肾移植和术后监护专家讲座

肾移植及术后监护首都医科大学从属北京情谊医院泌尿科付凤齐肾移植和术后监护第1页讲课目标了解肾移植基本标准了解免疫药品作用及副作用熟悉肾移植适应症及禁忌症掌握术后并发症掌握术前评定内容及主要性掌握术后观察护理关键点及健康教育主要性肾移植和术后监护第2页肾移植发展现实状况

移植数量稳定增加34832例次

存活率大幅提升

亲属活体供肾肾移植增多

三联用药方案成为基本模式

供肾保留时间延长最长可达72小时

有健全学术组织,定时组织学术交流肾移植和术后监护第3页移植术:经过手术将一有活力器官移植到本身某一部位或另一个体内。肾移植和术后监护第4页二、肾移植适应症受者选择:终末期肾病是侯选人群。肾移植和术后监护第5页肾移植适应症

原发疾病种类:最常见原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、本身免疫性疾病等。肾移植和术后监护第6页受者年纪肾移植受者年纪范围也在不停扩大,最低和最高年纪已没有一个绝正确界限。普通认为12-50岁患者接收肾移植手术治疗效果最正确。肾移植和术后监护第7页供者选择:1免疫学选择:血型:最少符合输血标准,不然发生超级排异反应。淋巴细胞交叉配合试验:人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原:HLA淋巴细胞混合培养群体反应性抗体肾移植和术后监护第8页肾移植基本标准2非免疫学原因:供者年纪:19-30岁，5年生存率为68%，大于60岁时则为44%。活体供者须进行泌尿系全方面检验包含静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功效、解剖结构。肾移植和术后监护第9页四、肾移植受者术前评定

对心血管疾病评定:血压心衰史

糖尿病患者评定类型血糖值

原发病既往史

透析时间脱水量干体重

精神状态泌尿系统评定

肾移植和术后监护第10页术前准备1化验检验血、尿、便常规,血型。凝血象检验全套生化检验全套肝炎抗原、抗体检验全套病毒学检验。肾移植和术后监护第11页术前准备2普通外科常规准备3护理评定表体温血压干体重既往史透析时间4患者准备心理评定术前宣传教育5房间准备6仪器准备7测体重肾移植和术后监护第12页肾移植和术后监护第13页肾移植和术后监护第14页五、手术方法麻醉:连续硬膜外+腰麻。切口:下腹部腹股沟上方二横指斜形切口。左右髂窝部位。肾移植和术后监护第15页肾移植和术后监护第16页肾上面—有膈肌罩住。

肾移植和术后监护第17页肾移植和术后监护第18页肾移植和术后监护第19页肾移植和术后监护第20页术后护理医嘱1.24小时内检验生命体征,每30-60分钟一次,平稳后每4小时一次,详细统计2.24小时内每小时统计出入量,然后每2-4小时一次3.补液按医嘱,掌握输液速度,定时评定出入量4.勉励翻身咳嗽、深呼吸,每6小时测体温一次5.术后第一天改半卧位床头抬高30度肾移植和术后监护第21页术后护理医嘱6.每4-6小时检验透析通路,不在有瘘肢体测血压和静脉穿刺7.定时检验尿管,保持通畅8.多尿少尿及时通知医生9.收缩压大于180mmHg或小于110mgmHg,要通知医生10术后前三天每日晨查血生化检验11保护性隔离12每日雾化吸入2次肾移植和术后监护第22页六、术后监护术后评定:查阅手术统计，了解术中失血量，术中血压及生命体征改变，输血输液量，第一次排尿时间。肾移植和术后监护第23页术后监护生命体征监护、重点是血压和水电解质观察及护理。排异反应及并发症观察。肾移植和术后监护第24页

生命体征监护:体温、脉搏、血压、呼吸、每30—60分钟一次,伤口情况、心电监护,吸氧,必要时检测中心静脉压。重点是血压监护.肾移植和术后监护第25页术后监护水和电解质管理

