偏头痛预防治疗专家共识（2025版）

偏头痛预防治疗专家共识（2025版）偏头痛是一种复杂的神经血管疾病，以反复发作的单侧或双侧搏动性头痛为主要特征，常伴随恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。作为全球第三大常见疾病和第二大致残性疾病，偏头痛不仅严重影响患者的生活质量，还造成巨大的社会经济负担。近年来，随着对偏头痛病理生理机制研究的深入，特别是对三叉神经血管系统、降钙素基因相关肽（CGRP）通路以及皮层扩散性抑制（CSD）的认识，预防性治疗策略发生了革命性的变化。为了规范临床实践，提高偏头痛的防治水平，特制定本专家共识。本共识基于最新的循证医学证据，结合国内外临床指南及专家经验，旨在为各级医疗机构医师提供全面、系统的偏头痛预防治疗建议。内容涵盖了预防治疗的启动时机、药物选择、非药物干预、特殊人群管理以及长期随访策略，强调个体化治疗和多学科协作模式。1.偏头痛的评估与预防治疗启动指征偏头痛的精准评估是制定有效预防方案的前提。临床医师应详细询问病史，包括头痛的起病年龄、发作频率、持续时间、疼痛部位、性质、伴随症状、诱发及缓解因素、既往用药史及家族史。此外，还需评估头痛对日常生活功能的影响，这通常借助头痛影响测试-6（HIT-6）或偏头痛残疾评估问卷（MIDAS）等量化工具来完成。预防性药物治疗并非常规适用于所有偏头痛患者，但其启动需遵循明确的临床指征，以最大程度获益并规避药物不良反应。综合考量发作频率、严重程度、急性期治疗反应及患者个人意愿，建议在以下情况启动预防治疗：1.发作频率：偏头痛发作频繁，每月发作天数超过4天，或虽然没有达到4天但呈进行性增加趋势。2.发作程度：头痛程度剧烈，每次发作持续时间超过24小时，或导致患者明显失能，无法正常工作、学习或进行日常生活。3.急性期治疗无效或受限：急性期药物治疗无效，或因存在严重的副作用、禁忌症（如消化道溃疡、心血管疾病）而无法使用足量、足疗程的急性期药物。4.特殊类型偏头痛：存在偏头痛性脑梗死、偏头痛持续状态等高风险亚型，或伴有频繁、长时间先兆的患者。5.患者意愿：患者对频繁发作产生极大的心理负担，主动要求通过预防治疗减少发作次数。在启动预防治疗前，应与患者进行充分沟通，告知预防性药物起效较慢（通常需2-4周甚至更长时间才能达到最大疗效），需长期坚持服药，并可能伴随不良反应。同时，应指导患者记录头痛日记，作为评估疗效的客观依据。2.预防性药物治疗的分类与选择策略预防性药物的选择应基于患者的共病、合并症、药物副作用谱、既往治疗反应以及生育状态。目前的预防药物主要分为传统药物和新型靶向药物两大类。2.1传统预防性药物传统药物虽然大多并非专门研发用于偏头痛，但长期的临床实践证实了其有效性，且价格相对低廉，仍是目前的一线选择。β受体阻滞剂此类药物是偏头痛预防的基石，特别适用于合并高血压、焦虑或心动过速的患者。其作用机制可能与调节脑血管张力、抑制神经元兴奋性有关。常用药物：普萘洛尔（每日40-240mg）、美托洛尔（每日50-200mg）、比索洛尔（每日5-10mg）。注意事项：哮喘、重度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用。糖尿病患者使用时需警惕低血糖反应掩盖症状。停药时应逐渐减量，避免反跳现象。抗癫痫药通过稳定神经细胞膜，增加γ-氨基丁酸（GABA）抑制活性，从而抑制皮层兴奋性。