《中国高血压防治指南(2024年修订版)》全文

《中国高血压防治指南(2024年修订版)》全文1定义与分级1.1定义高血压是指在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒张压≥90mmHg。除诊室血压外，动态血压监测、家庭血压监测也是高血压诊断的重要补充手段：动态血压诊断标准为24小时平均血压≥130/80mmHg，白天（清醒活动状态）平均血压≥135/85mmHg，夜间（睡眠状态）平均血压≥120/70mmHg；家庭血压诊断标准为连续7天早晚各测量2~3次取平均值，收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg。特殊类型高血压包括：①白大衣高血压：诊室血压≥140/90mmHg，但动态血压24小时平均<130/80mmHg或家庭血压平均值<135/85mmHg，多见于老年人、女性及血压波动较大人群；②隐蔽性高血压：诊室血压<140/90mmHg，但动态血压或家庭血压达到高血压诊断标准，其靶器官损害风险与持续性高血压相近；③单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于老年人群，与动脉僵硬度增加密切相关。1.2血压水平分级正常血压：收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg；正常高值血压：收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg；1级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg；2级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg；3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg。1.3心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症及糖尿病情况，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4个层级，用于指导治疗策略制定及预后评估。危险因素包括：①年龄：男性≥45岁，女性≥55岁；②吸烟或被动吸烟；③糖耐量异常（空腹血糖6.1~7.0mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8~11.0mmol/L）或空腹血糖受损；④血脂异常：总胆固醇≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L，或甘油三酯≥1.7mmol/L；⑤早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男性<55岁、女性<65岁；⑥腹型肥胖：男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，或体重指数（BMI）≥28kg/m²；⑦高同型半胱氨酸血症：血同型半胱氨酸≥15μmol/L；⑧长期高盐饮食；⑨长期精神紧张。靶器官损害包括：①左心室肥厚：心电图Sokolow-Lyon电压≥3.8mV或Cornell乘积≥244mm·ms，或超声心动图左心室质量指数男性≥115g/m²、女性≥95g/m²；②颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或颈动脉斑块形成；③动脉僵硬度增加：肱-踝脉搏波传导速度≥18m/s；④肾损害：估算肾小球滤过率（eGFR）30~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²，或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30~300mg/g，或尿微量白蛋白30~300mg/24h；⑤眼底病变：视网膜动脉局灶或广泛狭窄。临床并发症包括：①脑血管病：缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；②心脏疾病：冠心病、心力衰竭、心房颤动；③肾脏疾病：eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²，或UACR>300mg/g，或终末期肾病；④外周血管疾病；⑤视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿。