手术安全核查管理规范

手术安全核查管理规范一、总则手术安全核查是降低手术患者错误、手术部位错误、术式错误及异物遗留等严重可避免医疗不良事件的核心管控环节，所有参与手术的医务人员必须严格执行，无例外、无豁免。1.制定目的：规范手术全流程核查行为，杜绝三类严重手术差错，保障患者手术安全，降低医疗纠纷发生率。2.制定依据：依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《医院手术部（室）管理规范（试行）》、国家卫生健康委《手术安全核查制度》要求，结合医院实际制定本规范。3.适用范围：全院所有开展择期手术、急诊手术、门诊手术、介入手术、内镜下四级有创操作的临床科室、麻醉科、手术室及相关医务人员。4.核心原则：严格执行“麻醉医师、手术医师、巡回护士三方共同核查”机制，按照“逐节点启动、逐项口述确认、逐人签字负责、未核查不得进入下一环节”要求执行，严禁任何个人简化流程、跳过核查环节。二、组织与职责手术安全核查的第一责任人为各节点发起岗位人员，三方人员全部到岗是核查启动的前置条件，严禁代签、漏签、补签、提前签字。1.手术医师（主刀医师或经主刀授权的第一助手）◦必须在术前1小时内完成手术部位标记，涉及左右侧、多结构（手指/脚趾/椎体/肺段）的手术必须标注具体位置，标记清晰不易擦除◦负责各节点中患者身份、手术部位、术式、手术风险、术前准备完成情况的确认◦负责术中关腔前后器械物品清点的最终确认、手术标本信息核对◦对核查中发现的手术相关问题承担第一整改责任2.麻醉医师◦为麻醉实施前核查节点的发起者，负责组织该节点全部核查内容逐项确认◦负责核查患者麻醉相关风险（困难气道、过敏史、恶性高热家族史、禁食禁饮情况）、麻醉设备、急救药品准备情况◦负责术中生命体征相关风险预警，核查中发现患者生命体征不稳定时优先保障患者安全3.巡回护士◦为患者离开手术室前核查节点的发起者，负责保管《手术安全核查表》，术后24小时内将核查表归入住院病历◦负责核查患者皮肤情况、静脉通路、手术器械灭菌效果、植入物资质、术中物品清点情况◦负责协调核查过程中所需物品、人员联络，记录核查中发现的问题及整改情况4.管理责任◦手术室护士长负责日常核查流程的执行监督，每日抽查前1日手术核查表填写质量◦医务部负责手术安全核查的月度质控、不良事件处置及考核问责，每季度组织一次全院手术安全专项督查三、分阶段核查流程与操作标准手术安全核查固定设置麻醉实施前、手术开始前（切皮前Time-out）、患者离开手术室前三个强制节点，每个节点必须在三方人员全部在场、全部操作暂停的状态下开展，逐项口述确认无异议后方可签字推进。3.1第一节点：麻醉实施前（患者接入手术间、麻醉操作启动前）•发起者：麻醉医师，所有人员暂停术前准备工作，面向患者/病历站定•核查内容及操作要求：1.身份核查：双人核对患者腕带信息（姓名、性别、年龄、住院号、腕带唯一识别码），清醒患者由患者本人陈述姓名、手术部位，意识障碍/小儿患者由送诊医护与家属共同核对；腕带信息必须与手术通知单、病历首页、患者本人/家属陈述完全一致。严禁仅以床头卡、病历封皮作为身份核对依据，严禁腕带缺失、信息模糊时开展麻醉操作。2.手术核心信息核查：确认手术部位有规范标记、拟实施术式与手术同意书一致、手术同意书/麻醉同意书/输血同意书（需输血患者）签字齐全有效。无手术部位标记时必须暂停流程，通知主刀医师到场完成标记后方可继续。3.术前准备核查：确认患者术前禁食禁饮时长符合要求（成人择期手术固体食物禁食≥8h、清饮料禁食≥2h；小儿固体食物禁食≥6h、母乳禁食≥4h、清饮料禁食≥2h）、术前抗菌药物皮试结果为阴性、备血到位、术中所需影像学资料（CT/MRI/DR定位片）齐全、植入物（钢板、假体、补片等）型号匹配且灭菌合格证明齐全。