常用药物：托吡酯（每日25-100mg，建议小剂量起始，缓慢滴定）、丙戊酸钠（每日500-1500mg）。注意事项：托吡酯常见副作用包括感觉异常、体重下降、认知障碍（如记忆力减退、找词困难）及肾结石；丙戊酸钠需监测肝功能和血常规，且具有致畸性，育龄期女性禁用。钙离子通道阻滞剂主要用于合并高血压或先兆偏头痛的患者。常用药物：氟桂利嗪（每日5-10mg，睡前服用）。注意事项：长期使用可能导致锥体外系症状、抑郁症及体重增加。建议疗程不超过3个月，老年人及抑郁倾向者慎用。抗抑郁药特别是三环类抗抑郁药（TCAs），通过调节5-羟色胺和去甲肾上腺素能系统发挥镇痛作用。常用药物：阿米替林（每日25-75mg，睡前服用）。注意事项：适用于合并失眠、抑郁或紧张型头痛的患者。主要副作用为口干、便秘、嗜睡、体重增加及心律失常。青光眼、前列腺肥大及心律失常患者禁用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）在偏头痛预防中的疗效相对较弱，通常仅作为二线选择，用于合并明显焦虑抑郁的患者。2.2新型靶向药物随着对CGRP通路在偏头痛发病机制中核心作用的确立，一系列针对该通路的单克隆抗体和吉潘类药物相继问世，标志着偏头痛预防进入了精准靶向时代。CGRP单克隆抗体这类药物通过特异性结合CGRP配体或其受体，阻断CGRP介导的神经血管炎症和痛觉信号传导。药物列表：依瑞奈尤单抗、加奈珠单抗、瑞玛奈尤单抗、Eptinezumab（静脉注射）。优势：特异性强，全身不良反应少，药物间相互作用少，起效较快（部分患者1周内起效），且无需经过肝代谢。适用人群：适用于传统药物治疗失败、耐受性差或伴有严重心脑血管疾病不适合使用传统药物的患者。注意事项：主要不良反应为注射部位反应（红肿、疼痛）、便秘等。虽然安全性较高，但长期使用仍需监测。Gepants类药物（吉潘类）小分子CGRP受体拮抗剂，口服给药，兼具急性期和预防性治疗作用。药物列表：Rimegepant、Atogepant、Zavegepant。优势：口服便利，无血管收缩作用，心血管安全性高，无肝毒性（除早期药物外）。适用人群：特别适用于合并冠心病、脑血管病或周围血管病变无法使用曲普坦类药物的患者，以及同时需要急性期和预防治疗的患者。迪坦类药物5-HT1F受体激动剂，通过抑制三叉神经末梢释放神经肽而发挥作用，无血管收缩效应。药物列表：Lasmiditan。适用人群：主要用于急性期治疗，但其预防作用也在探索中。适用于有心血管高风险禁忌使用曲普坦类的患者。2.3药物选择策略与建议为了直观展示各类药物的特点及适用情况，以下表格提供了详细的临床选择参考：药物类别代表药物推荐剂量范围(每日)起效时间适用人群特征主要副作用禁忌症β受体阻滞剂普萘洛尔40-240mg2-4周合并高血压、焦虑、心动过速疲劳、低血压、心动过缓哮喘、房室传导阻滞、心衰抗癫痫药托吡酯25-100mg4-6周正在减肥、癫痫患者认知障碍、感觉异常、肾结石闭角型青光眼、妊娠期抗癫痫药丙戊酸钠500-1500mg2-4周合并双相情感障碍体重增加、震颤、肝毒性肝病、妊娠期、胰腺炎钙离子拮抗剂氟桂利嗪5-10mg1-2周先兆偏头痛、老年人嗜睡、抑郁、锥体外系症状抑郁症、帕金森病三环类抗抑郁药阿米替林25-75mg2-4周合并失眠、抑郁、紧张型头痛口干、便秘、体位性低血压心肌梗死、青光眼、尿潴留CGRP单抗依瑞奈尤单抗70-140mg(月/次)1周-1月传统药物无效、共病复杂注射部位反应、便秘严重过敏史Gepants类阿托吉潘10-60mg1-2周心血管高风险、肝肾功能不全恶心、便秘严重肝损伤(部分药物)在选择药物时，应遵循“单药起始、小剂量开始、缓慢滴定、足量足疗程”的原则。