风险分层标准：低危：1级高血压，无危险因素；中危：1级高血压伴1~2个危险因素，或2级高血压伴0~2个危险因素；高危：1级或2级高血压伴≥3个危险因素/靶器官损害，或3级高血压无危险因素/伴<3个危险因素；很高危：任何级别高血压合并临床并发症/糖尿病，或3级高血压伴≥1个危险因素/靶器官损害。2我国高血压流行病学特征基于2021—2022年中国居民慢性病及危险因素监测数据，我国18岁及以上成人高血压患病率为30.7%，较2015年调查结果上升2.8个百分点；其中男性患病率33.7%，女性27.5%，城市患病率32.1%，农村28.9%，城乡差异逐步缩小。高血压患病年轻化趋势明显，18~44岁人群患病率达15.9%，是防控的薄弱环节。我国高血压患者知晓率为46.2%，治疗率为41.7%，控制率为17.8%，治疗控制率为42.7%，较2015年分别提升2.3、3.0、4.5个百分点，防控成效显著但仍处于较低水平。高血压发病的主要可干预危险因素包括高盐饮食（人均每日食盐摄入量约9.3g，远高于5g的推荐标准）、超重肥胖（成人超重率34.3%、肥胖率16.4%）、吸烟（男性吸烟率50.5%）、过量饮酒、长期精神压力大、体力活动不足等。3诊断与临床评估3.1血压测量规范血压测量是高血压诊断、分级及疗效评估的核心手段，需严格遵循操作规范减少误差。3.1.1诊室血压测量测量前30分钟内禁止吸烟、饮酒、喝咖啡或浓茶，避免剧烈运动，排空膀胱，安静休息至少5分钟。取坐位，上臂伸直轻度外展，肘窝与心脏处于同一水平，背部靠椅支撑，双脚平放地面，避免交叉腿。推荐使用经国际标准（BHS、AAMI、ISO）验证的上臂式电子血压计，逐步淘汰水银血压计。根据上臂围选择合适袖带：上臂围<22cm选用小号，22~26cm选用中号，27~34cm选用大号，35~44cm选用加大号，袖带气囊长度应覆盖上臂周径的80%，宽度为长度的40%。袖带下缘距肘窝2~3cm，松紧以能插入1~2指为宜。首诊需测量双上肢血压，以血压较高一侧为后续测量侧，若两侧差值>20mmHg需排查主动脉缩窄、锁骨下动脉狭窄等疾病。每次测量2~3遍，每遍间隔1~2分钟，取后2遍或3遍平均值作为结果。65岁及以上老年人、糖尿病患者、体位性低血压高危人群需加测站立位血压（站立后1分钟、3分钟各测1次），站立位收缩压较坐位下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg为体位性低血压。3.1.2动态血压监测适应症包括：①疑似白大衣高血压、隐蔽性高血压；②难治性高血压；③血压波动大，或怀疑体位性低血压、餐后低血压、晨峰高血压；④夜间高血压或夜间血压下降不足（非杓型血压）；⑤评估降压药物疗效，指导方案调整。监测参数包括24小时、白天、夜间平均收缩压与舒张压，夜间血压下降率，晨峰血压，血压变异性等。正常夜间血压下降率为10%~20%（杓型），<10%为非杓型，>20%为超杓型，夜间血压高于白天为反杓型。3.1.3家庭血压监测适应症包括：①高血压患者长期血压监测与疗效评估；②识别白大衣高血压与隐蔽性高血压；③提高患者治疗依从性。测量方法：使用经过验证的上臂式电子血压计，测量时间为晨起后1小时内（排尿后、服药前、早餐前）及晚间睡前，每次测量2~3遍，间隔1~2分钟，取平均值。初诊或治疗调整阶段可连续测量7天，取后6天血压平均值为参考；长期随访阶段每周测量1~2天，每次早晚各1次。测量结果需完整记录日期、时间、收缩压、舒张压、脉搏。3.2病史采集与体格检查病史采集需涵盖：①血压升高的时间、程度、波动特点，有无头晕、头痛、心悸、胸闷、视物模糊等症状；②既往疾病史：有无糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾脏疾病、甲状腺疾病、睡眠呼吸暂停综合征等；③用药史：是否服用升高血压的药物，如糖皮质激素、非甾体类抗炎药、口服避孕药、甘草制剂、抗抑郁药、促红细胞生成素等；④生活习惯：食盐摄入量、吸烟饮酒史、运动情况、饮食结构、体重变化、睡眠情况；⑤家族史：一级亲属有无高血压、早发心血管病、糖尿病、肾脏疾病史；⑥继发性高血压相关线索：有无阵发性头痛、心悸、多汗，有无肌无力、周期性麻痹，有无水肿、尿异常，有无打鼾、白天嗜睡等。体格检查包括：身高、体重、BMI、腰围、臀围，双上肢血压（必要时测四肢血压），心肺腹查体，颈部、腹部血管杂音，下肢水肿情况，甲状腺触诊等。3.3实验室与辅助检查常规检查项目：①血液检查：血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝肾功能、电解质（血钾、血钠、血钙）、尿酸、同型半胱氨酸；②尿液检查：尿常规、尿白蛋白/肌酐比值；③心电图。推荐检查项目：①心血管相关：超声心动图、颈动脉超声、肱-踝脉搏波传导速度、踝臂指数、动态心电图；②肾脏相关：尿微量白蛋白24小时定量、肾脏及肾血管超声；③其他：眼底检查、睡眠呼吸监测、动态血压监测。