慢性肾脏病筛查评估中国专家共识（2025版）

慢性肾脏病筛查评估中国专家共识（2025版）随着我国人口老龄化进程加速以及生活方式的改变，慢性肾脏病（CKD）的患病率呈现持续上升趋势。作为一种高患病率、低知晓率、高医疗支出的慢性疾病，CKD已成为危害我国居民健康的重大公共卫生问题。早期筛查、科学评估与规范干预是延缓疾病进展、降低终末期肾病（ESRD）发生率及心血管事件风险的关键策略。基于最新的流行病学数据及循证医学证据，特制定本专家共识，旨在规范和指导我国医务人员的CKD筛查与评估工作，实现疾病全程管理的同质化与优质化。一、筛查目标人群的确立与分级CKD早期往往缺乏特异性症状，因此确立科学的筛查对象是提高早诊率的首要环节。筛查策略应从“全人群普查”向“高危人群精准筛查”转变，根据风险等级分层管理，以优化医疗资源配置。1.1一般风险人群对于无症状、无已知危险因素的一般成年人，建议在常规体检中进行基础的肾脏健康项目筛查。虽然此类人群CKD患病率相对较低，但通过基础体检可以发现隐匿性肾脏损伤。建议年龄大于40岁的人群，每年至少进行一次尿常规和肾功能检测。1.2高风险人群（重点筛查对象）高风险人群是CKD筛查的核心，该群体患病率显著高于一般人群，且进展风险更大。建议对以下人群进行每年至少1-2次的全面肾脏功能评估：糖尿病患者：无论病程长短及类型，均需定期筛查。糖尿病肾病是导致ESRD的首要原因，早期微量白蛋白尿是干预的关键窗口期。高血压患者：长期未控制的高血压是导致肾小动脉硬化和CKD进展的独立危险因素。心血管疾病患者：冠心病、心力衰竭、脑卒中等患者与CKD存在共同的病理生理基础（如内皮功能障碍、炎症反应），两者互为因果。肥胖及代谢综合征患者：肥胖相关性肾小球肾炎发病率逐年上升，代谢综合征中的胰岛素抵抗、脂代谢紊乱均直接损伤肾脏。有肾脏病家族史者：特别是有多囊肾、Alport综合征等遗传性肾病家族史，或直系亲属中有ESRD患者的人群。自身免疫性疾病患者：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等，易并发狼疮性肾炎等继发性肾损害。长期使用潜在肾毒性药物者：包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、某些抗生素、含马兜铃酸的中草药、造影剂等。泌尿系统结石或感染病史者：反复发作的尿路感染或梗阻性肾病可导致不可逆的肾损伤。老年人群（>65岁）：随着年龄增长，肾功能生理性下降，且常合并多种慢性病，CKD风险显著增加。1.3筛查频率建议根据风险分级制定差异化的筛查频率，既能有效监测病情，又能减轻患者负担。具体建议如下表所示：风险等级定义特征建议筛查项目筛查频率低风险年龄<40岁，无上述危险因素尿常规、血清肌酐每2年1次中风险年龄40-65岁，伴1个非糖尿病/高血压危险因素尿常规、血清肌酐、eGFR、ACR每年1次高风险糖尿病、高血压、CVD、>65岁、多因素共存尿常规、血清肌酐、eGFR、ACR、肾脏超声每年2次（或每季度1次，视病情而定）极高风险已知蛋白尿、eGFR<60、遗传性肾病家族史全面评估含肾功能谱、电解质、甲状旁腺激素、影像学每3-6个月1次二、筛查指标的选择与标准化为确保筛查结果的准确性与可比性，必须选择经临床验证的敏感、特异指标，并严格规范样本采集与检测流程。2.1肾功能损伤指标评估肾小球滤过率（GFR）是判断肾功能分级的金标准。血清肌酐与eGFR：血清肌酐受肌肉量、饮食、种族等因素影响较大，在早期肾功能损伤时变化不明显。因此，严禁仅依据血清肌酐正常即排除CKD。推荐使用基于血清肌酐的eGFR计算公式（如CKD-EPI2021方程）作为初步评估工具。对于特殊人群（如极度肥胖、截瘫、老年肌肉萎缩者），血清肌酐可能导致GFR高估，需结合其他指标。胱抑素C：胱抑素C产生率恒定，受肌肉量、性别、饮食影响小，能更敏感地反映早期GFR轻度下降。建议对血清肌酐处于临界值、肌肉量异常或需要精准评估GFR的患者，联合检测血清胱抑素C，并计算基于肌酐-胱抑素C的联合eGFR，以提高诊断准确性。碘海醇或其它外源性标记物清除率：对于需要精确评估GFR以指导药物剂量调整或肾移植供体评估的情况，推荐进行mGFR测定。