若第一种药物治疗失败，应更换为不同机制的药物，而非单纯增加剂量。若患者对两种及以上单药治疗反应不佳，可考虑联合用药，但需注意药物相互作用（如β受体阻滞剂联合阿米替林需极度谨慎，以免加重心脏传导阻滞）。3.非药物预防治疗非药物治疗是偏头痛综合管理不可或缺的组成部分，尤其适用于轻度偏头痛、孕妇、不能耐受药物副作用的患者，或作为药物治疗的辅助手段。3.1生活方式管理与触发因素规避生活方式的干预是所有治疗的基础。研究表明，规律的生活习惯能有效降低偏头痛的发作阈值。饮食管理：建立规律的饮食节奏，避免长时间空腹。识别并避免个人特定的饮食诱发因素，常见的含酪胺食物（如陈年奶酪、腌制食品）、含亚硝酸盐食物（如加工肉类）、含咖啡因饮料（过量或戒断）、酒精（尤其是红酒）以及人工甜味剂（如阿斯巴甜）。建议增加富含镁剂（如绿叶蔬菜、坚果）和核黄素（维生素B2）食物的摄入。睡眠卫生：保持规律的作息时间，避免过度睡眠或睡眠剥夺。建议成人每日保持7-8小时的高质量睡眠。睡前避免蓝光照射，建立放松的睡前仪式。运动锻炼：规律的有氧运动（如快走、慢跑、游泳、瑜伽）可通过促进内啡肽释放、降低压力水平来预防偏头痛。建议每周至少进行3次，每次30分钟以上的中等强度运动。但需注意，剧烈的爆发性运动可能诱发部分患者的头痛，应循序渐进。压力管理：情绪压力是偏头痛最常见的诱因。推荐正念冥想、呼吸训练、渐进式肌肉放松及生物反馈疗法，帮助患者降低自主神经系统的兴奋性。3.2神经调控技术神经调控作为一种无创或微创的物理治疗手段，通过特定的电场或磁场调节神经通路活性，近年来在指南中的推荐级别不断提升。经颅磁刺激（TMS）：利用脉冲磁场作用于大脑皮层，抑制皮层扩散性抑制。主要用于有先兆偏头痛的急性期治疗和预防。经皮神经电刺激（TENS）：包括三叉神经刺激（如Cefaly设备）和迷走神经刺激。通过贴在额头或颈部的电极片释放微电流，阻断疼痛信号传导。研究表明，每日规律使用可显著减少头痛发作天数。经颅直流电刺激：通过微弱电流调节大脑皮层兴奋性，对于难治性慢性偏头痛显示出一定潜力。3.3行为认知疗法（CBT）偏头痛患者常伴有焦虑、抑郁及灾难化思维。CBT通过帮助患者识别和改变负面的认知模式，提高疼痛应对能力，减少因情绪波动诱发的头痛发作。对于药物疗效有限或伴有明显心理障碍的患者，CBT应作为首选的辅助治疗。4.特殊人群的预防治疗策略偏头痛在不同生理阶段人群中的表现及治疗反应存在差异，需制定个体化方案。4.1儿童青少年偏头痛儿童偏头痛的治疗首选非药物干预，包括生活方式调整和生物反馈治疗。药物治疗需更加谨慎。药物选择：证据支持较好的药物包括氟桂利嗪（适用于6岁以上）、托吡酯和丙戊酸钠。阿米替林因心脏毒性风险，在儿童中使用需严格监测心电图。注意事项：家长应协助记录头痛日记，关注药物对生长发育和认知功能的影响。避免使用阿司匹林，以防Reye综合征风险。4.2妊娠期与哺乳期妇女妊娠期由于激素水平变化，部分患者偏头痛改善，但部分可能恶化。治疗的首要原则是“最小风险原则”。急性期：对乙酰氨基酚是首选。非甾体抗炎药在妊娠中晚期需避免。