肝硬化并发症防治中国专家共识（2025版）

肝硬化并发症防治中国专家共识（2025版）随着我国肝病谱的变化，尽管病毒性肝炎的防控取得了显著成效，由酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病（MASLD）及自身免疫性肝病等导致的肝硬化发病率仍呈上升趋势。肝硬化不仅是肝脏结构的重塑，更是全身多系统功能的紊乱。一旦进入失代偿期，多种并发症往往接踵而至，严重威胁患者的生命安全。为了进一步规范临床诊疗行为，提升我国肝硬化并发症的防治水平，特组织国内消化内科、感染科、肝外科、重症医学及影像科等多学科专家，在循证医学基础上，结合国内外最新研究进展及我国临床实际，制定本共识。本共识旨在为临床医生提供具有可操作性的指导建议，涵盖肝硬化主要并发症的预防、诊断、治疗及全程管理策略，强调早期干预、多学科协作（MDT）及个体化治疗的重要性。一、肝硬化的病因与全面评估肝硬化的管理基础在于明确的病因诊断与精准的病情评估。在临床实践中，必须通过详细的病史采集、体格检查、实验室检查及影像学手段，明确导致肝硬化的基础疾病，这对于制定针对性的病因治疗方案至关重要。1.病因治疗病因治疗是逆转或延缓肝硬化进展的根本措施。对于慢性乙型肝炎相关性肝硬化，无论HBVDNA水平高低，只要检测到HBsAg阳性，若无禁忌证，均建议长期服用核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗，首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。对于丙型肝炎肝硬化，直接抗病毒药物（DAA）已成为标准治疗方案，绝大多数患者可实现持续病毒学应答（SVR）。酒精性肝硬化患者必须严格戒酒，并辅以营养支持。代谢相关脂肪性肝病（MASLD）患者则需通过生活方式干预、控制体重及管理代谢综合征（如糖尿病、高脂血症）来改善肝脏病变。自身免疫性肝病及原发性胆汁性胆管炎（PBC）等需根据具体病情选择糖皮质激素、熊去氧胆酸（UDCA）等免疫调节或对症治疗。2.肝功能储备与风险评估准确评估肝功能储备是预测并发症发生风险及判断预后的关键。目前临床常用的评估系统包括Child-Pugh分级和终末期肝病模型（MELD）评分。Child-Pugh分级简单易行，主要用于判断肝功能代偿能力及短期预后。MELD评分及MELD-Na评分则更能精准预测终末期肝病患者的短期死亡风险，对于决定肝移植优先次序具有重要价值。此外，对于急性失代偿肝硬化患者，CLIF-CACLF评分系统有助于识别慢性肝衰竭（ACLF）的高危人群。值得注意的是，随着对肝硬化病理生理认识的深入，“代偿期肝硬化”的概念正在发生转变。即使在临床诊断为代偿期肝硬化的患者中，若存在显著门静脉高压（肝静脉压力梯度HVPG≥10mmHg），即“临床显著门静脉高压（CSPH）”，其发生失代偿事件的风险显著增加。因此，有条件的单位推荐利用HVPG或基于影像学、血清学的无创模型（如LSM、血小板计数等）对门静脉高压进行风险分层。二、腹水及其相关并发症的防治腹水是肝硬化失代偿最突出的表现，也是导致患者生活质量下降和住院的主要原因。腹水的形成机制涉及钠水潴留、内脏血管扩张及淋巴液生成过多等多个环节。1.腹水的分级与诊断根据腹水量可分为1级（少量）、2级（中量）和3级（大量）。诊断腹水需通过腹部体格检查（移动性浊音）结合超声检查确认。诊断性腹腔穿刺是初诊腹水患者的必做检查，旨在明确腹水性质（漏出液与渗出液）及排除感染。腹水实验室检查应包括腹水细胞总数、分类计数、白蛋白浓度、总蛋白及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。SAAG≥11g/L提示门静脉高压性腹水，<11g/L则多考虑恶性肿瘤或结核性腹水等非门静脉高压因素。2.利尿剂治疗利尿剂是肝硬化腹水的一线治疗方案。对于1级腹水，通常无需特殊利尿治疗，仅需限制钠盐摄入（推荐钠摄入量<5-6.5g/d，相当于食盐<2g/d）。对于2级及以上腹水，推荐醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）与襻利尿剂（呋塞米）联合应用。起始剂量通常为螺内酯100mg/d联合呋塞米40mg/d，早晨顿服。每3-5天根据体重变化及尿钠排泄情况调整剂量，最大剂量可达螺内酯400mg/d联合呋塞米160mg/d。治疗目标为每日体重下降0.5kg（无水肿者）至1kg（伴有下肢水肿者）。若体重下降未达标且尿钠排泄<78mmol/d，需评估依从性或加大利尿剂剂量。