铁过载诊断与治疗

铁过载诊疗与治疗中国教授共识自贡市第四人民医院陈艳梅铁过载诊断与治疗1/27定时红细胞输注是重型地中海贫血、骨髓增生异常综合征(MDS)和再生障碍性贫血等贫血性疾病主要治疗办法,是维持患者生活质量主要确保。监控这类患者铁负荷并适时给予去铁治疗是控制铁过载、保护器官功效、延长患者生存所必需。铁过载诊断与治疗2/27一、总论1．名词及定义:(1)红细胞单位定义:在我国200ml全血分离红细胞为1U红细胞。惯用红细胞制剂为悬浮红细胞。(2)铁过载定义:铁在体内过分沉积，并造成主要脏器(尤其是心脏、肝脏、垂体、胰腺和关节)结构损害和功效障碍。分为原发性(遗传性血色病)和继发性铁过载(长久红细胞输注所致铁过载)。铁过载诊断与治疗3/272．诊疗铁过载试验室检验:(1)肝活检检测肝铁浓度:肝穿刺活检测定肝铁浓度是评价机体铁负荷情况金标准。(2)血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度(TS):SF含有简单易行、相对廉价且可重复检测特点，是诊疗铁过载和监测去铁治疗疗效首选方法。 (3)MRI测定心脏T2+和肝脏R2值。铁过载诊断与治疗4/273．铁过载诊疗标准:国际上对铁过载诊疗标准还未统一。欧美国家多采取SF>1000ug/L，日本标准定为SF≥500ug/L。本共识提议采取欧美标准，在排除活动性炎症、肝病、肿瘤、溶血和酗酒等原因影响后，SF>1000ug/L诊疗为铁过载。铁过载诊断与治疗5/274．铁过载治疗标准和方案:(1)静脉放血术治疗:最适合用于原发性铁过载患者，也适合用于重型地中海贫血患者HSCT术后血象恢复，但不宜用于有贫血(Hb<ll0g/L)患者。铁过载诊断与治疗6/27(2)药品治疗：①治疗前及药品治疗期间试验室检验：在去铁治疗前，应进行以下检验：眼科检验(裂隙灯检验，视网膜和角膜检验);听力检验;全血细胞计数;血肌酐(服用地拉罗司患者)。铁过载诊断与治疗7/27去铁治疗患者常规随访应包含以下方面：前3个月内每个月1次临床随访，随即每3个月1次；SF、TSH／T3／T4.肝功、血肌酐、血糖应每3个月检测1次；尿蛋白分析每个月1次(服用地拉罗司者)；每年1次听力测试和眼科检验评定；二维超声心动图检验。铁过载诊断与治疗8/27②药品治疗选择基本标准:铁螯合剂是治疗铁过载主要方法之一，能选择性地结合多出铁并促进铁排泄。降低患者铁负荷。临床主要3种铁螯合剂:去铁胺(DFO)、去铁酮(DFP)和地拉罗司(DFX)。铁过载诊断与治疗9/27③去铁胺:去铁胺是三价铁离子螯合剂，能与三价铁离子结合成铁胺复合物。其药品代谢半衰期为20-30min，代谢后主要经过尿液排出。适应证:适合用于全部铁过载患者。铁过载诊断与治疗10/27给药方法：依据铁负荷情况决定使用剂量。详细使用方法及剂量：将去铁胺配成l0％浓度(5ml注射用水溶解500mg去铁胺)，推荐采取静脉或输液泵连续皮下输注，晚上睡觉时使用，每次输注时间8-12h;儿童标准剂量为20-40mg/kg·d(青春期前剂量不应超出40mg/kg·d，预防对骨骼生长影响)，成人剂量为25-60mg/kg·d，每七天连续应用5-7d。铁过载诊断与治疗11/27注意事项和药品不良反应管理:用药前后应监测SF、尿铁。去铁治疗有效时尿常呈橙红色。可出现发烧、皮疹、过敏等不良反应。长久使用偶可致白内障和儿童长骨发育障碍，剂量过大可引发视力和听觉减退。铁过载诊断与治疗12/27④地拉罗司分散片:地拉罗司为一个新型三价铁螯合剂，口服吸收率高。药品代谢半衰期8-16h，达峰时间1.5-4h，3d后浓度达稳定状态，代谢后主要经粪便排出。适应证:适合用于2岁以上B地中海贫血患儿慢性铁过载以及其它输血依赖性疾病所致铁过载患者。铁过载诊断与治疗13/27给药方法:提议剂量为20-40mg/kg·d。推荐常规起始日剂量为20mg／kg。对于每个月接收超出14ml／kg浓缩红细胞(即成人每个月超出4u)输注，并需要到达负铁平衡患者能够考虑起始剂量为30mg/kg·d。