2.2肾脏损伤指标肾脏损伤指肾脏结构或功能异常，通常通过尿液检测、影像学或病理学发现。白蛋白尿：是早期肾损伤最敏感的标志物，也是心血管事件和肾病进展的独立预测因子。检测方法：推荐检测尿白蛋白肌酐比值（UACR）。相比于传统的尿蛋白定性试验，UACR能更准确地量化白蛋白排泄。样本采集：推荐采集清晨首次尿标本，因其受运动、体位等因素干扰最小。若无法获取晨尿，随机尿标本亦可接受，但需注意昼夜变异的影响。结果判读：UACR≥30mg/g即为异常，其中30-300mg/g为微量白蛋白尿（A1-A2期临界），>300mg/g为大量白蛋白尿（A3期）。尿常规与尿沉渣镜检：虽然敏感性不及UACR，但可发现血尿、白细胞尿、管型等，对提示肾小球肾炎、尿路感染或间质性肾炎具有重要价值。必须强调显微镜检查的重要性，避免仅依赖干化学试纸法造成的漏诊。肾小管损伤标志物：对于早期发现药物性肾损伤或小管间质病变，可检测尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、α1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）或中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。这些指标在GFR尚正常时即可升高，有助于实现极早期预警。2.3影像学检查所有初次评估的CKD患者及不明原因急性肾损伤（AKI）患者，均应进行肾脏超声检查。其主要目的在于：评估肾脏大小、形态、皮质厚度。排除尿路梗阻、肾结石、多囊肾、肾积水等结构性病变。区分急慢性肾脏病（肾脏体积缩小常提示慢性病变）。三、综合评估与危险分层筛查发现异常后，需对肾脏病进行全方位评估，明确病因、分期、并发症及合并症，从而制定个体化的管理策略。3.1病因诊断明确CKD的病因对于治疗至关重要。评估应包括详细的病史采集、家族史调查、体格检查及实验室辅助检查。糖尿病肾病：依据糖尿病病程、视网膜病变、微量白蛋白尿逐渐进展至大量蛋白尿的临床特征，并排除其他原发性肾小球疾病。高血压肾损害：长期高血压病史，伴有高血压视网膜病变，尿蛋白量较少，肾小管浓缩功能受损较早。肾小球疾病：表现为血尿、蛋白尿（常为肾病综合征范围），常需结合免疫学指标（如补体C3、C4、抗核抗体、抗双链DNA抗体、ANCA、GBM抗体等）及肾穿刺活检确诊。肾小管间质疾病：常有药物滥用史、长期接触重金属史或感染史，表现为尿比重降低、肾性糖尿、小管性蛋白尿等。血管性疾病：包括缺血性肾病（肾动脉狭窄），多见于老年人，伴有难治性高血压、腹部血管杂音等。3.2GFR分期与白蛋白尿分级采用KDIGO推荐的CGA分期系统，结合GFR分级和白蛋白尿分级，对CKD进行严重程度与预后风险评估。分期描述GFR水平相对危险度（如不伴有蛋白尿）相对危险度（如伴有蛋白尿）G1肾功能正常或增高≥90低中-高G2肾功能轻度下降60-89低中G3a肾功能轻中度下降45-59中高G3b肾功能中重度下降30-44高极高G4肾功能重度下降15-29极高极高G5肾衰竭<15极高极高注：蛋白尿程度分为A1（<30mg/g）、A2（30-300mg/g）、A3（>300mg/g）。GFR越低、白蛋白尿越高，预后越差。3.3并发症与合并症评估CKD常伴随全身多系统并发症，需进行全面筛查与干预。容量负荷：评估有无水肿、胸腔积液、腹水、高血压、心力衰竭征象。电解质紊乱：重点监测血钾、血钙、血磷、碳酸氢根。高钾血症是CKD患者的重要急症风险；钙磷代谢异常与血管钙化密切相关。矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）：检测血清全段甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、25(OH)D，评估骨病及血管钙化风险。贫血：检测血红蛋白、网织红细胞、铁代谢指标（铁蛋白、转铁蛋白饱和度），明确是否合并肾性贫血。代谢性酸中毒：常见于G3b-5期，会加速肌肉消耗及骨病进展。心血管疾病：CKD患者心血管死亡风险是普通人群的10-30倍。应常规评估心电图、超声心动图及颈动脉内膜中层厚度，筛查心力衰竭、冠心病及外周动脉病变。