重症患者镇静镇痛目标管控中国专家共识（2026版）

重症患者镇静镇痛目标管控中国专家共识（2026版）重症患者镇痛镇静治疗是重症医学（ICU）核心救治技术之一，其根本目的在于消除或减轻患者的疼痛、焦虑与躁动，降低器官代谢氧耗，实现器官功能保护。随着重症医学理念的演进，传统的“深度镇静”已逐渐向“浅镇静”与“目标导向”转变。然而，在临床实践中，过度镇静、镇静不足以及镇痛不完善导致的应激反应加剧、谵妄发生率上升、呼吸机对抗及ICU获得性肌无力等问题依然严峻。为实现精准化、个体化与同质化的临床管理，本共识提出“目标管控”理念，强调以动态评估为基础，以器官功能保护为导向，通过程序化、结构化的干预策略，实现镇静镇痛深度与生理目标的精准契合。一、重症患者镇痛镇静目标管控的核心理念1.1从经验治疗向目标导向转变目标管控的核心在于将镇痛镇静从“给药动作”升维为“生理状态管理”。临床医师需首先明确干预目标，如降低氧耗、改善人机同步、控制颅内压或阻断应激代谢等，随后根据目标设定特定的镇静深度（如RASS评分区间）和镇痛程度（如CPOT评分区间）。在此过程中，药物仅作为实现目标的工具，而非管理的终点。1.2镇痛为先与最小化镇静原则疼痛是引发重症患者应激、焦虑及躁动的首要刺激源。本共识重申“镇痛为先”策略，强调在实施镇静前，必须首先充分评估并控制疼痛。当疼痛被有效解除后，部分患者的焦虑状态可自行缓解，从而减少镇静药物的暴露剂量，降低药物蓄积及副作用发生率。1.3eCASH理念的深化与落地eCASH（早期舒适、镇痛、最小镇静、最大人文关怀）理念是目标管控的哲学基石。在临床实施中，要求尽早通过非药物手段（环境控制、睡眠保护、家属参与）和最小有效剂量的阿片类药物建立舒适基础，仅在镇痛和环境干预无效时，才考虑追加镇静药物。这一理念要求ICU团队从单纯关注“生命体征稳定”转向“患者整体舒适度与远期预后”。二、精准评估体系与目标设定策略缺乏精准的评估即等于盲目的用药。建立标准化、动态化的评估体系是实现目标管控的前提。ICU团队需根据患者的意识状态、疾病阶段及器官功能，选择合适的评估工具，并设定明确的目标阈值。2.1疼痛的多维度评估与目标设定对于能够自主表达的患者，数字评分法（NRS）是首选；但对于机械通气、意识障碍或深度镇静患者，必须依赖行为疼痛评分（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）。目标设定：对于非颅脑损伤的常规重症患者，建议将疼痛控制目标设定为CPOT≤3分或BPS≤5分。对于需要深度镇静以降低代谢或实现神经重症控制的患者，应在镇静深度目标达成的基础上，维持CPOT在0-1分，确保无隐性疼痛刺激。2.2镇静深度的动态监测与目标分层Richmond躁动镇静评分（RASS）是目前推荐度最高的镇静评估工具。目标管控要求根据疾病不同阶段设定RASS靶目标，并进行每日再评估。目标分层策略：浅镇静目标（RASS-2至0分）：适用于绝大多数血流动力学稳定、无严重低氧血症及无严重人机对抗的机械通气患者。此目标有助于缩短机械通气时间，降低谵妄发生率。深镇静目标（RASS-4至-3分）：适用于严重ARDS（需要俯卧位通气或高PEEP且出现严重人机不同步）、颅脑损伤伴颅内高压未控制、癫痫持续状态或需体外膜肺氧合（ECMO）辅助的极度不耐受患者。深镇静目标一旦原发病因解除，应尽快实施降阶梯，向浅镇静过渡。2.3谵妄的常规筛查与干预节点谵妄是目标管控失败的重要表现。