扩张型心肌病患儿心脏移植围术期护理

扩张型心肌病患儿心脏移植围术期护理评估·监护·防控·展望汇报人护理团队·2026年10月课程导览01疾病背景与移植基础认识扩张型心肌病与儿童心脏移植02术前评估与准备系统评估、心理支持与手术准备03术中配合与监护血流动力学监测与生命体征维稳04并发症防控与免疫管理排斥、感染、出血的识别与处理05儿科特性与展望儿童护理特殊性与前沿进展01疾病背景与移植基础认识疾病，理解移植从扩张型心肌病到心脏移植的认知起点认识扩张型心肌病以心腔扩大、心肌收缩功能减退为特征，是心力衰竭与心脏移植的主要病因之一扩张型心肌病是儿童心脏移植的核心病因之一50%约占心脏移植病例首要病因38%儿童心脏移植适应症中占比主要病因儿童移植适应症与禁忌分类要点适应症药物治疗无效的终末期心衰、心功能持续恶化、反复住院且药效不佳、无可逆致病因素禁忌症活动性感染、未控制的恶性肿瘤、严重肝肾功能不全肺血管限制肺血管阻力大于

6Wood单位

一般为移植禁忌干预阈值肺血管阻力大于

2.5Wood单位

需药物干预受者需经严谨评估，符合标准方可进入等待名单严格筛选是移植成功的前提评估指标覆盖适应症、禁忌症与肺血管状态。供心稀缺与匹配挑战供心稀缺是儿童移植最突出的现实挑战1个月等待匹配平均时长供心稀缺，等待匹配时间可达。供心来源主要来源于脑死亡或心脏正常的新生儿猝死症患儿匹配参数综合年龄、体重、血型，体重差异需小于

1000克血型策略ABO血型不相容的跨血型移植已成为可行选择临床突破2023年协和医院完成亚洲最小年龄53天婴幼儿心脏移植，缝线针距控制在

1至2毫米02术前护理评估与准备精准评估，充分准备系统评估患儿状态，做好术前各项准备术前生理状况评估心功能与肺功能2项心功能评估超声心动图、心脏磁共振评估心功能分级肺功能评估监测肺动脉压力、通气功能，评估肺部耐受能力心功能评估肺功能评估实验室与免疫学2项实验室检测全面检测血常规、肝肾功能、感染指标免疫学检测进行血型相容性与组织配型检测实验室检测免疫学检测风险测试1项肺血管阻力可逆性测试肺动脉收缩压大于

45mmHg

时，开展肺血管阻力可逆性测试风险筛查心理评估与家属支持儿童焦虑量表采用量化工具评估患儿心理状态。多学科协作为家属提供心理疏导与疾病知识教育。非药物干预运用游戏治疗、艺术疗法缓解患儿焦虑。情绪安抚通过可视化想象、音乐疗法缓解术前紧张情绪。治疗性护患关系建立良好的信任基础。手术前准备要点病房与物品准备环境与设备准备严格消毒的隔离病房，备齐监护仪、呼吸机与抢救药品术前3天室内物品消毒，乳酸熏蒸密闭24小时，空气培养需阴性患儿准备皮肤与用药术前皮肤准备，注意勿损伤皮肤术前药物管理，遵医嘱使用强心、利尿、扩血管药物术前教育与营养支持良好身体状态是耐受手术的保障术前训练术前

3天

训练咳嗽、排痰，并行痰培养和咽拭子培养术前

1周

预防性使用抗生素，呼吸道给予雾化吸入治疗改善肺功能，指导深呼吸、腹式呼吸、咳嗽训练营养支持改善营养，给予高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂易消化饮食每日盐摄入量不超过

3克，控制水分摄入以减轻心脏负担03术中配合与术后早期监护精准监测，平稳过渡术中配合与术后早期生命体征维稳术中护理配合要点术中配合的每一个动作，都直接关系到供心保护与手术安全设备准备确保体外循环机、呼吸机等设备处于备用状态，熟悉操作流程体位管理根据手术需求调整患儿体位，防止压疮、静脉血栓等并发症体征监测密切监测心电图、血氧饱和度，及时发现心律失常等异常冷缺血时间供心冷缺血时间一般控制在4至6小时内缺血应对心肌缺血时间过长时，开放循环后适当延长体外循环辅助时间血流动力学监测目标监测频率术后早期15至30分钟

记录一次稳定后30至60分钟

记录一次监测目标值动脉血压90至120/60至80mmHg中心静脉压6至10mmHg肺动脉压25至35/10至15mmHg心率80至120

次每分尿量不低于

2

毫升每公斤每小时平均动脉压新生儿≥30、婴幼儿≥40、儿童≥50mmHg术后早期生命维稳术后早期监护的核心在于高频监测与动态评估，以平稳过渡为第一目标。监测节奏术后