对于每个月接收低于7ml／kg浓缩红细胞(即成人每个月<2U)输注和需要维持体内铁平衡患者能够考虑起始剂量为10mg/kg·d.铁过载诊断与治疗14/27注意事项和药品不良反应管理:不可溶解于牛奶或碳酸类饮料中。地拉罗司可引发胃肠道反应、皮疹，还有丙氨酸转氨酶升高，偶有听觉减退。地拉罗司还可引发肌酐升高，地拉罗司开始治疗后应每个月监测血肌酐，肌酐去除率<40ml／min患者禁用。铁过载诊断与治疗15/27⑤去铁酮:去铁酮是一个二齿状突起口服铁螯合剂。口服给药后于上消化道快速吸收，药品代谢半衰期为3-4h。空腹服药24h可达血药峰浓度，经葡萄糖醛酸化代谢失活，最终主要经尿液排出。适应证:适合用于治疗不耐受或不愿意接收现有螯合剂(去铁胺)治疗铁负荷过多、6岁以上地中海贫血患者。铁过载诊断与治疗16/27给药方法:标准剂量为75mg/kg·d，分3次口服，每日最大剂量不超出100mg／kg。药品不良反应管理:去铁酮常见不良反应是关节痛(主要是大关节)、一过性丙氨酸转氨酶升高，还有胃肠道反应和锌缺乏。严重不良反应是粒细胞降低症和粒细胞缺乏症。铁过载诊断与治疗17/27二、MDs铁过载教授共识1．MDS患者体内铁负荷评定:诊疗MDS时应同时评价机体铁负荷状态，并在今后依据输血频率进行定时监测。对于红细胞输注依赖患者，应每年监测3-4次SF和TS。铁过载诊断与治疗18/272．去铁治疗患者选择：①成人红细胞输注依赖患者;每个月输注红细胞≥4U且连续1年以上患者。②SF>1000ug/L患者。③红细胞输注依赖且预后相对很好MDS患者且SF>1000ug／L或预期生存超出1年或准备接收异基因HSCT。④红细胞输注依赖且预后相对较差MDS患者且SF>I000ug／L并准备接收异基因HSCT或预期生存期>1年。铁过载诊断与治疗19/273．开始去铁治疗时机选择:MDS患者满足以下标准之一可开始去铁治疗①红细胞输注依赖患者有铁过载相关脏器受损或SF>1000ug／L。②成人每个月输注红细胞≥4U，且维持这一水平超出1年。③SF>l000ug／L并准备接收异基因HSCT。铁过载诊断与治疗20/274．去铁治疗目标:降低铁过载所致脏器功效损害及其相关死亡，延长生存是去铁治疗目标，只要患者有红细胞输注需求并仍存在铁过载相关临床症状，就应继续去铁治疗。SF降至500ug/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗，若去铁治疗不再是患者最大收益点时也可终止去铁治疗。铁过载诊断与治疗21/275．MDS患者铁过载药品治疗选择:当前临床上有三种铁螯合剂:去铁胺、去铁酮和地拉罗司。但当前在中国同意用于MDS铁过载治疗药品仅有去铁胺和地拉罗司。临床上，血液病医师应依据患者个体情况、依从性及药品适应证等角度慎重选取去铁胺或地拉罗司。铁过载诊断与治疗22/27三、地中海贫血铁过载教授共识1．开始去铁治疗时机:对于确诊重型(中间型)地中海贫血患者，提议红细胞输注前测定一次SF(提议l-2周连续测定两次SF取其平均值)以明确铁负荷基线值。红细胞输注次数≥10-20次，或血清铁蛋白>1000ug/L应开始去铁治疗。铁过载诊断与治疗23/272．铁螯合治疗方案和疗程(1)药品选择依铁螯合剂长久有效性、安全性和治疗依从性决定。(2)治疗期间监测:去铁治疗后每3～6个月监测1次SF，当SF<1000ug／L可暂停使用铁螫合剂。(3)铁螫合剂治疗方案:2岁以上患儿如诊疗铁过载，应开始去铁治疗，治疗目标为维持SF<1000ug／L。铁过载诊断与治疗24/27去铁胺儿童标准剂量为20～40mg/kg·d。(青春期前剂量不应超出40mg/kg·d,预防对骨骼生长影响),成人剂量为25～60mg/kg·d,每七天连续应用5～7d。铁过载诊断与治疗25/27地拉罗司也可用于2岁以上患儿,研究显示其对儿童生长发育没有影响。地拉罗司推荐起始剂量为20mg/kg.d。去铁酮仅适合用于6岁以上儿童,标准剂量为75mg/kg·d,分3次口服,每只最大剂最不超出100mg／kg。铁过载诊断与治疗