四、转诊路径与双向协作机制建立科学合理的分级诊疗和转诊路径，是落实CKD全程管理的保障。社区医院与三级医院应各司其职，形成闭环管理。4.1社区/基层医疗机构职责初筛与建档：对辖区内高危人群进行筛查，发现异常及时为居民建立健康档案。稳定期管理：对确诊的CKD1-2期患者，以及病情稳定的CKD3期患者，进行生活方式干预、血压血糖监测、并发症初步处理及健康教育。随访监测：定期监测尿常规、肾功能、血压等指标，记录病情变化。4.2上转至三级医院（肾内科）的指征当基层医疗机构遇到以下情况时，应及时建议患者转诊至上级医院肾内科专科诊治：病因不明：筛查发现eGFR下降或蛋白尿，但无法明确病因（如疑似原发性肾小球肾炎、系统性血管炎等）。病情进展：eGFR迅速下降（3个月内下降>30%），或蛋白尿突然增加。重度蛋白尿：尿蛋白定量>1g/24h，尤其是表现为肾病综合征者。难治性并发症：难治性高血压（需3种以上药物联合控制）、严重电解质紊乱（如高钾血症、难以纠正的酸中毒）、重度贫血（Hb<70g/L）。GFR严重下降：eGFR<30ml/min/1.73m²（CKD4-5期）。妊娠合并CKD：此类患者母婴风险极高，需多学科协作管理。4.3下转至社区康复的指征经专科医院确诊并制定治疗方案后，病情稳定的患者可转回社区进行随访管理，具体标准包括：CKD1-3期，病因明确，治疗方案（如ACEI/ARB剂量、血糖控制方案）已稳定。血压、血糖达标，无活动性并发症。eGFR相对稳定，无急剧下降趋势。患者已掌握自我管理技能。五、信息化建设与全程管理新模式利用数字化手段提升筛查效率与管理质量是未来的发展方向。5.1电子健康档案与数据互联推进区域内医疗卫生信息平台建设，打破检验检查结果互认壁垒。建立标准化的CKD电子健康档案模板，自动抓取患者的检验数据（如血肌酐、尿蛋白），利用信息化工具自动计算eGFR并提示分期。设置自动预警系统，当eGFR下降幅度超过阈值或出现危急值（如血钾>6.0mmol/L）时，自动提醒全科医生进行干预或转诊。5.2移动医疗与远程监测鼓励开发针对CKD患者的管理APP或小程序，提供血压、饮食记录功能，结合可穿戴设备数据，实现对患者容量状态和血压的远程监控。利用人工智能辅助诊断系统，分析眼底照片（筛查糖尿病视网膜病变）、肾脏超声图像，辅助基层医生提高诊断能力。5.3全生命周期管理CKD管理不仅仅是针对肾脏病本身，更应关注患者的心血管健康、营养状况及心理健康。建立多学科管理团队（MDT），包括肾内科医生、全科医生、营养师、药师、心理咨询师等，为患者提供从筛查、诊断、治疗到透析、移植的一体化服务。对于CKD4-5期患者，应提前启动“肾脏替代治疗前教育”，帮助患者选择适宜的透析方式或进行肾移植准备，避免“急诊透析”。六、公众教育与健康促进提高公众对CKD的认知度是筛查工作顺利开展的社会基础。6.1核心信息传播通过大众传媒、微信公众号、短视频平台等渠道，普及“肾脏病是沉默的杀手”这一概念。重点宣传以下核心信息：高血压、糖尿病是导致CKD的主要原因，控制血压血糖是保护肾脏的关键。定期查尿、验血是发现早期肾病的唯一有效方法。滥用药物（尤其是止痛药、偏方）是伤肾的重要诱因。低盐、低蛋白、适当运动、戒烟限酒是护肾的生活方式。6.2重点场所干预在社区卫生服务中心、药店、老年活动中心等场所设立宣传角。对确诊的高血压、糖尿病门诊患者，将CKD筛查纳入常规诊疗路径，实现“机会性筛查”。在中小学开展健康教育，从小养成健康饮水、不憋尿的习惯。七、特殊人群的筛查考量针对不同生理病理特点的人群，筛查策略应个体化。7.1老年人群老年人肾脏生理功能减退，肌肉量减少，eGFR计算需谨慎解读。对于65岁以上人群，即使eGFR轻度降低（如60-75ml/min/1.73m²），若不伴有蛋白尿或其他损伤标志，可能属于生理性老化，需密切随访而非过度治疗。筛查时应重点关注尿路梗阻（如前列腺增生、肿瘤）及药物性肾损伤。7.2儿童与青少年重点筛查先天性及遗传性疾病，如神经管缺陷导致的尿路异常、Alport综合征等。在入学体检中增加尿常规检查，对于反复出现的镜下血尿或持续性蛋白尿，应及时转诊儿科肾脏专科，以免延误治疗时机。7.3妊娠女性妊娠期肾脏负担加重，易合并妊娠期高血压疾病及先兆子痫，后者是远期发生CKD的危险因素。建议所有妊娠