脊柱关节炎诊断及治疗进展

脊柱关节炎诊疗

及治疗进展解放军总医院风湿科张江林脊柱关节炎诊断及治疗进展第1页讲述关键点脊柱关节炎概念脊柱关节炎与强直性脊柱炎关系诊疗标准进展治疗指南询证医学证据脊柱关节炎诊断及治疗进展第2页脊柱关节炎概念

血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs)，年改称脊柱关节炎，是一组互相关联多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关节周围结构，而且各自含有特征性关节外表现：胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病样皮损和指甲改变、以及少见主动脉根部、心脏传导系统和肺尖损害等

脊柱关节炎诊断及治疗进展第3页TNF诱导炎症在AS发病中起主要作用遗传学动物模型人体病理学炎症破坏重塑临床研究概念验证试验脊柱关节病:细胞学和分子学病理机制脊柱关节炎诊断及治疗进展第4页AS诊疗标准(1984,纽约)

下腰痛:最少连续3个月,活动后减轻,休息后不缓解腰椎活动受限扩胸度降低双侧骶髂关节炎2~4级,单侧3~4级必定AS:骶髂关节炎加上3项临床标准中一项脊柱关节炎诊断及治疗进展第5页脊柱关节炎诊断及治疗进展第6页脊柱关节病分类标准(ESSG)主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性2.下肢滑膜炎次要标准:1.阳性家族史2.银屑病3.炎性肠病4.交替性臀部疼痛5.肌腱端病

6.急性腹泻7.尿道炎8.骶髂关节炎主要标准+任何1条次要标准,敏感性87%,特异性87%脊柱关节炎诊断及治疗进展第7页脊柱关节病Amor分类标准（1)(1)夜间腰背痛或晨僵(1分)(2)非对称性少关节炎(2分)(3)臀区痛(单侧1分,双侧2分)(4)腊肠样指(趾)(2分)(5)足跟痛或必定肌腱端炎(2分)(6)虹膜炎(2分)(7)关节炎伴(或不伴)一月前急性腹泻(1分)脊柱关节炎诊断及治疗进展第8页脊柱关节病Amor分类标准（2)(8)关节炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(1分)(9)有银屑病或龟头炎或炎性肠病(2分)(10)骶髂关节炎X线:单侧Ⅲ级以上，双侧Ⅱ级以上(3分)(11)HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或

赖特综合征家族史(2分)(12)对NSAIDs治疗反应好(2分)

以上积分满6分则可诊疗SpAs脊柱关节炎诊断及治疗进展第9页确诊延迟5~7年当前关于中轴SpA定义X线前期或非X线期X线期脊柱关节炎诊断及治疗进展第10页ASAS诊疗中轴SpA新标准

腰背痛3个月以上,起病年纪<45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其它SpA特征

炎性腰背痛

关节炎

肌腱炎（足跟)

眼色素膜炎

指/趾炎

银屑病皮疹

克罗恩病/溃疡性结肠炎

对NSAIDs反应好SpA家族史HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症,高度提醒与

SpA相关骶髂关节炎

或

符合修订纽约标准定义必定X线

骶髂关节炎

敏感性=82.9%，特异性=84.4%，

研究病例数=649

影像学(骶髂关节炎)本身敏感性=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,,68(6):777-783脊柱关节炎诊断及治疗进展第11页ASAS诊疗外周SpA新标准

起病年纪<45岁脊柱关节炎诊断及治疗进展第12页MRI阳性定义-骶髂关节软骨下骨髓水肿急性（双侧)骶髂关节炎STIRRudwaleitMetal.AnnRheumDisMai18[Epubaheadofprint](withpermission)脊柱关节炎诊断及治疗进展第13页ASAS分类标准潜在不足ASAS标准建立基于已确诊axSpA患者

基于HLA-B27进行分类个体疾病特征冗余:葡萄膜炎和HLA-B27银屑病和指（趾)炎过分诊疗风险较修订纽约标准更为宽泛脊柱炎性病变患者群体异质性自然病程未明vandenBergR,etalRheumatology;52:1492-9脊柱关节炎诊断及治疗进展第14页改变对axSpA概念了解SPARTANAnnualMeeting,August:ConfidentialdataprovidedbyDrDeodhar中轴脊柱关节炎“早期AS”?"早期AS”?