推荐对所有入ICU超过24小时的患者，每日进行两次意识紊乱评估法（CAM-ICU）或ICU意识紊乱筛查法（ICDSC）评估。一旦确诊谵妄，应立即启动非药物集束化干预，而非首选抗精神病药物。目标管控在此阶段的意义在于“寻找并去除隐匿性应激源”（如尿管堵塞、隐蔽部位缺血、药物戒断等）。表1：重症患者镇静镇痛目标管控评估工具及推荐目标阈值评估维度推荐评估工具适用人群评估频率建议目标管控阈值设定疼痛评估NRS(0-10)能有效沟通表达的患者每4小时或操作时≤3分疼痛评估CPOT(0-8)无法沟通/机械通气患者每2-4小时及体位改变后≤3分疼痛评估BPS(3-12)深镇静或神经肌肉阻滞患者每2小时或病情变化时≤5分镇静评估RASS(+4至-5)所有ICU患者每4小时浅镇静：-2至0；深镇静：-4至-3脑电监测BIS(0-100)深镇静/肌松/神经重症持续或每2小时深镇静：40-60；浅镇静：60-80谵妄评估CAM-ICU入ICU>24小时患者每日两次（白班/夜班）阴性三、目标管控下的药物选择与给药策略药物的选择与给药方式直接决定了目标管控的精度与质量。重症患者由于脏器功能受损、药代动力学/药效学（PK/PD）发生显著改变，要求临床医师必须熟悉各类药物的代谢途径、起效时间与消除半衰期，并根据目标进行滴定式给药。3.1镇痛药物的药理学定位与临床应用阿片类药物是ICU镇痛的基石。不同药物在受体亲和力、脂溶性及代谢产物活性上存在差异，决定了其在特定病理状态下的优势。瑞芬太尼：超短效阿片受体激动剂，被非特异性酯酶水解，不依赖肝肾代谢。在需要快速神经功能评估（如颅脑创伤脱机拔管前）或存在严重肝肾衰竭的患者中具有无可替代的优势。但需警惕其停药后的痛觉敏化现象，需提前衔接长效镇痛药物。舒芬太尼：镇痛效价高，对血流动力学影响小，循环抑制轻。适合长时间机械通气及血流动力学不稳定的患者。其亲脂性强，易于在体内蓄积，需在目标管控过程中根据时间窗进行剂量下调。芬太尼：起效快，价格低廉。但反复给药或大剂量持续泵入易导致药物蓄积，引发延迟性呼吸抑制。在目标管控策略下，不推荐作为长程镇痛的首选。非阿片类镇痛药：推荐作为阿片类药物的联合或替代方案。对乙酰氨基酚可用于轻中度疼痛及退热；非甾体抗炎药（NSAIDs）可有效缓解炎症性疼痛，但需警惕肾功能损害及消化道出血风险。氯胺酮因其保留交感神经张力及支气管扩张特性，适用于支气管哮喘发作或低血压状态下的镇痛辅助。3.2镇静药物的精准选择与不良反应规避右美托咪定：高选择性α2肾上腺素能受体激动剂。产生可唤醒的镇静，且无呼吸抑制。在目标管控中，是实现“浅镇静”及促进脱机拔管的理想药物。但需注意其可能引起的心动过缓和低血压，特别是在低血容量未纠正的患者中应慎用。丙泊酚：起效迅速，苏醒快，无蓄积。是快速达成镇静目标并进行每日唤醒评估的首选。大剂量或长时间（>48小时，>4mg/kg/h）使用可能引发丙泊酚输注综合征（PRIS），表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解及心力衰竭。因此，目标管控要求丙泊酚剂量应严格限制，一旦高剂量无法达标，需联合其他药物而非盲目加量。咪达唑仑：适用于急性躁动患者的快速控制或癫痫发作的终止。但长期使用易致活性代谢产物蓄积，导致苏醒延迟及谵妄发生率增加。目标管控不推荐咪达唑仑用于长程镇静。环泊酚：新型静脉麻醉药，起效与苏醒迅速，对呼吸和循环的抑制较丙泊酚轻，注射痛发生率低。在目标管控中，可作为丙泊酚的替代或联合用药，有助于降低大剂量丙泊酚带来的PRIS风险。