4.麻醉安全核查：确认患者有无药物过敏史、困难气道、恶性高热家族史等高危因素，麻醉机、喉镜、吸引器、急救药品处于功能完备状态。•异常处置：任意一项核查不通过，必须暂停麻醉准备，由对应责任岗位立即整改；整改完成后需重新核查全部内容，不得仅核查异常项。3.2第二节点：手术开始前（切皮前Time-out时刻）•发起者：主刀医师，手术间内所有人员立即停止手头无关操作、保持安静，不得接打电话、闲聊•核查内容及操作要求：1.三方共同再次确认患者身份、手术部位、拟实施术式完全一致2.主刀医师口述：预计手术时长、预计失血量、核心手术风险点、是否需要术中冰冻病理、是否需要特殊器械支持3.麻醉医师口述：患者ASA麻醉分级、当前生命体征状态、术中监测需求（有创动脉压、中心静脉压、术中唤醒等）、特殊用药准备情况4.巡回护士口述：手术器械包灭菌合格、植入物型号匹配、术中所用耗材/设备功能正常、术前抗菌药物已在切皮前30min~1h内输注完成（万古霉素、氟喹诺酮类药物输注时长需满1~2h）。该时间要求依据《抗菌药物临床应用指导原则》制定，目的是保证切皮时手术部位组织药物浓度达到有效抑菌阈值，降低手术部位感染风险。•签字要求：全部内容核查无误后，三方共同在核查表对应栏签字。严禁先切皮后补签，严禁以“手术时间紧”为由省略Time-out流程。3.3第三节点：患者离开手术室前（手术结束、包扎完成后，转运前）•发起者：巡回护士，三方再次共同在场核查•核查内容及操作要求：1.患者核心信息：再次核对患者身份、实际实施手术名称、术中出血量、输血量、输液量、引流管放置位置及数量、术后去向（复苏室/ICU/普通病房），提前10min告知接收科室做好床位、监护设备准备2.物品清点核查：由器械护士、巡回护士双人两次唱点全部手术器械、纱布、纱垫、缝针、刀片、导丝等物品，关体腔前清点一次、关体腔后缝合皮肤前再清点一次，数量必须与术前清点基数完全一致。双人唱点可通过听觉交叉校验，避免单人清点时注意力疏漏导致异物遗留；若数目不符，必须立即在手术野、无菌台、地面、污物袋内全面查找，查找15分钟仍未找到的，必须行术中X线透视确认定位，取出异物并再次清点无误后方可关闭体腔，严禁未查明原因即关闭体腔转运患者。3.患者状态核查：确认患者皮肤无电刀灼伤、压疮，静脉通路/动脉通路通畅，生命体征符合转运标准4.标本核查：确认手术标本标注信息（姓名、住院号、标本部位、标本名称）与患者信息一致，10%中性福尔马林固定液加注量为标本体积的5~10倍，病理送检单填写完整•签字要求：全部内容核查无误后三方签字确认，签字不全的患者严禁转出手术间。四、特殊场景核查补充要求急诊、抢救、小儿、多术式等特殊场景的核查标准不得低于择期常规手术，不得因病情紧急省略核心核查环节。1.急诊抢救手术◦身份不明的无名氏患者，采用“无名氏+急诊就诊卡号+腕带唯一编号”作为身份标识，由接诊医师、急诊送诊护士、手术室巡回护士三方共同核对腕带信息◦对需立即开胸/开腹抢救的心跳骤停、失血性休克患者，可先由三方口头快速核对核心信息（身份、手术部位、术式），术后6小时内补填《手术安全核查表》并标注“抢救优先、事后补填”◦无论抢救多么紧急，关腔前后的器械物品清点流程必须执行，不得省略2.小儿、意识障碍、昏迷患者◦身份、手术部位核查必须有患者家属或法定授权人在场共同确认，手术部位标记必须由主刀医师完成，严禁由病房护士、实习医师代标3.同一患者多部位/多术式手术◦每切换一个手术部位、变更一次术式前，必须重新执行Time-out流程，明确新的手术部位、术式、器械需求，不得一次性核查多个术式4.经空气/接触传播传染病患者手术◦除常规核查内容外，必须确认所有手术人员防护用品（防护服、N95口罩、护目镜、面屏）穿戴符合感控要求，术后器械、污物、标本的消毒转运流程明确，避免发生职业暴露。