利尿剂使用过程中需严密监测电解质及肾功能，警惕利尿剂相关并发症，如低钠血症、低钾血症、高钾血症及肾损伤。表1：肝硬化腹水利尿剂治疗方案调整原则评估指标反应良好反应欠佳（需调整方案）体重变化无水肿者下降0.3-0.5kg/d；有水肿者下降0.8-1.0kg/d未达到上述标准尿钠排泄>78mmol/d<78mmol/d24小时尿量>1000-1500ml<1000ml或进行性减少电解质血钠、钾在正常范围严重低钠（<125mmol/L）或高钾（>5.5mmol/L）处理策略维持当前剂量增加利尿剂剂量或考虑二线治疗3.顽固性腹水的治疗顽固性腹水是指利尿剂治疗无效（最大剂量利尿剂治疗4周体重无明显下降）或利尿剂难以耐受的腹水。此类患者预后较差，需启动二线治疗方案。大量放腹水联合白蛋白输注：对于张力性腹水或呼吸困难患者，首选治疗性腹腔穿刺放液。每放腹水1000ml，应补充白蛋白6-8g，以防止循环功能障碍（PCD）及肾损伤。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：TIPS通过降低门静脉压力，有效减少腹水形成。建议用于反复发生顽固性腹水且肝功能尚可（MELD评分<18-20分，无肝性脑病、严重心衰或感染）的患者。TIPS术后需定期监测支架通畅性及肝性脑病发生情况。腹水浓缩回输：作为一种补充治疗手段，适用于部分不适宜行TIPS的患者，但目前临床应用已相对减少。4.自发性细菌性腹膜炎（SBP）SBP是指腹腔内无脏器穿孔或感染源的情况下发生的细菌感染，是肝硬化患者死亡的独立危险因素。诊断标准为腹水中性粒细胞计数（PMN）≥250/mm³（0.25×10⁹/L），且排除继发性腹膜炎。一旦确诊SBP，应立即经验性使用抗生素。考虑到我国细菌耐药现状，推荐首选第三代头孢菌素（如头孢噻肟）或根据当地细菌耐药谱选择抗生素。对于既往有喹诺酮类药物暴露或院内感染高风险患者，可考虑使用碳青霉烯类抗生素。抗生素治疗应静脉给药，疗程建议5-7天。除抗生素外，白蛋白输注是改善SBP预后的关键措施。对于合并肾功能不全或血肌酐升高、高胆红素血症或低血压的SBP患者，在抗生素治疗首日输注白蛋白1.5g/kg，第3天输注1.0g/kg，可有效预防肝肾综合征（HRS）的发生，降低死亡率。三、消化道出血的防治食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化最凶险的并发症，死亡率高。防治EGVB需涵盖一级预防、急性出血控制及二级预防三个环节。1.筛查与风险评估确诊肝硬化后，应立即行胃镜检查筛查静脉曲张。若无静脉曲张，建议每2-3年复查胃镜；若有轻度静脉曲张，建议每1-2年复查；若有中重度静脉曲张，则需启动一级预防。2.一级预防（预防首次出血）非选择性β受体阻滞剂（NSBB）：是中重度静脉曲张出血的一级预防首选药物。常用药物包括普萘洛尔或纳多洛尔。治疗目标为将静息心率控制在基础心率的75%或55-60次/分。卡维地洛作为一种兼有α1受体阻断作用的NSBB，降低HVPG的效果更显著，临床应用日益增多。内镜下治疗：对于中重度食管静脉曲张，若存在出血风险征象（如红色征），或对NSBB不耐受、禁忌者，建议行内镜下套扎术（EVL）。对于胃底静脉曲张，内镜下组织胶注射是主要预防手段。3.急性出血的管理急性EGVB属于急危重症，应立即收治ICU，保持气道通畅，必要时气管插管。建立大孔径静脉通路，复苏复苏，纠正贫血及凝血功能障碍。药物治疗：首选血管活性药物。特利加压素（初始剂量2mg，每4小时1次，出血控制后减量）或生长抑素（首剂250μg静脉推注，继以250μg/h持续泵入）及奥曲肽，可有效收缩内脏血管，降低门静脉压力。建议治疗维持3-5天。抗生素（如头孢曲松或喹诺酮类）作为辅助治疗，可显著降低再出血率及感染风险，应常规使用。内镜治疗：血流动力学稳定后，建议在12-24小时内行急诊内镜检查。EVL是食管静脉曲张急性出血的首选内镜止血方法；胃底静脉曲张则推荐组织胶注射。三腔二囊管压迫：仅作为药物和内镜治疗无效、无法控制的暂时性过渡止血措施，压迫时间一般不超过24小时。4.二级预防（预防再次出血）首次出血后，若不进行二级预防，再出血率极高。药物联合内镜：推荐NSBB联合内镜治疗（EVL或组织胶注射），效果优于单一疗法。TIPS：对于药物及内镜联合治疗仍反复出血（Child-PughA/B级）或出血量大、内科保守治疗难以控制者，应尽早评估TIPS指征。覆膜支架的应用显著提高了TIPS的通畅率和生存率。