双抗和CAR-T治疗多发性骨髓瘤毒副作用预防管理

血液肿瘤·免疫治疗双抗与CAR-T治疗多发性骨髓瘤毒副作用预防管理机制·识别·预防·管理日期2026年10月课程导览01治疗格局与毒性谱系双抗与CAR-T机制及不良反应全景02CRS与ICANS的识别与处置两类急性免疫毒性的分级与干预03感染与血液学毒性防控长期安全性核心问题与支持治疗04全程管理与实践要点规范化管理路径与临床落地建议01治疗格局与毒性谱系疗效与毒性并存，认知是管理的第一步从作用机制到毒性谱系，建立全程管理认知基础双抗与CAR-T重塑治疗格局免疫治疗时代，T细胞重定向疗法为复发难治患者带来深度缓解靶向核心：BCMA

成为多发性骨髓瘤免疫治疗的核心方向适用人群：既往暴露蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及抗CD38单抗的复发难治患者疗效提升的同时，独特的毒性谱系成为临床管理新课题已上市产品清单2类CAR-Tide-cel、cilta-cel、伊基奥仑赛（eque-cel）双抗teclistamab、elranatamab、linvoseltamab、talquetamab73%~98%BCMACAR-T缓解率60%~70%双抗总体缓解率两条技术路径的作用机制双特异性抗体桥接机制一端结合肿瘤细胞表面抗原（BCMA、GPRC5D、FcRH5），另一端结合T细胞

CD3，物理桥接两类细胞关键差异双抗为即用型，CAR-T需单采、制备与清淋预处理嵌合抗原受体T细胞作用机制基因工程改造T细胞表达CAR，直接识别肿瘤抗原共同机制不依赖HLA呈递，形成免疫突触，释放穿孔素与颗粒酶杀伤肿瘤细胞相同机制下，二者共享相似的不良反应谱系五大不良反应构成毒性谱系不良反应双抗CAR-T细胞因子释放综合征常见，teclistamab约

72%较常见且通常更严重免疫效应细胞相关神经毒性可见较双抗更常见血细胞减少常见3级及以上超过

80%低丙种球蛋白血症常见常见感染总体发生率

45.8%~80%常见急性毒性多集中于初始用药阶段，感染等长期风险贯穿全程02CRS与ICANS的识别与处置识别早一步，干预稳一分分级评估与阶梯干预，把握急性毒性管理窗口CRS的发生机制与分级大量细胞因子释放引发的全身炎症反应，需分级评估早期识别症状、准确分级，是启动干预的关键窗口机制与表现2项发生机制T细胞被激活后大量释放细胞因子，引发全身性炎症反应综合征典型表现发热、低血压、呼吸困难数据与分级监测3项双抗相关数据teclistamab约72%患者出现CRS分级依据采用ASTCT共识分级标准监测要求首剂及剂量爬坡期间需48小时住院监测CRS的分级处理策略轻度支持治疗，重度及时用药，难治病例多药升级规范分级、及时用药，多数CRS可得到有效控制分级处理策略轻度CRS以支持疗法为主，密切监测生命体征2级及以上CRS使用托珠单抗进行干预难治性CRS可考虑其他抗IL-6药物、大剂量皮质类固醇进一步选择阿那白滞素用于缓解不充分的病例预防环节前驱用药可降低CRS发生风险ICANS的临床识别与预警神经毒性常与CRS同时出现，需密切监测意识与认知变化发生率高发生时间明确发生率约27%~65%，多发生在输注后4~6天，是CAR-T治疗的重点关注毒性。因发生率与发生时间发生率27%~65%，CAR-T治疗的重点关注毒性发生时间多发生在输注后4~6天，持续可达8日征典型表现与分级维度典型表现书写困难、注意力不集中、语言障碍、定向力下降、脑病分级维度免疫效应细胞脑病评分、意识水平、运动表现、癫痫发作、颅内压同步评估ICANS与CRS需同步评估ICANS预防策略的证据更新预防性抗癫痫药未能降低ICANS，反而加重早期血液毒性ICANS与早期血液毒性发生率对比新兴方向预防策略证据更新32.3%对37.1%常规预防未降低ICANS37.3%对63.9%早期血液毒性显著加重11%左右阿那白滞素预防严重ICANS脑电监测有望实现提前预警03感染与血液学毒性防控感染是限制长期应用的首要挑战风险评估、预防用药与支持治疗的系统防控感染成为首要安全挑战双抗总体感染发生率高达45.8%~80%，成为限制长期应用的首要问题感染问题双抗诱导免疫双重缺陷主动的感染预防与监测，是保障长期治疗的核心发生机制与加剧因素双抗诱导持续的

