疾病编码与出院诊断填写

疾病编码与出院诊断填写疾病编码与出院诊断填写第1页一、ICD-10基础知识疾病编码与出院诊断填写第2页（一)ICD-10全称是什么？

ICD-10是疾病和相关健康问题国际统计分类第十次修订本简称。

疾病编码与出院诊断填写第3页（二)ICD-10基础结构及特点

由三卷书组成(类目表、手册、索引)字母数字编码形式(A00.0-Z99.9)

第1位第2位第3位.第4位

英文＋数字＋数字＋小数点＋数字

A00.0疾病编码与出院诊断填写第4页第二卷

指导手册

（第二版）主要内容：1、疾病和相关健康问题国际统计分类说明2、怎样使用ICD3、疾病和死亡编码规则和指导4、统计汇报5.ICD发展史

疾病编码与出院诊断填写第5页第一卷

类目表

（第二版）主要内容：1、三位数类目表2、内容类目表和四位数亚目3、肿瘤形态学4.死亡和疾病特殊类目表疾病编码与出院诊断填写第6页第三卷

字母次序索引

（第二版）主要内容：1、疾病和损伤性质字母次序索引2、损伤外部原因索引3.药品和化学制剂表索引

疾病编码与出院诊断填写第7页国际疾病分类结构ICD-1022章261节2046类目3位数9479亚目4位数2万余扩展编码6位数疾病编码与出院诊断填写第8页第一章一些传染病和寄生虫病*第二章肿瘤*第三章血液及造血器官疾病和一些包括免疫机制疾患第四章内分泌、营养和代谢疾病第五章精神和行为障碍*第六章神经系统疾病第七章眼和附器疾病第八章耳和乳突疾病第九章循环系统疾病第十章呼吸系统疾病疾病编码与出院诊断填写第9页第十一章

消化系统疾病第十二章

皮肤和皮下组织疾病第十三章

肌肉骨骼系统和结缔组织疾病第十四章

泌尿生殖系统疾病第十五章

妊娠、分娩和产褥期并发症第十六章

起源于围生期一些情况第十七章

先天性畸形、变形和染色体异常*第十八章

症状、体征、和临床与试验室异常所见,不可归类在他处者▼第十九章

损伤、中毒和外因一些其它后果*第二十章

疾病和死亡外因

●第二十一章

影响健康状态和保健机构接触原因

▼第二十二章

用于特殊目标编码疾病编码与出院诊断填写第10页261节标题疾病编码与出院诊断填写第11页2046类目标题疾病编码与出院诊断填写第12页9479亚目标题疾病编码与出院诊断填写第13页特殊组合章：除按解剖系统分类各章外，余者是特殊组合章。特殊组合章有按某一特定阶段（时期)组成章节，如第十五章妊娠、分娩和产褥期；也有按某种特定疾病分类，如：第二章肿瘤；甚至还有按症状、体征来分类，如第十八章症状、体征和临床试验室异常所见，不可分类于他处者；但主要还是病因分类章节。对于特殊组合章，有不一样分类次序，以下：

强烈优先分类章：如第十五章

普通优先分类章：如第一、二、五、十六、十七、十九章

最终分类章：如第十八章、第二十一章

附加编码章：如第二十章疾病编码与出院诊断填写第14页疾病分类使用范围与机构

（1)小区医疗机构、各级医院

（2)CDC与防疫站

（3)公安局

（4)医保部门（三)我国开展国际疾病分类现实状况疾病编码与出院诊断填写第15页22214扩展编码疾病编码与出院诊断填写第16页

伴随医疗改革深入,科学化管理力度加强,卫生信息标准化要求越来越强烈。今天,国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病汇报、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理主要依据之一。疾病编码与出院诊断填写第17页（四)疾病分类应用范筹（1)住院病人病案首页（2)临床路径表（3)医院评审报表（4)医院重点学科报表（5)手术分级管理报表（6)肿瘤汇报（7)传染病汇报（8)死因证实书（9)单病种结算

疾病编码与出院诊断填写第18页（一)卫生部为何要统一疾病分类与代码表

在我国卫生信息领域中,唯一全国性深度采取国际标准是国际疾病分类ICD-10。

疾病编码与出院诊断填写第19页

国际疾病分类是国际标准,也是国家标准,但使用汉字名称不标准,医师对疾病称呼不一样,地域对疾病称呼也有差异,名称存在标准化问题,编码就存在对应问题,数据就会存在质量问题。疾病编码与出院诊断填写第20页1.不能满足卫生部医疗行政管理