?骶髂关节炎1级或2级

?MRI显示"损伤”

?MRI阳性结果

和/或

高CRP

?性别可能永远不会进展到AS放射学阴性axSpAAS脊柱关节炎诊断及治疗进展第15页ASAS-SPARTAN对axSpA概念联合申明DeodharAetal.ArthritisRheumatol.;66(10):2649-56.axSpA是一个疾病，其疾病谱包含nr-axSpA和AS。风湿科医生应该使用axSpA作为唯一命名，依据需要，联合或不联合放射学异常;像RA一样，可分为ACPA+或ACPA-nr-axSpA和AS一样常见且疾病整体负担较高，所以疾病负担是首要考虑方面。不应该将RA抑制结构破坏目标与axSpA治疗目标混同;当前，在axSpA治疗中，我们应该转为关注疾病负担。Nr-axSpA患者使用TNFi治疗前提是存在MRI骶髂关节炎和/或CRP升高。

ASAS:AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety;SPARTAN:SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetwork脊柱关节炎诊断及治疗进展第16页需要考虑错综复杂疾病/健康情况椎间盘退变性疾病腰部劳损/扭伤椎间盘突出脊椎骨折脊柱骨关节炎先天性畸形RA排除ASAS分类标准中未考虑其它疾病/情况脊柱关节炎诊断及治疗进展第17页超声技术更有利于发觉炎症存在脊柱关节炎诊断及治疗进展第18页超声技术更有利于发觉炎症存在脊柱关节炎诊断及治疗进展第19页当前诊疗axSpA观点*慢性腰背痛>3个月，发生<45岁骶髂关节X线AS≥4项SpA特征<4项

SpA特征存在SpA特征性表现确诊试验HLA-B27MRInr-axSpA考虑其它疾病VandenBergR,etal.AnnRheumDis;72:1646–1653*axSpA柏林诊疗法则ASAS改良版本；SpA特征表现：炎性背痛，附着点炎，指（趾)炎，葡萄膜炎，阳性家族史，炎性肠病，交替性臀部疼痛，银屑病，非对称性关节炎，NSAIDs反应佳，ESR/CRP升高。

中轴型SpA诊疗依赖于一系列基于临床、影像学和试验室参数综合考虑它是一个由风湿科医生做出复杂评定脊柱关节炎诊断及治疗进展第20页脊柱关节炎诊断及治疗进展第21页T1注射钆后