曲普坦类（如舒马曲坦）在大量数据中未显示明确的致畸性，但在妊娠早期仍需权衡利弊后慎用。预防期：大多数预防药物在孕期禁用（如丙戊酸钠、托吡酯具有致畸性）。对于发作极其频繁严重影响生活者，可考虑低剂量阿米替林或β受体阻滞剂（需排除心动过缓）。镁剂（氧化镁）和维生素B2作为营养补充剂相对安全，可作为首选预防手段。哺乳期：多数药物可通过乳汁分泌，建议选择蛋白结合率高、半衰期短的药物，并建议在服药后哺乳，或服药前泵出乳汁。4.3老年偏头痛老年（>65岁）偏头痛患者常伴随多种慢性疾病，药物代谢动力学改变，药物间相互作用风险增加。诊断注意：需警惕继发性头痛（如颞动脉炎、脑肿瘤），特别是50岁后新发的头痛。药物选择：避免使用氟桂利嗪（锥体外系风险）、三环类抗抑郁药（抗胆碱能效应、体位性低血压、心律失常）及强效β受体阻滞剂（可能加重传导阻滞）。Lisinopril（赖诺普利）和坎地沙坦等降压药在老年人中预防偏头痛效果较好且相对安全。CGRP单抗由于其高特异性，在老年人群中耐受性良好，可作为优选。5.共病的管理策略偏头痛常与多种疾病共存，共病的存在直接影响药物的选择。合并高血压：优选β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂（氟桂利嗪除外）。ACEI（如赖诺普利）和ARB（如坎地沙坦）兼具降压和预防偏头痛的双重获益。合并抑郁症/焦虑症：首选三环类抗抑郁药（阿米替林）或SNRIs（文拉法辛、度洛西汀）。SSRIs（如舍曲林、氟西汀）对情绪改善效果好，但对偏头痛预防效果较弱。尽量避免使用β受体阻滞剂，以防加重抑郁症状。合并癫痫：首选抗癫痫药物，如托吡酯或丙戊酸钠，可同时控制两种疾病。合并哮喘/COPD：禁用β受体阻滞剂。可选择锂剂（由于副作用大，现已少用）、托吡酯或CGRP单抗。合并肥胖：避免使用丙戊酸钠、阿米替林、氟桂利嗪等导致体重增加的药物。推荐托吡酯（具有减轻体重作用）或CGRP单抗（对体重影响中性）。6.疗效评估与长期随访管理偏头痛预防治疗是一个长期的过程，需要动态评估和调整。6.1疗效评估标准治疗启动后，应要求患者坚持记录头痛日记，内容包括发作日期、持续时间、疼痛程度、伴随症状、用药情况及诱发因素。通常在治疗2-3个月后进行正式评估。有效：头痛发作频率减少50%以上，头痛持续时间缩短，程度减轻，急性期药物使用减少，功能状态改善。显效：头痛发作频率减少75%以上，或基本不发作。无效：治疗3个月后，头痛发作频率减少不足50%。对于部分“无效”患者，若观察到残疾程度显著降低、急性药用量减少或生活质量提高，仍建议继续当前治疗，而不轻易判定失败。6.2随访频率与内容启动期：开始服药后2-4周进行首次随访，主要评估药物耐受性、依从性及早期不良反应，根据情况进行剂量滴定。评估期：服药3个月时进行重点评估，确认疗效。若有效，继续维持治疗；若无效，需分析原因（如诊断是否正确、药物剂量是否足量、诱发因素是否控制、是否存在药物过度使用），考虑换药或联合治疗。维持期：每6个月随访一次，评估长期疗效及安全性。6.3治疗疗程与停药策略预防性治疗通常需要维持6-12个月。当头痛得到良好控制（如连续3-6个月无发作或仅有极轻微发作）后，可考虑逐渐减量停药。减药应缓慢进行，每次减少剂量的1/4，间隔1个月以上，观察头痛是否复发。若减量过程中复发，需恢复至有效剂量。部分极高危患者（如既往有偏头痛持续状态史）可能需要长期甚至终身预防治疗。