48小时

内每

30分钟

监测生命体征持续心电监护，术后

1周

警惕夜间心动过缓循环支持加强强心利尿治疗，常用

多巴酚丁胺、米力农注意神志、皮肤黏膜颜色、末梢循环状态体温监测术后易发生感染，需

每日

监测体温动态评估发热趋势，及早识别感染征象呼吸支持与引流管护理01呼吸支持机械通气与气道护理术后呼吸机辅助通气，容量或压力控制方式，加用PEEP。动脉血氧分压维持在

100mmHg

左右。未拔管时每

15至30分钟

吸痰一次，每次不超过

15秒。拔管后

2至4小时

翻身拍背一次，4至6小时

雾化吸入一次。100mmHg目标血氧分压维持供氧02引流管与起搏导线管道维护与感染防控低负压

15至20cmH2O，每小时挤压引流管，观察引流液颜色、性质、量。留置心外膜起搏导线

2周，植入口每日消毒并更换敷料。2周起搏导线留置期每日消毒04并发症防控与免疫管理识别风险，主动防控排斥、感染、出血的监测与护理应对排斥反应的识别与监测排斥反应发生率高达50%以上，早发现、早干预是管理关键排斥反应可发生于术后任何时间，急性期多集中于术后

1至6个月，早期识别是干预关键高发态势时间不限排斥反应可能发生于术后任何时间急性高发期急性排斥多在术后1至6个月发生，由T细胞介导，半年后发生率明显减少临床表现1项典型症状全身乏力不适、心脏扩大、心率快，伴心律失常、循环不稳定监测手段心内膜心肌活检是诊断金标准；超声心动图是监测基石；供者来源游离DNA已成为有价值的非侵入性生物标志物免疫抑制剂个体化调控他克莫司目标谷浓度ng/mL随时间推移，目标谷浓度逐步下调目标谷浓度调整逐步下调0–7天目标谷浓度

10–15ng/mL8–30天目标谷浓度

8–12ng/mL30天+目标谷浓度

5–8ng/mL维持方案小儿常用他克莫司联合霉酚酸酯；诱导期用抗胸腺细胞球蛋白或巴利昔单抗。密切监测血药浓度与肾损伤、高血压、低镁血症等副作用。感染防控护理感染占移植后死亡率的25%，防控感染是降低移植死亡率的核心任务免疫抑制使感染成为术后早期最常见并发症，防控核心部位是降低移植死亡率的关键风险认知2项免疫抑制使感染成为术后早期最常见并发症最常感染部位为肺防控措施4项严格执行隔离与无菌操作，定期更换敷料加强呼吸道物理治疗，定期做痰培养CMV血清学阴性受者接受CMV阳性供体，建议预防6个月复方新诺明常用于耶氏肺孢子菌预防术后出血与低心排拆解术后出血与低心排两大早期并发症，识别干预指征是抢救生命的要点术后出血多与外科操作有关，术中注意检查各吻合口。凝血指标正常，引流量连续6至8小时大于200ml每小时且无减少趋势，应立即开胸探查。术后8至24小时纵隔影逐渐增宽，提示纵隔积血。低心排综合征多与供心心肌保护欠佳或边缘供心有关。表现：心率增快、血压下降、四肢湿冷、尿量减少、CVP升高。需加大正性肌力药物用量，必要时配合主动脉内球囊反搏。右心衰与心律失常护理针对病因精准处理，是稳定循环的关键核心：针对病因精准处理，稳定循环、守护心律急性右心衰竭3项病因主要与受者术前长期肺动脉高压有关表现肺动脉压和中心静脉压升高、右心室扩大、颈静脉怒张处理纠正缺氧酸中毒，防止肺血管收缩，加强利尿、严格控制输液量心律失常3项早期处理术后窦房结功能紊乱，早期可采用药物治疗心率维持术后1周内静脉给予异丙肾上腺素，维持窦性心率在110至120次每分进阶干预必要时安装临时心脏起搏器，房性与室性心律失常针对病因治疗05儿科特性与前沿展望关注特性，展望未来儿童护理特殊性与前沿进展儿童护理的特殊性生理特性与心理支持双线并进，守护患儿康复全程生理特性：精细监测儿童生理代偿能力有限循环微小变化可能迅速进展按体重调整监测频率婴幼儿可5至10分钟一次心理支持：家庭参与术后心理变化否认、愤怒、恐惧、焦虑需密切关注家长参与康复营造温馨家庭氛围有助于情绪稳定鼓励家庭游戏增进亲子关系，促进身心恢复前沿进展与生存预后儿童心脏移植预后持续改善，一年生存率已超90%超九成患儿术后一年存活，移植物冠脉病变仍是长期随访核心生存预后2项一年生存率>90%国际心肺移植协会数据显示，2018–2023年接受心脏移植患儿预后持续改善移植前过渡治疗心