结合当地域情况各自开发研制ICD-10编码库，各地编码不统一影响医疗行政管理。（如：临床路径、医院管理年考评、合理用药检测、医疗付费制度改革：单病种付费、DRG等）。

疾病编码与出院诊断填写第21页2.疾病诊疗不规范

（1）一病多名

假膜性肠炎

，

伪膜性肠炎，难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎

坏死性肠炎，急性出血性坏死性肠炎,急性出血性肠炎,出血性坏死性肠炎

疾病编码与出院诊断填写第22页（2)分类过细A31.801猿猴分枝杆菌感染

A31.802瘰疬分枝杆菌感染

A31.803偶然分枝杆菌感染

A31.804龟分枝杆菌感染A31.805土地分枝杆菌感染

疾病编码与出院诊断填写第23页二、ICD-10字典库疾病编码与出院诊断填写第24页3.自命名现象X-现象Y-现象结肠闸门综合征胃手术后综合征

疾病编码与出院诊断填写第25页4.区域差异

血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型肾小球肾炎疾病编码与出院诊断填写第26页

所以,建立统一ICD-10与ICD-9-CM-3字典库是医疗改革、按病种付费、临床路径实施需要,全国统一势在必行。疾病编码与出院诊断填写第27页（3)分类过粗

Q43.1 先天性巨结肠 Q43.101先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性常见型巨结肠Q43.103先天性长段型巨结肠

Q43.104先天性全结肠型巨结肠Q43.105先天性超短段型巨结肠Q43.106先天性巨结肠类源病疾病编码与出院诊断填写第28页（二)详细章节编码特点举例第一章"某些传染病和寄生虫病”中有五处细化，扩充到第五位细，以其中一组细化为例：

A41.5其它革兰氏阴性病原体性败血症A41.50未特指革兰氏阴性菌性败血症A41.51大肠埃希氏菌败血症A41.52假单胞菌属败血症A41.58因为其它革兰氏阴性病原体引发败血症疾病编码与出院诊断填写第29页

第一章有结合专科医院特色：如病毒性肝炎诊疗名称较为复杂，临床医师诊疗时依据《病毒性肝炎防治方案》（年西安)确诊肝炎病例命名标准，即以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检验结果附后，比如：病毒性肝炎

乙型慢性

中度。同时还兼顾非专科医院诊疗习惯。比如：慢性乙型病毒性肝炎疾病编码与出院诊断填写第30页编码诊疗名称采取诊疗名称B18.100B18.103B18.104B18.105B18.106慢性重型乙型病毒肝炎慢性中度乙型病毒性肝炎慢性轻度乙型病毒性肝炎慢性重度乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎病毒性肝炎乙型慢性重型病毒性肝炎乙型慢性中度病毒性肝炎乙型慢性轻度病毒性肝炎乙型慢性重度慢性乙型病毒性肝炎疾病编码与出院诊断填写第31页

传染病章节首先强调是疾病病因,但在传染病诊疗中经常包含临床分型,有些疾病临床分型与疾病预后及医疗费有着亲密关系,但ICD-10WHO版中没有给予分类,临床版中给予增加。疾病编码与出院诊断填写第32页编码诊疗名称A38××10A38××11A38××12A38××13A38××14猩红热轻型猩红热中毒型猩红热脓毒型猩红热外科型猩红热产科型A39.006+G01*A39.007+G01*A39.008+G01*流行性脑脊髓膜炎轻型流行性脑脊髓膜炎普通型流行性脑脊髓膜炎暴发型疾病编码与出院诊断填写第33页

例二：临床版第二章一些设计

临床版第二章“肿瘤”与WHOICD-10差异包含：1.临床版中有五处于亚目上作出细化，扩充到第五位数细目，详细以下：

（1）颅骨和面骨恶性肿瘤（C41.0）

要求细目：1：颅面骨；2：颌面骨疾病编码与出院诊断填写第34页（2)其它特指部位继发性恶性肿瘤（C79.8)

要求细目：1：乳腺继发；2：生殖器继发；

8：其它特指部位继发（3)恶性免疫增生疾病、多发骨髓瘤及白血病等

（C88～C95)

要求细目：0：未提及缓解；1：有缓解（4)颅骨和面骨良性肿瘤（D16.4)