3.4继发性高血压筛查继发性高血压占高血压人群的5%~10%，明确病因后部分可通过手术或针对性治疗改善甚至治愈，需重视筛查。常见病因及筛查要点：①原发性醛固酮增多症：最常见的继发性高血压病因，占高血压人群的5%~10%，难治性高血压中占比可达20%。筛查线索包括难治性高血压、高血压伴自发性或利尿剂诱导的低钾血症、高血压伴肾上腺意外瘤、早发高血压或脑血管事件家族史。筛查方法为测定血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），阳性者进一步行确诊试验（生理盐水输注试验、卡托普利试验等）及定位检查（肾上腺CT、肾上腺静脉取血）。②肾性高血压：包括肾实质性和肾血管性高血压。肾实质性高血压多见于急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎等，筛查方法为尿常规、尿蛋白定量、肾功能、肾脏超声。肾血管性高血压多见于肾动脉狭窄，病因包括动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良，筛查线索包括难治性高血压、腹部闻及血管杂音、双肾大小不等、不明原因肾功能不全，筛查方法为肾动脉超声、肾动脉CTA或MRA。③嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：占高血压人群的0.1%~0.6%，典型表现为阵发性血压升高伴头痛、心悸、多汗“三联征”，也可表现为持续性高血压伴阵发性加重。筛查方法为测定血浆或尿游离甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素，阳性者行影像学定位。④阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：约50%的OSAHS患者合并高血压，难治性高血压中OSAHS占比可达40%。筛查线索包括肥胖、夜间打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、夜间血压不降低甚至升高。多导睡眠监测为诊断金标准。⑤其他：皮质醇增多症（库欣综合征）、主动脉缩窄、甲状腺功能异常、甲状旁腺功能亢进症、药物性高血压等，根据临床线索选择相应筛查方法。4治疗4.1治疗目标高血压治疗的根本目标是降低心脑肾及血管并发症和死亡的总风险，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。①一般成人高血压患者：血压控制目标为<130/80mmHg。②老年高血压患者：65~79岁老年人首先降至<140/90mmHg，如能耐受可进一步降至<130/80mmHg；80岁及以上高龄老年人首先将收缩压降至<145mmHg，如能耐受可进一步降至130~139mmHg，舒张压应避免低于60mmHg。③特殊人群降压目标：合并冠心病<130/80mmHg，老老年患者可放宽至<140/90mmHg；合并心力衰竭<130/80mmHg；合并缺血性脑卒中病情稳定后<130/80mmHg，脑出血恢复期收缩压控制在130~140mmHg；合并2型糖尿病<130/80mmHg；合并慢性肾脏病<130/80mmHg，伴大量蛋白尿（UACR>300mg/g）者可在耐受范围内进一步降低；妊娠高血压控制目标为130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。4.2治疗原则高血压治疗遵循“生活方式干预为基础、风险分层指导、个体化达标、长期平稳控制”的原则，具体包括：①生活方式干预是基石，所有患者均应长期坚持，可单独降低收缩压4~15mmHg。②根据风险分层决定药物启动时机：诊室血压≥140/90mmHg，或经动态血压/家庭血压确诊为持续性高血压的患者，在生活方式干预基础上立即启动药物治疗；诊室血压130~139/80~89mmHg（正常高值），且合并冠心病、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、2型糖尿病、慢性肾脏病（eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²或UACR≥30mg/g），或心血管风险评估为高危及以上的患者，启动药物治疗；1级高血压且为低中危的患者，可先进行1~3个月生活方式干预，若血压仍不达标再启动药物治疗。③药物治疗遵循小剂量起始、优先选择长效制剂、联合用药、个体化的原则：初始治疗采用常规剂量的1/2~2/3，避免降压过快，根据耐受情况逐步调整至足量；优先选择每日1次给药、降压作用持续24小时的长效药物，有效控制晨峰血压及夜间血压，减少波动；血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的患者，或单药治疗未达标的患者，应采用联合治疗方案，优先选择固定复方制剂提高依从性；根据患者合并症、药物耐受性、经济状况等选择合适的降压药物。