表2：肝硬化EGVB不同防治阶段的药物与内镜策略防治阶段治疗目标首选方案备选/联合方案一级预防预防首次出血非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔/卡维地洛）内镜下套扎（EVL）急性出血控制当前出血，维持血流动力学稳定血管活性药物（特利加压素/生长抑素）+抗生素+急诊内镜三腔二囊管压迫（暂时性）二级预防长期预防再出血NSBB+内镜治疗（EVL）TIPS（覆膜支架）四、肝肾综合征（HRS）的诊断与治疗HRS是肝硬化严重并发症之一，本质上是功能性肾衰竭。根据病程缓急分为HRS-AKI（急性肾损伤）和HRS-NAKI（非急性肾损伤）。1.诊断标准目前推荐采用ICA（国际俱乐部腹水）修订的诊断标准。核心内容包括：肝硬化合并腹水；血肌酐（SCr）升高>133μmol/L（1.5mg/dL）；停用利尿剂至少2天并扩容（白蛋白1g/kg/d，最大100g/d）后肾功能无改善；排除休克、肾毒性药物使用及实质性肾损伤（如蛋白尿、超声异常）。2.治疗策略HRS的治疗核心是恢复有效循环血量，收缩内脏血管。血管收缩药物联合白蛋白：特利加压素联合白蛋白是目前唯一被证实能改善HRS生存率的药物方案。特利加压素起始剂量为1mg/4h，若SCr下降未达25%，可逐步递增至最大剂量2mg/4h。治疗有效后疗程维持7-14天。若特利加压素不可用，可考虑使用去甲肾上腺素联合白蛋白（需在ICU严密监护下进行）或米多君联合奥曲肽。肾脏替代治疗（RRT）：对于药物治疗无效或合并严重代谢紊乱（如高钾血症、酸中毒）的HRS患者，RRT可作为过渡治疗，为肝移植争取时间。五、肝性脑病（HE）的全程管理HE是由严重的肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。临床分为轻微型HE（MHE）和有症状型HE（OHE）。MHE无明显临床症状，但会影响患者的认知能力、驾驶安全及生活质量；OHE则表现为性格改变、行为异常、意识障碍等。1.识别与诱因管理HE的诊断需排除其他代谢性脑病（如低血糖、尿毒症）及脑血管意外。一旦确诊HE，首要任务是寻找并去除诱因。常见的诱因包括消化道出血、感染、电解质紊乱（特别是低钠和低钾）、便秘、高蛋白饮食及使用镇静剂等。2.药物治疗乳果糖：是治疗HE的一线药物。通过酸化肠道，减少氨的吸收及促进氨排泄。推荐剂量为起始口服30-50ml，分3-4次给药，以每日排出2-3次软便为宜。对于无法口服的患者，可经鼻饲或保留灌肠使用。利福昔明：是一种肠道几乎不吸收的广谱抗生素，通过改变肠道菌群减少氨的产生。通常用于乳果糖单药治疗反应不佳或预防HE复发，推荐剂量为550mg/次，每日2次。支链氨基酸（BCAA）：口服BCAA制剂可纠正氨基酸失衡，改善HE症状，特别是对于营养状况差、长期进食不足的患者。3.长期管理与营养支持对于曾发作过OHE的患者，需长期进行二级预防。乳果糖或利福昔明是主要预防药物。在饮食方面，传统观点建议限制蛋白摄入，但最新循证医学证据表明，对于大多数肝硬化HE患者，限制蛋白摄入并无益处，反会加重营养不良。推荐每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，优先推荐植物蛋白和乳清蛋白，避免长期禁食或诱发负氮平衡。六、门静脉血栓（PVT）的防治PVT在肝硬化患者中并不少见，尤其是失代偿期患者。PVT可加重门静脉高压，增加消化道出血风险及腹水治疗难度。1.诊断与评估多普勒超声是首选筛查手段。对于超声提示PVT或存在难以解释的腹水加重、消化道出血患者，建议行增强CT或MRI以明确血栓部位、范围（肠系膜上静脉是否受累）及新鲜程度。2.抗凝治疗对于肝硬化合并急性PVT或近期进展的PVT，若无禁忌证（如活动性出血、严重凝血功能障碍），推荐启动抗凝治疗。低分子肝素（LMWH）和直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班）均有应用报道，但需注意剂量调整及出血风险监测。抗凝治疗的目标是血管再通及防止血栓蔓延，疗程至少6个月。七、营养支持与肌肉减少症管理营养不良及肌肉减少症在肝硬化患者中普遍存在，与并发症发生率、生活质量及预后密切相关。1.营养风险筛查所有确诊肝硬化的患者入院时均应进行营养风险筛查。常用工具包括皇家自由医院营养性优先筛查工具（RFH-NPT）。对于存在营养不良风险或已诊断为营养不良的患者，需进行详细的营养评估及干预。2.能量与蛋白质供给肝硬化患者处于高代谢状态，能量需求高于健康人。推荐每日非蛋白能量摄入为30-35kcal/kg（干重），蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg（干重）。对于晚期肝硬化患者，蛋白质摄入量可放宽至1.5-2.0g/k