要求细目：1：头面骨良性肿瘤；2：上颌骨良性肿瘤疾病编码与出院诊断填写第35页（5)血管瘤，任何部位（D18.0)要求细目：0：未特指部位；1：皮肤及皮下组织；2：颅内组织；3：肝胆管和胰腺组织，肝；4：消化系统组织，脾；5：耳、鼻、口和咽喉组织；6：其它部位疾病编码与出院诊断填写第36页2.第二章结合使用形态学编码引用《国际疾病分类肿瘤学专辑》（ICD-O）第三版。有少个别形态学被重新分类，动态发生改变，为与WHOICD-10保持一致，临床版第二章D45～D47类目继续使用，但所引用形态学编码动态由/1更改为/3。疾病编码与出院诊断填写第37页例三：临床版第四章一些设计

临床版第四章“内分泌、营养和代谢疾病”中对其它葡萄糖调整和胰腺内分泌疾患（E15～E16)中糖耐量受损E16.8×进行了细化，详细见下表：疾病编码与出院诊断填写第38页E16.8×0糖耐量受损，伴随周围血管病E16.8×01糖耐量受损，伴随周围血管病，未提及坏疽糖耐量受损伴有周围血管病E16.8×011

E16.8×02糖耐量受损，伴有周围血管病和坏疽糖耐量受损伴随周围血管病E16.8×021

E16.8×1糖耐量受损，伴随胰岛素抵抗糖耐量受损伴肥胖型高血压E16.8×101

糖耐量受损伴高血压E16.8×102

糖耐量受损伴内脏脂肪沉积增加E16.8×103

糖耐量受损伴胰岛素抵抗E16.8×104糖耐量受损伴黑棘皮症或血脂障碍或胰岛素血症或肥胖症E16.8×105

E16.8×8

糖耐量受损，伴有未特指并发症E16.8×9

糖耐量受损，未提及并发症糖耐量受损E16.8×901

疾病编码与出院诊断填写第39页例四：临床版第二十一章一些设计

临床版第二十一章"影响健康状态和保健机构接触原因”中依据需要进行了一些特殊设计，比如：在Z03.8其它可疑疾病和情况观察下，扩充细目Z03.8×7观察并评定新生儿是否存在未确定可疑疾病，详细见下表：疾病编码与出院诊断填写第40页Z03.8×7观察并评定新生儿是否存在未确定可疑疾病注：这一分类适适用于新生儿，在新生儿期（生命最初28天），因在母体或产程暴露造成异常情况，但没有症状或体征Z03.8×701对新生儿疾病观察Z03.8×711对新生儿感染情况观察Z03.8×721对新生儿神经病学观察Z03.8×731对新生儿呼吸情况观察疾病编码与出院诊断填写第41页

又如:在Z98.8亚目下，手术后状态按系统制订细目结构化进行扩充，主要结构细目以下:Z98.80呼吸系统特指手术后状态Z98.81消化系统特指手术后状态Z98.82泌尿生殖系统特指手术后状态Z98.83女性生殖系统特指手术后状态Z98.84心血管循环系统特指手术后状态Z98.85内分泌、神经系统特指手术后状态Z98.86耳和眼特指手术后状态Z98.89其它特指手术后状态疾病编码与出院诊断填写第42页三、编码存在问题疾病编码与出院诊断填写第43页（一)疾病编码错误主要诊疗选择问题

_操作技术问题

_遗漏诊疗编码

_疾病知识问题

30％编码错误率疾病编码与出院诊断填写第44页（二)编码人员编码水平参差不齐

原因：（1)缺乏规范ICD-10培训（2)人员更换过频（3)不完全了解国际疾病分类构架、编码规则

情况下过分依赖计算机字典库。

造成结果

工作中频频发生编码混乱、错误，在一定程度上羁绊着医疗改革顺利执行。疾病编码与出院诊断填写第45页例1临床诊疗：依赖计算机字典库（编码规则掌握不好)

上消化道出血K92.8

乙肝后肝硬化K74.6

门静脉高压症K76.6

食道静脉曲张破裂I85实际按编码规则得到编码为：K74.6+I98.3*

（肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血)疾病编码与出院诊断填写第46页例2临床诊疗：依赖计算机字典库（编码规则掌握不好)

高血压病III期I10

高血压性心脏病I11.9

心功效不全，III级I50.9

高血压性肾病I12.9

肾功效衰竭N18.9

实际按编码规则得到编码为：I13.2

（高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭)疾病编码与出院诊断填写第47页四、疾病分类与代码表与临床诊疗区分疾病编码与出院诊断填写第48页（一)医师临床诊疗名称特点：（1)部位详细准确：第一腰椎结核