4.3生活方式干预4.3.1减盐限盐每人每日食盐摄入量逐步降至<5g，最好控制在3g以内。具体措施包括：烹饪时使用定量盐勺，减少盐、酱油、酱类等调味品用量；减少加工食品摄入，如咸菜、腌制品、火腿、方便面、膨化食品等，注意食品标签中的钠含量（1g钠相当于2.5g食盐）；增加富钾食物摄入，如新鲜蔬菜、水果、豆类，促进钠排泄。4.3.2合理膳食采用DASH（终止高血压膳食疗法）饮食模式，以全谷物、蔬菜、水果、低脂奶制品为主，适量摄入鱼类、禽肉、坚果，减少饱和脂肪、胆固醇、添加糖的摄入。每日摄入谷薯类250~400g，其中全谷物和杂豆类50~150g、薯类50~100g；每日蔬菜500g以上，深色蔬菜占1/2以上；每日新鲜水果200~350g；每日奶及奶制品300~500g；每日鱼、禽、蛋、瘦肉总量120~200g，优先选择鱼类和禽肉，减少红肉摄入；每日烹调油25~30g，控制反式脂肪摄入。4.3.3控制体重维持BMI在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm、女性腰围<85cm。超重肥胖患者每周减重0.5~1.0kg，6~12个月减重5%~10%，可使收缩压下降5~20mmHg。减重以饮食控制联合运动为主，避免极端节食，必要时在医生指导下使用减重药物或代谢手术。4.3.4规律运动坚持中等强度有氧运动，每周至少5次，每次30分钟以上，每周累计150分钟以上；同时每周进行2~3次抗阻力量训练，每次20~30分钟。中等强度运动指心率达到最大心率（220-年龄）的60%~70%，运动时能说话但不能唱歌，可选择快走、慢跑、游泳、骑自行车、太极拳等方式。注意事项：3级高血压患者血压未控制时避免剧烈运动；运动中出现胸闷、胸痛、头晕、心悸、呼吸困难等症状需立即停止，必要时就医；避免晨起空腹剧烈运动，可选择下午或傍晚；老年患者运动时需有人陪伴，避免跌倒。4.3.5戒烟限酒高血压患者应完全戒烟，同时避免被动吸烟，戒烟困难者可采用尼古丁替代疗法或戒烟药物辅助。尽量不饮酒，如饮酒需严格限量：男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，且越少越好。酒精摄入量计算公式：酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精度数（%）×0.8。4.3.6心理平衡长期精神紧张、焦虑、抑郁可导致交感神经兴奋，血压升高。患者应保持乐观心态，学会释放压力，避免长期熬夜，保证每日7~8小时睡眠。长期存在焦虑抑郁情绪者可进行心理疏导，必要时在精神科医生指导下使用抗焦虑抑郁药物。4.4药物治疗4.4.1常用降压药物目前常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂五大类，以及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型降压相关药物，均可作为初始治疗选择，需个体化选用。（1）钙通道阻滞剂（CCB）通过阻断血管平滑肌细胞钙离子内流扩张血管降低血压，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类CCB：代表药物有氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、左氨氯地平等。降压作用强、起效快，对糖脂代谢无不良影响，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠心病心绞痛、外周动脉粥样硬化病、慢性肾脏病的患者，可与ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合使用。不良反应包括脚踝水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生，多为轻中度可耐受。非二氢吡啶类CCB：代表药物有维拉帕米、地尔硫䓬。除扩张血管外，还具有抑制心肌收缩、减慢心率、延长房室传导的作用，适用于合并室上性心动过速、冠心病心绞痛的患者。不良反应包括心动过缓、房室传导阻滞、便秘，禁用于二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重心力衰竭患者。（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素转换酶减少血管紧张素Ⅱ生成发挥降压作用，同时具有靶器官保护作用。代表药物有依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。