(减影)足底腱膜肌腱端炎MRI图像T1注射钆后

脊柱关节炎诊断及治疗进展第22页指炎*银屑病斑块***脊柱关节炎诊断及治疗进展第23页脊柱关节病眼:急性前葡萄膜炎急性发病单侧前葡萄膜炎可自行缓解易复发与HLA-B27相关脊柱关节炎诊断及治疗进展第24页克罗恩病经典肠道病损克罗恩病患者结肠深溃疡和其间再生粘膜小岛脊柱关节炎诊断及治疗进展第25页脊柱关节炎诊断及治疗进展第26页脊柱关节炎诊断及治疗进展第27页脊柱关节炎诊断及治疗进展第28页ASAS推荐AS缓解评定指标1缓解标准：BASDAI50%改进或绝对值改进2分(0-10分)及教授提议评定时间：最少12周AS疾病活动度评定指标核磁共振(MRI)3C反应蛋白(CRP)2BASDAI与教授提议1评定疾病活动度:BASDAI≥4提醒疾病活动炎症活动指标:正常值＜10mg/L评定活动性炎症损伤BASDAI:Bath强直性脊柱炎疾病活动指数:包含疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和肌腱端痛，共有6个问题组成，让患者回答过去1周症状。前5个问题用10cmVAS法完成，最高得10分，最终1个问题依据晨僵时间长短而得分DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis;70:905–908汪年松.强直性脊柱炎.人民卫生出版社.:89-90I-HSong,etal.AnnRheumDis;70:590–596疾病活动度评定指标脊柱关节炎诊断及治疗进展第29页ASAS指出治疗AS为了改进以下指标症状和体征发病程度疼痛晨僵疲乏功效脊柱活动度活力和参加社会活动能力生产力结构损伤中轴、外周关节和肌腱端骨生成和骨破坏生活质量社会经济原因有偿工作、病假、出勤和矿工、退休脊柱关节炎诊断及治疗进展第30页对全部类型SpA推荐条目:教授意见推荐证据级别＊推荐力度※1SpA主要治疗目标之一是抵达肌肉骨骼病变（关节炎、趾/指炎、起止点炎、脊柱病变）缓解或无疾病活动，同时兼顾关节外受累改进59.5±0.772依据当前患者疾病表现，应制订个体化治疗目标59.3±1.033临床缓解/无疾病活动定义为无炎症性疾病活动临床和试验室检验证据59.0±1.414低/最小疾病活动度可作为替换治疗目标59.4±0.915疾病活动度评价应包含临床症状和体征、急性期反应物水平59.4±1.14＊全部推荐证据级别分为5个等级：1代表对均质性RCT系统性综述;5代表缺乏明确关键评定基础上教授意见※推荐力度范围以1-10分计：1分代表完全不一样意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis;73:6–16脊柱关节炎诊断及治疗进展第31页axSpA目标治疗:标准推荐证据级别＊推荐力度※A治疗目标应由风湿科医生和患者协商决定59.7±0.8BSpA和PsA通常是多系统受累全身性疾病，其骨骼肌肉和关节外受累应有风湿科医生以及其它专科医生（如皮肤科、消化科和眼科）协作进行治疗59.5±0.92CSpA和/或PsA主要治疗目标是尽可能提升患者长久健康相关生活质量，可经过控制症状、预防结构性破坏、使恢复或保留关节功效、防止药品毒性以及尽可能降低合并疾病而实现59.6±0.67D消除炎症是达成上述目标关键59.1±1.04E经过疾病活动度评价及对应治疗方案调整目标治疗有利于优化短期和/或长久预后59.2±1.11＊全部推荐证据级别分为5个等级：1代表对均质性RCT系统性综述;5代表缺乏明确关键评定基础上教授意见※推荐力度范围以1-10分计：1分代表完全不一样意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis;73:6–16脊柱关节炎诊断及治疗进展第32页ASAS/EULAR关于AS治疗推荐ZochlingJ,etal.AnnRheumDis;65:442-452.教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织NSAIDs中轴疾病外周疾病镇痛药手术柳氮磺吡啶局部皮质激素TNF抑制剂沙利度胺脊柱关节炎诊断及治疗进展第33页NSAIDs治疗可显著降低ASCRP水平mg/LBarkhuizenetal,JRheumatol;33;1805-1812脊柱关节炎诊断及治疗进展第34页NSAIDs对AS放射学进展作用-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS进展概率图正常CRP水平累积概率继续进行NSAID治疗按需使用NSAIDmSASSS2年期进展-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS进展概率图CRP水平升高累积概率继续进行NSAID治疗按需使用NSAIDmSASSS2年期进展连续按需p值dmSASSS(SD)0.9(1.8)0.8(1.1)0.62Nprog(%)5(24%)7(28%)0.97连续按需p值dmSASSS(SD)0.2(1.6)1.7(2.8)0.003Nprog(%)7(13%)17(38%)0.011KroonFetal,ARD;Similardata:PoddubnnyDetal.ARD脊柱关节炎诊断及治疗进展第35页连续抗TNF治疗未增加AS放射学进展风险mSASSS,modifiedStokesASspinalscoreDIKAS(连续IFX

5mg/kgiv

every6weeks)(n=22)Herne(NSAIDs,

未使用anti-TNF)(n=34)Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

baselineandYear40102030405060708090100150–5–10Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

Year4andYear8010203040506070809010030150–5–10Symbols=changeinmSASSS

foreachindividualpatientp=0.01BaraliakosX,etal.AnnRheumDis;73;710–715.脊柱关节炎诊断及治疗进展第36页早期应用TNFi者放射学进展速率更低HaroonN,etal.ArthritisRheum;65:2645‒2654脊柱关节炎诊断及治疗进展第37页MTX治疗AS