左肺上叶小细胞癌（2)固有传统写法：

急性阑尾炎

阑尾穿孔

弥漫性腹膜炎

（3)合并情况普通分别列出：

胆结石

胆囊炎

疾病编码与出院诊断填写第49页（二)分类名称特点（1)聚类

腰椎结核（2)合并一些紧密相关情况

急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎

胆囊炎伴胆结石

流感伴肺炎（3)肿瘤分别表示部位与形态学

肺上叶恶性肿瘤

小细胞癌疾病编码与出院诊断填写第50页（三)怎样实施疾病分类与代码临床诊疗名称分类名称第一腰椎结核腰椎结核左肺上叶小细胞癌肺上叶恶性肿瘤小细胞癌胆结石胆囊炎胆结石合并胆囊炎

疾病编码与出院诊断填写第51页1、把卫生部疾病分类与代码作为医师临床字典库基础，能够在这个基础上修改诊疗名称；2、把医师诊疗接收过来，分类人员做编码对照；3.分类与命名有一定相关，但相互不能替换疾病编码与出院诊断填写第52页五、出院诊疗与手术及操作填写疾病编码与出院诊断填写第53页

（一)ICD-10编码标准

主要诊疗只选一个而且准确编码，诊疗书写和编码要求必须符合ICD-10编码标准，其它诊疗完整填写并完整编码。

患者一次住院只能有一个主要诊疗。

疾病编码与出院诊断填写第54页（二)主要诊疗选择标准及病案首页填写要求

疾病诊疗组成

：病因+部位+病理+临床表现

疾病诊疗组成应包含这些成份，但并不是每一个疾病诊疗都必须含有这些成份。

多数诊疗只包含：病因+部位+临床表现三个部分，

医师在填写诊疗名称时，一定要尽可能将上述成份描述清楚，不然会直接影响编码结果。

疾病编码与出院诊断填写第55页1.出院诊疗：患者出院时，临床医师依据对病人所做各项检验、治疗、转归以及门急诊诊疗、入院诊疗、手术前后诊疗、病理诊疗、院内感染诊疗等综合分析得出最终诊疗。填写住院病案首页时要分主要诊疗和其它诊疗（并发症、伴随症）。疾病编码与出院诊断填写第56页2.主要诊疗选择标准（1）主要诊疗定义：经研究确定造成患者此次住院就医主要原因疾病（或健康情况）。疾病编码与出院诊断填写第57页（2)主要诊疗普通应该是：1)对患者健康危害最大2)消耗医疗资源最多3)影响住院时间最长疾病编码与出院诊断填写第58页

（3)该诊疗能够包含疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发觉，或者其它影响健康状态原因。

（4)普通情况下，有手术治疗患者主要诊疗要与主要手术治疗疾病相一致。

（5)急诊手术术后出现并发症，应视详细情况依据标准（2)正确选择主要诊疗。

疾病编码与出院诊断填写第59页

（6)择期手术后出现并发症，应作为其它诊疗填写，而不应作为主要诊疗。

（7)依据我国当前国情，择期手术前出现并发症，应视详细情况依据标准（2)正确选择主要诊疗。

（8)当症状、体征和不确定情况有相关明确诊疗时，ICD-10临床版第18章中症状、体征和不确定情况不能用做主要诊疗。

疾病编码与出院诊断填写第60页

（9)除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或显著与有一个疾病有联络)都可能符合定义时，每一个都能够做为主要诊疗。

（10)极少情况下，会有2个或2个以上对比疾病诊疗，如：不是…就是…（或类似名称)，假如诊疗都可能，应依据住院时情况详细分析填写更主要诊疗；假如未深入查明哪个是更主要，每一个诊疗均可做为主要诊疗。

疾病编码与出院诊断填写第61页

（11)当有对比诊疗后临床症状时，优先选择临床症状做主要诊疗；对比诊疗作为其它诊疗编码。

（12)当住院是为了治疗手术和其它治疗并发症时，该并发症做为主要诊疗。当该并发症被编

在T80-T88系列时，因为编码在描述并发症方面缺乏必要特征，需要另编码指定并发症。

疾病编码与出院诊断填写第62页T81.203 肠穿孔因为内窥镜操作T81.204 操作中输尿管损伤 T81.205 操作中肠损伤T81.206 操作中腹壁血管破裂 T81.207 操作中胆管损伤 T81.208 操作中膀胱撕裂 T81.209 操作中肌腱断裂 T81.210 操作中血管损伤 T81.211 操作中神经损伤 T81.212 操作中器官损伤 疾病编码与出院诊断填写第63页