适用于合并冠心病、心力衰竭、心肌梗死后、慢性肾脏病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿的高血压患者，可减少尿蛋白、延缓肾功能进展、降低心血管事件风险。最常见不良反应为干咳，发生率约10%~20%，与缓激肽降解减少有关，停药后可消失；其他不良反应包括血管性水肿、高钾血症、肾功能一过性升高。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、妊娠及哺乳期女性、对ACEI过敏者。用药期间需监测血钾及肾功能，血肌酐升高超过基础值30%以内可继续观察，超过30%需减量或停药。（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）通过阻断血管紧张素Ⅱ1型受体发挥降压作用，作用机制与ACEI相似，但干咳发生率显著低于ACEI。代表药物有缬沙坦、替米沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦酯等。适应症、靶器官保护作用、禁忌症与ACEI基本一致，用于ACEI不耐受患者的替代治疗，不推荐ACEI与ARB联合使用。（4）利尿剂通过排钠利尿、减少血容量降低血压，分为噻嗪类、噻嗪样、袢利尿剂、醛固酮受体拮抗剂。噻嗪类利尿剂代表药物氢氯噻嗪，常用剂量12.5~25mg/日；噻嗪样利尿剂代表药物吲达帕胺，常用剂量1.25~2.5mg/日，降压作用更强、持续时间更长。两类利尿剂适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、难治性高血压的患者，与ACEI/ARB、CCB联合使用可增强降压效果、减少不良反应。不良反应包括低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、血糖升高，长期大剂量使用需监测电解质、尿酸、血糖，痛风患者禁用。袢利尿剂代表药物呋塞米、托拉塞米，作用强、起效快，适用于合并心力衰竭、严重肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²）的高血压患者，不良反应主要为电解质紊乱，需监测血钾。醛固酮受体拮抗剂代表药物螺内酯，常用剂量20~40mg/日，可作为难治性高血压的四线用药，也用于合并心力衰竭、原发性醛固酮增多症的患者。不良反应包括高钾血症、男性乳房发育，肾功能不全（eGFR<45ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、高钾血症患者禁用，用药期间需严密监测血钾。（5）β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性、减慢心率、降低心肌收缩力发挥降压作用，分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂。选择性β1受体阻滞剂代表药物美托洛尔、比索洛尔，对β2受体影响小，适用于合并冠心病、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、高交感活性的高血压患者。α/β受体阻滞剂代表药物阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔，同时具有α受体和β受体阻滞作用，降压效果更强，对糖脂代谢影响小，适用于合并肥胖、糖脂代谢异常、高交感活性的高血压患者，拉贝洛尔也用于妊娠高血压治疗。不良反应包括心动过缓、乏力、四肢发冷，大剂量使用可能影响糖脂代谢。禁忌症为二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作期、严重心动过缓（心率<50次/分）。（6）新型降压相关药物SGLT2抑制剂：代表药物达格列净、恩格列净、卡格列净，通过抑制肾脏钠葡萄糖共转运蛋白，促进尿钠、尿糖排泄发挥降压作用，收缩压可降低5~8mmHg，舒张压降低2~3mmHg，同时具有心血管及肾脏保护作用。推荐用于合并2型糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭的高血压患者，无论血糖是否达标均可作为一线用药。不良反应包括泌尿生殖系统感染、酮症酸中毒、容量不足，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者需根据药品说明书评估使用指征，妊娠及哺乳期女性禁用。GLP-1受体激动剂：代表药物司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽，通过激动GLP-1受体发挥降糖、减重、降压作用，收缩压可降低3~6mmHg，同时改善血脂、减少心血管事件。