T细胞激活

与

B细胞耗竭

，导致细胞免疫与体液免疫双重缺陷长期用药引发

低丙种球蛋白血症

，进一步推高感染风险风险窗口与真实世界数据治疗前半年

感染风险显著增加多中心研究

证实双抗显著增加严重感染风险应对探索国际上正积极研究

固定周期治疗

模式，缩短药物暴露时间感染预防的核心策略抗病毒抗菌预防、免疫球蛋白替代与规范监测三管齐下“预防为主、关口前移，可降低感染负担”抗病毒与抗菌药物预防针对常见机会性病原体进行预防性用药免疫球蛋白替代治疗纠正低丙种球蛋白血症，降低感染风险治疗前筛查筛查活动性感染，必要时推迟抗骨髓瘤治疗直至感染控制监测与干预早期识别、风险分层与经验性抗微生物治疗并重规范依据2026年版中国专家共识提供系统建议多学科协作，尤其与感染科紧密配合，是重症感染处理的关键血液学毒性的识别与管理血液学毒性发生率高，预判评分与支持治疗是管理关键“血液学毒性是CAR-T治疗中发生率最高的不良反应，预判评分与支持治疗是管理关键。”识识别与管理要点发生情况CAR-T治疗中超过

80%

患者出现3级及以上血液学毒性预测工具CAR-HEMATOTOX评分系统可预测血液学毒性的发生与持续时间干预时机输注后

两周

使用粒细胞集落刺激因子安全性更高，可避免CRS突然加重影响因素女性、体能状态评分、清淋化疗及巨噬细胞活化综合征等均与血细胞减少相关预防准备高危患者采集淋巴细胞后可考虑

冻存自体造血干细胞

备用关注治疗对免疫微环境的影响，是血液学毒性管理的深层课题低丙种球蛋白血症与支持治疗免疫球蛋白替代治疗，是维持体液免疫防线的重要支撑支持治疗的完善程度，直接影响患者的治疗耐受性与生存质量发生机制B细胞耗竭与正常浆细胞受损，导致抗体生成能力下降临床后果体液免疫缺陷叠加T细胞功能异常，感染风险进一步升高核心措施免疫球蛋白替代治疗是纠正低丙种球蛋白血症的主要手段清淋影响环磷酰胺与氟达拉滨清淋可加重血细胞减少与免疫抑制综合管理抗病毒抗菌预防、疫苗策略与免疫球蛋白替代协同推进04全程管理与实践要点从用药到随访，管理贯穿治疗全程构建规范化路径，让创新疗法安全落地阶梯爬坡给药与首剂监测阶梯爬坡、前驱用药与住院监测，构成首剂给药的规范流程首剂给药安全流程阶梯爬坡给药递增剂量方案，逐步达首次全剂量，降低CRS风险前驱用药给药前预防性用药，减轻急性反应住院监测首剂及剂量爬坡期间进行48小时住院监测应急准备备好托珠单抗，应对2级及以上CRS后续监测后续治疗根据实际情况合理安排观察时间规范的给药流程，是安全管理的第一道关口患者选择与治疗前评估筛查活动性感染、评估器官功能，为治疗安全奠定基础治疗前评估要点感染筛查活动性感染患者应推迟治疗，直至感染得到控制器官与骨髓功能评估器官功能、骨髓储备及合并症情况洗脱期管理单采或治疗前应避免使用影响T细胞健康的药物，留出合理洗脱期人群选择既往治疗线数与药物难治类别共同影响预后判断高危患者伴高危细胞遗传学、髓外病变者仍可获益，不应一概排除充分的治疗前评估，让适宜的患者接受适宜的治疗不良反应的多学科协作管理风险分层、多学科协调与明确流程，是毒性管理的共同策略血液科团队主导不良反应的识别、分级与处置感染科协作严重感染或难治病原体情况下提供支持，至关重要护理团队承担生命体征监测、症状早期识别与患者教育药学支持规范前驱用药、免疫球蛋白替代与抗菌药物管理流程建设明确工作流程、加强沟通与教育，形成可执行的管理闭环全程管理框架与临床要点从治疗前评估到长期随访，管理贯穿治疗全程治疗前·01评估与准备筛查活动性感染，评估器官与骨髓功能明确治疗定位，做好患者沟通与教育治疗中·02分级监测与管理阶梯爬坡给药，执行住院监测