（13)假如出院时诊疗仍为“可疑”不确定诊疗，则按照确定诊疗编码。这是基于病情诊疗性检验深入病情检验或观察安排、最初治疗方法都与建立诊疗诊治极为近似。

疾病编码与出院诊断填写第64页（14)从留观室入院：1)留观后入院：

当患者因为某个医疗问题被留观，并随即所以入住同一医院。主要诊疗就是造成患者来院留观医疗问题。2)从术后观察室入院：

当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症)继而入住同一医院，应依据主要诊疗定义填写主要诊疗。

疾病编码与出院诊断填写第65页

（15)当患者在门诊手术室接收手术，而且继而入住同一医院作为住院病人时，要遵从以下标准选择主要诊疗：1)假如因并发症入院，则并发症为主要诊疗。2)假如无并发症或其它问题，门诊手术原因为主要诊疗。3)假如住院原因是与门诊手术无关另外原因，这个另外原因为主要诊疗。

疾病编码与出院诊断填写第66页

（16)多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。

（17)多部位损伤，以最严重损伤诊疗为主要诊疗。

（18)中毒，以中毒诊疗为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。假如有药品滥用或药品依赖诊疗，应写入其它诊疗。

（19)产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。

疾病编码与出院诊断填写第67页

判断是否归于此章标准：1)凡孕产妇到产科医疗疾病2)主要医疗操作有产科医师参加对于微

小伴随疾病，如皮炎、手指切伤等，可归类于对应身体系统或损伤章节。

疾病编码与出院诊断填写第68页（20)肿瘤：1)当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊疗。2)当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊疗。3)当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包含原发部位或继发部位)，并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊疗。

疾病编码与出院诊断填写第69页4)即使患者做了放疗或化疗，不过住院目标是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行一些操作（如：穿刺活检等)，主要诊疗仍选择原发（或继发)部位恶性肿瘤。5)当治疗是针对继发部位诊疗肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位恶性肿瘤为主要诊疗。6)当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊疗，恶性肿瘤做为其它诊疗首选。

疾病编码与出院诊断填写第70页（三)其它诊疗及病案首页填写要求1.其它诊疗定义：住院时并存、以后发生、或是影响所接收治疗和/或住院时间情况。其它诊疗是指除主要诊疗及医院感染名称以外诊疗，包含并发症和伴随症。

并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引发病症。

伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关另外一个疾病。但对此次医疗过程有一定影响。疾病编码与出院诊断填写第71页2.其它诊疗填写标准

（1）填写其它诊疗时，应先填写并发症，再填写伴随症。

（2）在填写并发症及伴随症时，应按照疾病严重程度由重至轻次序填写。

（3）患者既往发生病症及治疗情况，对此次入院主要疾病和并发症诊疗、治疗及预后有影响，应视为伴随症填写在病案首页其它诊疗栏目内。

疾病编码与出院诊断填写第72页

（4)假如既往史或家族史对此次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应病史能够作为其它诊疗。

（5)除非有明确临床意义，异常所见（试验室、X-RAY、病理或其它诊疗结果)无需编码。假如针对该临床所见异常又做其它检验评定它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊疗。

（6)假如出院时诊疗仍为“可疑”不确定诊疗，则按照确定诊疗编码。这是基于病情诊疗性检验、深入病情检验或观察安排、最初治疗方法都与建立诊疗诊治极为近似。

疾病编码与出院诊断填写第73页

（四)主要手术及操作选择标准

广义手术分类可定义为：对病人直接施行诊疗性及治疗性操作，包含外科手术、内科诊疗性或治疗性操作、试验室检验及少许对标本诊疗名称分类。

疾病编码与出院诊断填写第74页

手术操作名称与编码关系:

手术操作名称各个组成成份都有可能影响到编码。所以完整、准确名称对于编码准确性起到关键作用。

组成手术名称主要成份以下:

部位+术式+入路+疾病性质疾病编码与出院诊断填写第75页

解剖部位对编码影响:作为手术操作术语关键成份，它是必须指出，不然就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位情况鲜有发生。