推荐用于合并肥胖（BMI≥28kg/m²）、2型糖尿病的高血压患者。不良反应主要为胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻），多为一过性，随用药时间延长逐渐耐受。禁忌症为甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型、妊娠及哺乳期女性。（7）其他降压药物α受体阻滞剂代表药物特拉唑嗪、多沙唑嗪，通过阻断α受体扩张血管降低血压，适用于合并前列腺增生的老年高血压患者，或难治性高血压的联合治疗。不良反应主要为体位性低血压，首剂应睡前服用，从小剂量起始，老年患者需监测立位血压。中枢性降压药代表药物可乐定、甲基多巴，适用于难治性高血压或妊娠高血压（甲基多巴），不良反应包括嗜睡、口干、乏力，长期使用可导致水钠潴留，需联合利尿剂。4.4.2联合治疗方案联合用药可提高达标率，减少单药大剂量带来的不良反应，是中重度高血压及单药控制不佳患者的首选治疗方式。优选联合方案：①二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB：作用机制互补，CCB扩张动脉，ACEI/ARB扩张动静脉，同时抵消CCB引起的脚踝水肿、反射性交感激活不良反应，靶器官保护作用协同，是目前首选的联合方案，适用于绝大多数高血压患者，尤其是合并冠心病、慢性肾脏病、糖尿病的患者；②ACEI/ARB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂：ACEI/ARB可抵消利尿剂引起的肾素-血管紧张素系统激活及低钾血症不良反应，利尿剂可增强ACEI/ARB的降压效果，尤其对盐敏感性高血压、老年高血压、合并心力衰竭的患者效果更佳；③二氢吡啶类CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂：协同排钠扩张血管，降压作用强，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、难治性高血压患者。次选联合方案：①二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：CCB可抵消β受体阻滞剂引起的外周血管收缩不良反应，β受体阻滞剂可抵消CCB引起的反射性心动过速，适用于合并冠心病心绞痛、快速性心律失常的高血压患者；②ACEI/ARB+β受体阻滞剂：适用于合并冠心病、心力衰竭、高交感活性的高血压患者，降压作用协同，同时改善预后；③利尿剂+β受体阻滞剂：适用于合并心力衰竭、高容量负荷的高血压患者，长期大剂量使用需注意糖脂代谢及尿酸代谢异常。三药及以上联合方案：首选三药方案为二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂，三种药物作用机制互补，降压效果强，适用于2级以上高血压、难治性高血压患者；三药足量治疗仍未达标者，可加用第四种降压药物，如醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂等，需根据患者合并症及耐受性选择。难治性高血压患者加用螺内酯时，需监测血钾及肾功能，血钾>5.0mmol/L或eGFR<45ml·min⁻¹·1.73m⁻²时慎用。固定复方制剂将两种或多种降压药物按固定剂量组合，可简化治疗方案，提高患者依从性，优先推荐使用。4.4.3难治性高血压的诊治难治性高血压定义为：在改善生活方式的基础上，联合使用3种不同作用机制的足量降压药物（其中包含1种利尿剂），血压仍未达标，或需使用4种及以上降压药物才能达标。诊治流程：①确认诊断：排除血压测量误差（袖带不合适、操作不规范），排除白大衣高血压（采用动态血压或家庭血压确认），评估患者治疗依从性（是否按时按量服药）；②排查可逆性因素：包括高盐饮食、肥胖、过量饮酒、长期精神紧张等生活方式因素，以及是否服用升高血压的药物、是否合并OSAHS等继发性病因；③优化药物治疗：调整联合方案确保3种一线药物（CCB+ACEI/ARB+利尿剂）足量，加用第四种药物优先选择螺内酯，不耐受者选择α受体阻滞剂、SGLT2抑制剂等，对夜间高血压、晨峰高血压患者可将1种或多种长效药物改为睡前服用；④介入治疗：经足量4种及以上药物治疗仍未达标，且排除继发性因素、依从性良好的患者，可评估肾动脉交感神经消融术（RDN）适应症，目前RDN主要用于药物治疗无效或不耐受的原发性难治性高血压患者，需在有经验的中心开展。4.5高血压急症与亚急症的处理高血压急症指血压突然或显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性靶器官损害，包括高血压脑病、脑出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性肾损伤、子痫前期或子痫等，需立即静脉降压治疗。