多尿期管理：术后第一个24小时补液量=（24小时尿量+不显性失水量)—1000--ml。肾移植和术后监护第26页少尿及无尿管理

肾移植术后无尿极少见,少尿是相正确,通常小于50ml/h,少尿可发生在术后任何时间。肾移植和术后监护第27页少尿原因分析

正常血容量或高容量血症

速尿100～200mgIV

尿量

0.9%NS(250-500)继续补液尿量

超声扫描无血流考虑探查术血流正常移植肾功效延迟低容量血症

250～500ml生理盐水

尿量

肾移植和术后监护第28页术后护理术后第1天平卧第2-3天改半卧位第4-5天床上活动第5-6天床边活动第6-7天下床活动肾移植和术后监护第29页排异反应:是一个经典免疫反应,移植物被识别为异己后发生一系列细胞免疫和体液免疫反应。肾移植和术后监护第30页1超急性排斥反应:普通发生在开放循环后几分钟至几小时内。其原因往往是受者体内预存有抗HLAⅠ类抗原。表现为开放循环后移植肾表面变紫,有斑块,质软,失去张力。不可逆肾移植和术后监护第31页2加速性排斥反应:不可逆,发生在术后2—5天,出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于重复输血、屡次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体病例。肾移植和术后监护第32页3急性排斥反应:发生在术后数天至数周内，是一个全身性显著炎症性改变。伴有全身症状如发烧、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者40%—80%，普通发生在术后2—5个月内。肾移植和术后监护第33页4慢性排斥反应:发生于肾移植六个月以后。是急性排异发应重复结果,也能够是隐匿性迟缓发展。是影响患者长久存活主要原因。当前任何药品不能逆转。肾移植和术后监护第34页七、术后免疫抑制剂应用

药品1皮质激素作用免疫抑制作用是经过阻断几个细胞因子表示而实现。副作用库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、神经精神异常。肾移植和术后监护第35页2硫唑嘌呤Aza广谱骨髓抑制剂,主要是对造血系统影响,WBC降低、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐肾移植和术后监护第36页3环孢素对T淋巴细胞有选择性抑制作用。主要不良反应是肝、肾毒性、表现为低蛋白血症、高胆红素血症胆汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、高血糖,震颤、手掌和足底烧灼感,刺痛麻木、精神错乱、肿瘤肾移植和术后监护第37页4Fk506与环抱素作用位点相同。肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思维紊乱高钙低磷血症肾移植和术后监护第38页5霉酚酸酯（骁悉)与环孢素协同加强抗排异作用。可替换AzaCMV感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、焦虑抑郁、骨髓抑制肾移植和术后监护第39页ATG、ALG冲击治疗高热、寒战、肌痛、皮疹肾移植和术后监护第40页三联用药:环孢素A+硫唑嘌呤+激素环孢素A+MMF+激素FK506+MMF+激素肾移植和术后监护第41页八、肾移植术后并发症㈠外科并发症

1.出血原因:血管吻合口缝合不良、患者长久尿毒症，供血机制障碍、透析应用抗凝剂。治疗:严重时手术探察。肾移植和术后监护第42页★移植肾破裂不论动脉或静脉破裂均为严重并发症，普通发生在术后1-3周，发生率0.2%--2%原因

大多数与继发感染相关；急性排异反应术后腹压突然升高表现隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出血肾移植和术后监护第43页2、尿瘘原因:供肾输尿管血供受损、吻合技术失误引发梗阻；排异反应。治疗:手术探察。3.切口感染原因:抵抗力低、手术创伤、尿瘘、伤口引流不畅防治:无菌操作，应用抗生素，引流通畅。肾移植和术后监护第44页（二)内科并发症:1感染并发症:

是造成移植肾失败和患者死亡主要原因。肾移植和术后监护第45页细菌感染:占用80%常为混合感染，肺部感染是正常人10-20倍。结核感染:肺、胸膜、腹膜、骨结核泌尿系感染:可无膀胱刺激症状。病毒感染:CMV感染:CMV广泛存在于唾液、尿液、眼泪宫颈、阴道分泌物。肾移植和术后监护第46页2非感染性并发症★血液系统并发症:注意保护性隔离防治感染。★消化系统并发症:消化道出血:★肝脏并发症:★心、脑血管系统并发症:★糖尿病高脂血症、高血压、移植物失功和排异，激素、CsA.FK506都影响糖耐量。肾移植和术后监护第47页★复发性肾小球肾炎:★骨骼系统并发症:骨无菌性坏死、骨质疏松等与皮质激素相关。。★糖尿病:免疫药品相关:激素、FK506、CsA.★恶性肿瘤:与病毒感染相关免疫抑制剂使用，同时抑制正常免疫监视，使恶性细胞不受控制生长和分化。★精神方面并发症:药品应用造成精神状态改变。肾移植和术后监护第48页心血管疾病影响移植后人、移植物长久存活危险原因心血管疾病高脂血症高血压

糖尿病人存活率降低移植物存活率降低肾移植和术后监护第49页高血压不良后果引发移植和非移植肾产生慢性肾功效不全加速肾小球硬化经过增加肾小球内压从而损伤肾单位增加肾小球蛋白滤过量,造成肾脏炎症和瘢痕肾移植和术后监护第50页肾移植受者产生高血压原因肾移植受者中高血压发生率很高，约80%可能发病原因包含：免疫抑制治疗原肾病变肾动脉狭窄因慢性移植物肾病造成肾功效减退移植前即存在高血压肾移植和术后监护第51页肾移植术后健康教育1术后第一天禁食2术后早期及恢复期,给予易消化、无刺激、无糖或低糖、优质蛋白质、高维