表2：常用镇痛镇静药物在目标管控中的药代动力学特征及推荐剂量药物名称起效时间消除半衰期代谢途径目标管控推荐剂量范围特殊优势与注意事项瑞芬太尼1-2分钟3-10分钟血浆酯酶水解0.02-0.15μg/(kg·min)超短效，不依赖肝肾功能；警惕停药痛觉敏化舒芬太尼1-3分钟2-3小时肝脏代谢0.1-0.5μg/(kg·h)循环稳定，适合长程镇痛；易轻度蓄积右美托咪定5-10分钟2-3小时肝脏代谢0.2-1.5μg/(kg·h)可唤醒镇静，无呼吸抑制；警惕心动过缓丙泊酚1-2分钟30-60分钟肝脏代谢+肝外0.3-4.0mg/(kg·h)起效快苏醒快；警惕PRIS及低血压环泊酚1-2分钟短肝脏代谢0.1-1.5mg/(kg·h)循环抑制轻，适合血流动力学边缘状态咪达唑仑2-5分钟3-11小时肝脏代谢0.04-0.2mg/(kg·h)镇惊厥首选；长程使用致谵妄及苏醒延迟3.3程序化滴定与闭环管理实施策略目标管控拒绝“设定后遗忘”，必须建立闭环式管理流程：1.初始负荷：针对剧烈疼痛或极度躁动，给予快速起效药物推注（需缓慢，避免循环波动），迅速达到目标基线。2.持续维持与滴定：建立初始泵注速度，每2-4小时根据评估评分进行剂量调整。每次调整幅度建议为当前剂量的10%-25%，避免大跨度调整导致目标过冲或脱靶。3.目标降阶梯：当原发病情改善、器官功能趋于稳定时，应主动设定降级目标。逐步下调镇静深度，从深镇静向浅镇静过渡，并提前处理可能出现的撤机焦虑与疼痛。四、特殊重症人群的目标管控细化方案重症患者的异质性极高，不同原发疾病对镇痛镇静的需求存在本质差异。目标管控必须与特定疾病的病理生理机制紧密结合。4.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的深镇静与肌松策略重度ARDS（PaO2/FiO2<150）早期常需要实施俯卧位通气或高PEEP支持，强烈的刺激及胸壁压力增高易导致严重人机不同步，加剧氧耗与呼吸肌做功。目标设定：早期推荐深镇静（RASS-4至-3），配合镇痛为先，必要时短程使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs），以实现完全的呼吸机控制。药物策略：推荐丙泊酚或环泊酚联合瑞芬太尼。一旦氧合改善且开始准备撤除俯卧位，应尽早停止肌松药，并将镇静目标向浅镇静（RASS-2至0）过渡，避免ICU获得性肌无力（ICU-AW）的发生。4.2休克与循环衰竭患者的镇痛镇静平衡休克患者交感神经极度兴奋以维持血压，镇痛镇静药物可能解除这种代偿性血管收缩，导致循环崩溃。目标设定：以不进一步损害微循环灌注为前提，维持浅至中度镇静（RASS-2至-1）。允许患者保留轻微的自主呼吸以辅助静脉回流。药物策略：首选对血流动力学影响小的药物。右美托咪定在分布性休克中需谨慎使用。镇痛推荐小剂量瑞芬太尼或芬太尼，避免大剂量丙泊酚。必要时联合血管活性药物以维持目标平均动脉压（MAP≥65mmHg或根据基线调整）。4.3神经重症患者的脑保护导向治疗颅脑创伤（TBI）或大面积脑梗死患者的镇静镇痛目标不仅是舒适性，更是脑保护。需维持颅内压（ICP）稳定，避免脑代谢亢进及脑血流异常。目标设定：在颅内高压未控制期，维持深镇静（RASS-4）。目标管控需结合脑电图监测（如BIS40-60），避免镇静不足导致的呛咳、躁动引起的ICP骤升。药物策略：丙泊酚是首选，因其能降低脑代谢率及脑血流，具有一定脑保护作用。镇痛推荐舒芬太尼或瑞芬太尼，避免使用可能引起二氧化碳潴留及脑血管扩张的药物。