五、核查异常分级处置流程核查过程中发现的任何信息不一致、安全隐患都必须立即暂停操作，按照分级要求处置，隐患未彻底排除前严禁推进手术。1.一般异常（判定标准：资料暂时缺失、抗菌药物未按时输注、体位摆放不当等不直接危及患者安全、10分钟内可完成整改的问题）◦启动权限：巡回护士可直接叫停流程◦处置原则：由对应责任岗位立即整改，整改完成后重新开展全节点核查，整改过程记录在护理记录单中2.严重异常（判定标准：患者身份不符、手术部位标记错误/缺失、术式与知情同意书不符、植入物型号错配、麻醉设备故障等直接影响手术安全的问题）◦启动权限：任意一方人员发现后立即叫停所有操作◦处置原则：由麻醉医师负责维持患者生命体征稳定，主刀医师第一时间汇报科主任，巡回护士汇报手术室护士长、医务部值班人员；问题彻底纠正后，重新走完全部核查流程，经科主任确认签字后方可继续手术，事件经过纳入不良事件管理3.极端异常（判定标准：器械物品清点数目不符、怀疑异物遗留、术中发生身份识别错误）◦启动权限：任意一方发现后立即叫停，通知手术间所有人员不得随意出入、不得挪动污物桶及无菌台◦处置原则：按本规范“物品清点核查”要求查找缺失物品，必要时联系放射科行术中透视；事件发生后24小时内由科室提交根因分析报告至医务部，按严重医疗不良事件流程管理。•免责与追责：主动叫停并报告隐患、及时处置未造成不良后果的，不予追责；刻意隐瞒隐患、违规跳过核查流程导致医疗差错的，按照《医疗纠纷预防和处理条例》及医院绩效考核规定严肃处理，涉及违法的移交相关部门。六、质量控制与考核要求手术安全核查执行率要求达到100%，核查质量纳入科室及个人医疗质量绩效考核，实行零容忍管理。1.日常质控：手术室护士长每日抽查不少于20%的当日手术核查表，发现漏签、代签、提前签字、缺项漏项的，当日反馈至当事人，每发现1例扣罚当事人绩效200元，扣所在科室当月质控考核分2分。2.月度质控：医务部每月抽取不少于30%的出院手术病历，核对《手术安全核查表》与手术记录、麻醉记录、护理记录的一致性，将核查合格率纳入科室主任月度绩效考核。3.培训要求：所有新入职的手术医师、麻醉医师、手术室护士必须接受不少于4学时的手术安全核查专项培训，考核满分方可独立上岗；在职人员每半年开展一次复训及情景模拟演练，培训记录存入个人专业技术档案。4.持续改进：每季度由医务部牵头召开手术安全质控会，对核查中发现的问题、相关不良事件进行根因分析，优化流程，避免同类问题重复发生。附件附件1：手术安全核查表（样表）核查节点核查项目核查结果（是√/否×）备注麻醉实施前患者身份（腕带、病历、本人/家属陈述一致）手术部位有规范标记、术式与知情同意书一致手术/麻醉/输血同意书签字齐全禁食禁饮时长符合要求、皮试结果明确备血、影像学资料、植入物准备齐全麻醉设备、急救药品功能完备麻醉医师签字：手术医师签字：巡回护士签字：手术开始前（Time-out）患者身份、手术部位、术式三方确认一致手术风险、麻醉风险已明确告知术前抗菌药物已按要求时间输注手术器械、植入物灭菌合格、型号匹配所有人员已完成相关风险确认麻醉医师签字：手术医师签字：巡回护士签字：患者离开手术室前患者身份、实际手术名称确认手术器械、物品两次清点数目一致引流管、皮肤状态、通路确认正常手术标本信息核对正确、固定符合要求术后去向已告知接收科室麻醉医师签字：手术医师签字：巡回护士签字：附件2：手术部位标记规范1.标记主体：必须由主刀医师或主刀书面授权的第一助手完成，严禁其他人员代标2.标记时间：术前1小时内，患者进入手术室前完成3.标记要求：使用不易擦除的黑色医用记号笔，在手术切口位置或附近画“+”字标记；涉及左右侧、椎体节段、手指/脚趾、肺段/肝段等多结构部位，必