基本信息、入院日期、死亡时间（精确到分钟）、住院天数、入院诊断、入院情况、诊疗经过（重点记录病情恶化时间、过程、抢救措施、参与抢救人员等）、死亡原因（明确直接死亡原因、根本死亡原因、促进死亡原因）、死亡诊断、医师签名等。第六章知情同意书书写内容及要求第一条知情同意书是医务人员在实施医疗活动前，向患者或其近亲属（法定代理人、授权委托人）告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，由患者或其近亲属签署同意的医疗文书，应当采用书面形式，内容客观、真实、准确、通俗易懂，不得使用晦涩医学术语，不得隐瞒或夸大风险。第二条知情同意书基本内容包括：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、床号、科室等；（二）病情告知：患者目前的病情、诊断情况、诊断依据；（三）拟实施的医疗措施：医疗措施的名称、目的、方法、预期效果、实施医师姓名及职称；（四）医疗风险：实施该医疗措施可能出现的风险、并发症、不良反应，以及风险的发生率、严重程度、应对措施，严重风险应当加粗或特殊标注提示；（五）替代医疗方案：可供选择的其他治疗方案，以及各方案的优缺点、风险、费用等；（六）患者及家属权利：有权了解病情、有权选择或拒绝医疗措施、有权随时撤回同意、有权咨询相关问题等；（七）签署信息：患者本人或其近亲属（法定代理人、授权委托人）的签名、日期及时间（精确到分钟），告知医师的签名、日期及时间。第三条常用知情同意书类型及要求：（一）手术知情同意书：包括手术名称、手术指征、手术方式、手术风险、替代治疗方案、手术医师情况、麻醉方式及风险、术中输血风险、术中病理检查可能导致的手术方案调整等内容；由患者本人或其授权委托人签署，患者无法签署的由其法定代理人签署；急诊手术无法取得患者及家属意见的，应当经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施，并在病历中详细记录原因；（二）麻醉知情同意书：包括麻醉方式、麻醉风险、麻醉并发症、麻醉意外应对措施等内容，由麻醉医师向患者及家属告知并签署；（三）特殊检查/治疗知情同意书：包括有创检查、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、输血、透析、内镜检查、介入治疗等，详细告知检查治疗的目的、方法、风险、替代方案等内容；（四）病危（重）通知书：包括患者目前病情、严重程度、可能出现的风险、预后情况等，由经治医师或值班医师告知家属，家属签署收到通知的意见及签名，一式两份，一份存入病历，一份交家属；（五）授权委托书：患者因意识障碍、行动不便等原因无法行使知情同意权的，应当出具授权委托书，明确委托事项、委托权限、委托期限，由委托人及受托人签名。第四条特殊情况处理：（一）患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应当由其法定代理人签署知情同意书；（二）患者处于昏迷、意识障碍等状态，无法表达意见且无法及时联系家属的，应当按照《医师法》规定，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，立即实施相应医疗措施，并在病历中详细记录情况；（三）患者明确拒绝接受医疗措施的，应当由患者本人签署拒绝医疗知情同意书，记录拒绝的原因、可能的后果、医师的告知情况，患者拒绝签名的，应当由两名以上医务人员见证并签名，记录在病历中。第七章电子病历书写补充要求第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的法定记录形式，其书写、存储、管理应当符合国家相关标准。第二条电子病历书写基本要求：（一）医务人员应当使用本人专属账号登录系统书写病历，不得借用他人账号，医务人员对本人账号下生成的病历内容负责；（二）电子病历的书写时限、内容要