禁用氯胺酮（因其可能升高ICP的争议，尽管近期研究表明其可能安全，但在颅内高压未控制时不作首选）。4.4肝肾功能不全患者的剂量调整多脏器功能障碍常伴药物代谢排泄受阻。目标设定：维持浅镇静，缩短药物半衰期，便于神经功能评估。药物策略：肝功能不全患者避免使用长效苯二氮䓬类药物，右美托咪定需减量慎用。肾功能不全患者避免使用吗啡（其活性代谢产物M6G可致蓄积中毒），瑞芬太尼不依赖肾脏代谢，为最佳选择。五、镇痛镇静常见并发症的预防与目标干预目标管控的成败不仅在于达标的瞬间，更在于维持达标过程中的安全性。过度镇静与镇静不足均会引发严重并发症。5.1ICU谵妄的集束化干预与靶向处理一旦CAM-ICU转为阳性，提示目标管控体系出现裂缝。不应盲目加用抗精神病药物（如氟哌啶醇、喹硫平），而应启动ABCDEF集束化策略的回顾：评估疼痛与镇静药物蓄积：停用或减量苯二氮䓬类，改用右美托咪定。环境与睡眠节律干预：实施“明亮白天、安静黑夜”计划，夜间噪音控制在50分贝以下。早期活动：在血流动力学稳定且无禁忌症情况下，尽早实施床旁被动/主动活动。家属参与：增加非探视时段的家属陪伴，进行认知定向刺激。5.2循环与呼吸抑制的快速识别与应对镇痛镇静药物常导致低血压和呼吸抑制。在深镇静目标下，需建立严格的监测预警机制。循环干预：药物引起的低血压首先考虑前负荷不足，应在液体复苏基础上调整药物。若需维持深镇静但血压无法耐受，考虑使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持灌注压，而非牺牲镇静目标。呼吸抑制：脱机拔管前期是高风险时段。必须严格执行每日唤醒（SAT），评估自主呼吸频率与潮气量。对于使用瑞芬太尼维持镇痛的患者，需在停泵前30-60分钟过渡为长效镇痛药，防止痛觉敏化导致的急性呼吸窘迫。5.3丙泊酚输注综合征（PRIS）的防范底线PRIS死亡率极高。目标管控要求丙泊酚剂量绝对不超过4mg/(kg/h)，且持续输注时间不应超过48小时。一旦出现不明原因的乳酸升高、肌酸激酶飙升、心力衰竭或严重代谢性酸中毒，必须立即停用丙泊酚，更换镇静药物，并启动血液净化与器官支持治疗。六、每日唤醒与呼吸机撤离的协同管理每日中断镇静（SAT）是检验镇静镇痛目标是否合适、促进早脱机的重要手段。但SAT并非盲目停药，需建立严格的实施标准与中断流程。6.1实施安全唤醒的前置条件在实施SAT前，必须进行安全性评估。存在以下情况应暂缓SAT：1.活动性癫痫发作或需抗癫痫药物持续泵入。2.酒精或药物戒断综合征期。3.颅内压未控制或需大剂量血管活性药物维持。4.气道保护能力极差，存在极高误吸风险。5.急性心肌缺血或恶性心律失常未控制。6.2SAT与SBT的无缝衔接流程目标管控强调动态评估与脱机时机的捕捉。一旦SAT成功（患者可被唤醒且无严重躁动、无呼吸频速及低氧），应立即衔接自主呼吸试验（SBT）。操作流程：将镇静药物泵速降至零或最低维持量，观察患者反应。若RASS达到-1至0，且CPOT<3，维持5-10分钟。若患者耐受良好，无呼吸费力、心率上升<20%、SpO2维持>92%，则直接进行SBT（降低压力支持或使用T管）。SBT成功后，立即评估拔管指征，避免因评估时间过长导致患者疲劳。七、质量控制与多学科协作体系建设再完美的共识与理念，若无系统的质控体系支撑，也只能停留在纸面。ICU需建立以目标管控为核心的多学科协作（MDT）质控网络。7.1医护协同决策模型在目标管控中，护士是前线的核心执行者