(Chen,CochraneDatabaseSysRev;(3):CD004524)1项系统性回顾对2个MTX治疗ASRCT进行研究51例患者:MTX7.5mg/wk及萘普生1g/dvs仅服萘普生1g/d30例患者:MTX10mg/wkvs抚慰剂结论:therewasNOEVIDENCEtosupporttheuseofMTXinAS另1项RCT研究报道MTX7.5mg/wvs抚慰剂治疗35例AS患者(ScandJRheumatol,,30:255-9)治疗组BASDAI/FI和脊柱痛显著改进但与抚慰剂比较无统计学显著性差异脊柱关节炎诊断及治疗进展第38页来氟米特治疗AS*P0.05,**P=0.036,***P=0.01620例AS,治疗6个月100mg/d

3+20mg/dAnnRheumDis,,64:124-6脊柱关节炎诊断及治疗进展第39页反应停治疗难治性AS对约70~80%患者脊柱与外周关节疼痛、功效有改进，ESR，CRP下降

使用方法：50mg/晚，每2周增加50mg脊柱关节炎诊断及治疗进展第40页AS症状长久连续

>60%患者需每日服药1.DepartmentofRheumatology,etal.BritishJournalofRheumatology.1997(36):766-771。AS长久慢性病程中>80%患者症状连续，>60%患者需要每日服药脊柱关节炎诊断及治疗进展第41页迄今为止仍无一个根治AS特效药这决定了AS治疗必定是一个长久过程选取适当有效药品是确保AS患者取得长久治疗关键黄烽等.强直性脊柱炎.:213.脊柱关节炎诊断及治疗进展第42页与柳氮磺吡啶相比,依那西普在第2周到达

ASAS20缓解百分比即有显著提升******P<0.0001时间(周)患者百分比(%)1.BraunJetal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.June;6(63):1543-1551.ASCEND研究显示：与柳氮磺胺吡啶相比，恩利®在第2周时缓解患者百分比即有显著提升，疗效连续维持到第16周且患者百分比高达75.9%1脊柱关节炎诊断及治疗进展第43页

A:抗TNF治疗前:结肠炎和溃疡

B:infliximab治疗后:所见正常AB抗TNF-疗法治疗对慢性炎性肠病疗效

克罗恩病患者回肠结肠镜检验脊柱关节炎诊断及治疗进展第44页PASI22.76.3(降低72.25%)3.8(降低83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周类克®5mg/kg英夫利西治疗前后皮损消退比较脊柱关节炎诊断及治疗进展第45页治疗达标后,停顿治疗可造成疾病复发TNF抑制剂治疗AS患者显著改进治疗效果,到达理想治疗目标1当前还没有指南推荐何时停顿使用TNF抑制剂治疗或是降低剂量治疗

研究表明,患者到达缓解目标后短期停顿TNF抑制剂治疗,疾病复发率高JaejoonLee,etal.ClinRheumatolBaraliakosX,etal.ArthritisResearch&Therapy;7:439-444脊柱关节炎诊断及治疗进展第46页依那西普增加给药间隔仍有显著疗效JaejoonLee,etal.ClinRheumatol研究结果脊柱关节炎诊断及治疗进展第47页

抗TNF治疗可连续改进AS疾病活动度、功效水平及脊柱活动度PoddubnyyDetal.AbstractTHU0199.PresentedatEULAR.脊柱关节炎诊断及治疗进展第48页真实世界中,ADA和ETN治疗AS连续时间长于IFXZlnayMetal.PosterTHU0216.PresentedatEULAR.IFX治疗患者治疗连续时间（中位值50个月)，显著低于ADA和ETN（均为78个月，p=0.0257)GOLADAETNIFX012243648607210020806040治疗连续率（%）时间（月）脊柱关节炎诊断及治疗进展第49页真实世界中，抗TNF治疗AS到达连续缓解预测原因有哪些?背景：连续临床缓解是长久治疗主要目标之一。识别那些能预测连续缓解原因，将有利于选择更适合接收抗TNF治疗患者。当前关于AS连续缓解预测原因相关数据极少，评定MRI下炎症和结构破坏参数预测AS连续缓解数据更是缺乏。目标：在真实世界设定下，研究抗TNF治疗AS到达连续临床缓解预测原因;明确基线时MRI下炎症和结构破坏参数对治疗后连续临床缓解意义。

PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.基线2年FORCAST队列323例抗TNF治疗AS患者41.1岁74%男性病程18.4年随访-临床及试验室检验放射学检测MRI检测第3-6月开始抗TNF治疗，开始后也进行对应检测连续缓解：连续两次(6个月)随访到达ASDAS<1.31.5年1年0.5年脊柱关节炎诊断及治疗进展第50页多变量回归分析:MRI参数校正后R2统计学显著独立原因OR[95%CI]P值基础模型0.12年纪ASDAS当前吸烟0.95[0.92-0.98]0.65[0.47-0.90]0.33[0.14-0.80]<0.00010.0090.014基础模型+治疗后CRP<60.17年纪当前吸烟治疗后CRP<60.95[0.92-0.98]0.32[0.13-0.81]10.30[1.28-82.62]0.0010.0160.018基础模型+SIJSSS侵蚀≥20.38ASDASSIJ侵蚀≥20.34[0.14-0.84]8.86[1.57-50.0]0.0190.013基础模型+SIJSSS强直0.39ASDASSIJ强直0.34[0.13-0.92]0.86[0.76-0.98]0.0330.019PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.基础模型:年纪、性别、ASDAS、随访时间、当前吸烟当前吸烟是阻止到达连续缓解主要原因治疗后早期CRP正常化患者更可能到达连续缓解MRI下存在侵蚀或不存在强直患者更可能到达连续缓解脊柱关节炎诊断及治疗进展第51页经过个体化减药方案，是否能有效维持低疾病活动状态?背景:多项研究显示抗TNF治疗AS停药后复发率高，但减药方案有效性及安全性还未明确目标:比较患者到达低疾病活动后个体化减量与标准剂量抗TNF治疗AS有效性、安全性和费用ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR.一项单中心、前瞻性、观察性研究53例抗TNF治疗到达稳定低疾病活动度AS患者83例年纪、性别、疾病活动度匹配AS患者由医师选择个体化减药*方案连续标准剂量抗TNF治疗随访2年比较临床结果和费用情况*减药包含降低每次给药剂量和延长用药间隔脊柱关节炎诊断及治疗进展第52页两组患者治疗至2年时无复发情况相当,标准剂量组趋向更优ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR.无复发生存期（BASDAI>4或ΔBASDAI≥1.5)减量组（n=53)标准剂量组（n=83)

自基线时间（月)百分比（%)减量/标准剂量组风险比（HR)HR(95%CI)=1.25(0.48;2.28)P值=0.478脊柱关节炎诊断及治疗进展第53页两组患者治疗至2年时无不良事件情况相当,减量组趋向更优ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR.无不良事件生存期（任何不良事件)减量组（n=53)标准剂量组（n=83)

自基线时间（月)百分比（%)减量/标准剂量组风险比（HR)HR(95%CI)=0.61(0.31;1.19)P值=0.148脊柱关节炎诊断及治疗进展第54页两组患者治疗2年期间临床情况相当,但减量组费用显著降低ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR.参数标准剂量组（n=83）减量组（n=53）P值2年期间BASDAIAUC1.821.660.4132年期间CRPAUC6.595.160.3382年时BASFI改变0.210.180.690EuroQoLAUC0.770.770.491抗TNF治疗每年费用，€17805<0.001AUC,曲线下面积EuroQoL,EQ-5D(欧洲五维度量表)起源于BASDAI和BASFI脊柱关节炎诊断及治疗进展第55页AS患者睡眠、心理、生活质量与疾病负担显著相关BASDAIBASFIPSQIr=0.697,p<0.001r=0.582,p<0.001抑郁r=0.336,p=0.009r=0.363,p=0.004焦虑r=0.413,p<0.001r=0.375,p=0.003疲乏r=0.592,p<0.001r=0.506,p<0.001ASQoLr=0.654,p<0.001r=0.665,p<0.001AtesAetal.AbstractFRI0202.PresentedatEULAR.匹兹堡睡眠质量指数（PSQI)脊柱关节炎诊断及治疗进展第56页AS对患者经济影响,不应仅着眼于支出背景:AS显著影响受雇患者工作表现，造成雇主和社会经济损失目标:评定接收或未接收抗TNF治疗AS患者薪金增加情况DeodharAetal.PosterSAT0237.PresentedatEULAR.美国商业理赔数据库（覆盖82家财富500强员工）确诊AS患者研究期间年纪为18-64岁研究期间受雇工作并有薪金信息TNFi