处理原则：立即入住监护室持续监测血压，初始1小时内将平均动脉压降低不超过治疗前水平的25%，随后2~6小时降至160/100mmHg左右，24~48小时逐步降至正常；根据靶器官损害类型选择静脉降压药，常用药物包括硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等；同时针对靶器官损害进行相应治疗，如脑出血脱水降颅压、主动脉夹层控制收缩压至120mmHg以下、子痫硫酸镁解痉并适时终止妊娠。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，患者可有头痛、胸闷、鼻出血、烦躁等症状，多与治疗依从性差、药物减量或停药、应激因素有关。处理原则：避免快速降压，采用口服降压药物联合治疗，24~48小时内逐步降至160/100mmHg左右，1~2周内逐步达标；常用口服药物包括CCB、ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂等；调整长期治疗方案，提高患者依从性。5特殊人群高血压管理5.1老年高血压65岁及以上老年人高血压患病率达56.7%，80岁及以上高龄老年人患病率达67.9%，临床特点为收缩压升高为主、舒张压降低、脉压大，血压波动大，易出现体位性低血压、餐后低血压、晨峰高血压，白大衣高血压、隐蔽性高血压多见，常合并多种慢性疾病。管理要点：降压治疗需缓慢平稳，小剂量起始，逐步加量，每调整一次剂量观察2~4周评估耐受性；优先选择长效CCB、ACEI/ARB、噻嗪样利尿剂，避免使用易引起体位性低血压的药物；监测立位血压、餐后血压，避免跌倒风险；舒张压<60mmHg的单纯收缩期高血压患者，收缩压<150mmHg可暂不用药，收缩压150~179mmHg可小剂量起始并密切监测舒张压，收缩压≥180mmHg可在监测下逐步降压，避免舒张压降至50mmHg以下。5.2儿童青少年高血压3~17岁儿童青少年高血压定义为：非同日3次测量血压，收缩压和/或舒张压高于同年龄、同性别、同身高组别儿童血压的第95百分位（P95）；血压处于第90~95百分位为正常高值血压。近年我国儿童青少年高血压患病率达10%~15%，与肥胖、高盐饮食、体力活动不足密切相关，原发性高血压占比逐渐升高，但仍需警惕继发性高血压（肾实质性、肾血管性、内分泌性）。管理要点：诊断需采用标准测量方法，使用合适大小的儿童袖带，排除白大衣高血压；所有血压升高的儿童青少年均应进行生活方式干预，包括控制体重、减少钠盐摄入、增加运动、减少含糖饮料及高油高盐食物摄入、保证充足睡眠；药物治疗适应症为2级高血压、继发性高血压、合并靶器官损害、生活方式干预6个月以上仍未达标；常用降压药物包括ACEI/ARB、CCB、利尿剂，从小剂量起始，优先选择长效制剂，避免使用对生长发育有影响的药物；定期监测血压、生长发育、靶器官损害情况。5.3妊娠相关高血压妊娠相关高血压是妊娠期常见并发症，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因，包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。管理要点：降压目标为130~140/80~90mmHg，合并靶器官损害者可适当降至130/80mmHg左右；常用安全降压药物包括拉贝洛尔、硝苯地平（短效或控释片）、甲基多巴，可单药或联合使用；禁用ACEI、ARB、肾素抑制剂、SGLT2抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等可能导致胎儿畸形的药物；子痫前期患者需使用硫酸镁预防和控制子痫，根据病情严重程度及孕周适时终止妊娠；慢性高血压患者妊娠前需评估血压控制及靶器官损害情况，调整为妊娠安全的降压药物，妊娠期密切监测血压、尿蛋白、肝肾功能及胎儿发育情况。5.4高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病患者心血管事件风险是普通人群的2~4倍，易发生糖尿病肾病、冠心病、脑卒中、视网膜病变等靶器官损害。管理要点：降压目标<130/80mmHg，老年或合并严重并发症者可放宽至<140/90mmHg；首选ACEI或ARB，尤其合并微量白蛋白尿或蛋白尿的患者，可减少尿蛋白、延缓肾功能进展；单药控制不佳时联合CCB或噻嗪样利尿剂，避免大剂量利尿剂对糖脂代谢的影响；合并肥胖、糖脂代谢异常的患者，优先选用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，同时发挥降糖、减重、心血管及肾脏保护作用；定期监测尿白蛋白/肌酐比值、肾功能、眼底、血脂等。5.5高血压合并慢性肾脏病高血压是慢性肾脏病的重要病因，也是慢性肾