急性冠脉综合征规范化救治专家共识（2026版）

急性冠脉综合征规范化救治专家共识（2026版）随着心血管疾病谱的变化及介入治疗技术的飞速发展，急性冠脉综合征（ACS）的救治理念在过去数年间经历了深刻的更新。为了进一步规范临床诊疗行为，优化救治流程，改善患者预后，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构医务人员提供切实可行的临床指导，强调“时间就是心肌，时间就是生命”的核心原则，推动院前急救与院内救治的无缝衔接，并落实全程规范化管理。一、院前急救与早期识别院前急救是ACS救治体系中的首要环节，其效率直接决定了患者的生存率及后期生活质量。所有急救医疗服务系统（EMS）人员及首诊医疗机构医师应熟练掌握ACS的早期识别与处理流程。1.1症状识别与初步处理ACS患者的典型症状表现为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂、下颌或背部放射，常伴有出汗、恶心、呼吸困难或濒死感。然而，老年、女性及糖尿病患者常表现为不典型症状，如仅表现为上腹部不适、乏力、晕厥或无症状，临床需高度警惕，避免漏诊。一旦怀疑ACS，应立即进行以下处理：静息与监测：立即停止活动，保持平卧或半卧位，持续监测心电图、血压及血氧饱和度。给氧：指尖血氧饱和度低于90%或呼吸困难患者，应给予吸氧，使血氧饱和度维持在95%以上。对于血氧正常且无呼吸困难者，不推荐常规高流量吸氧，以免引起血管收缩。硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油（0.5mg）可缓解症状及缺血。若收缩压低于90mmHg、心率低于50次/分或高于100次/分、疑及右室梗死及24-48小时内服用过磷酸二酯酶抑制剂者，禁用硝酸酯类药物。抗血小板治疗：在无过敏及出血风险前提下，立即给予阿司匹林负荷剂量（300mg嚼服），对于拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，应尽早给予P2Y12受体拮抗剂。1.2院前心电图与传输院前心电图（ECG）是早期诊断STEMI的关键。EMS人员应在首次接触患者（FMC）后10分钟内完成12导联心电图（下壁心肌梗死患者建议加做右室导联）。若心电图提示ST段抬高，应立即通过微信、云平台或专用传输系统将心电图传输至具有PCI能力的胸痛中心，并启动“导管室激活”流程，实现“上车即入院”的绿色通道模式。1.3绕行策略对于确诊STEMI的患者，若发病时间在12小时内，且存在持续胸痛或血流动力学不稳定，应优先推荐直接PCI。若转运时间在120分钟以内（即FMC至导丝通过时间≤120分钟），建议直接绕过非PCI医院，转运至PCI中心；若本院具备PCI能力，应绕过急诊科及CCU，直接送入导管室。二、诊断与危险分层2.1心电图诊断标准STEMI：至少两个相邻导联新出现ST段抬高，且幅度达到以下标准：V1-V3导联≥0.25mV（男性≥40岁）、≥0.2mV（男性<40岁）或≥0.15mV（女性）；其他导联≥0.1mV。新出现的左束支传导阻滞（LBBB）也提示STEMI。NSTEMI/UA：表现为ST段压低≥0.05mV和（或）T波倒置≥0.1mV，无病理性Q波形成。症状发作时一过性ST段改变是诊断的重要依据。2.2心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白是诊断ACS的首选生物标志物。其升高超过正常参考值上限第99百分位，且存在动态变化，具有诊断意义。0/1小时快速筛查方案：推荐采用0/1小时算法进行快速排除或确诊。若hs-cTn水平极低且1小时内变化极小，可安全排除NSTEMI；若hs-cTn水平显著升高或1小时内变化明显，可确诊NSTEMI并启动侵入性治疗策略。注意事项：肌钙蛋白升高亦可见于肺栓塞、严重心力衰竭、肾衰竭等情况，需结合临床鉴别。2.3危险分层对于NSTE-ACS患者，应立即进行危险分层，以指导治疗策略。极高危：血流动力学不稳定或心源性休克；药物治疗无效的持续性胸痛；危及生命的恶性心律失常；心肌梗死机械并发症；急性心力衰竭；反复发作的ST-T动态改变。高危：cTn显著升高；心电图ST段或T波动态改变；GRACE评分>140分。中危：糖尿病；肾功能不全；LVEF<40%；GRACE评分109-140分。低危：GRACE评分≤109分。三、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗再灌注治疗的目的是尽早、完全、持久地开通梗死相关动脉（IRA），挽救濒死心肌。3.1直接PCI直接PCI是STEMI首选的再灌注治疗方式。时间目标：FMC至导丝通过病变血管的时间应控制在90分钟以内。若患者存在心源性休克，时间窗可适当放宽，但仍应尽快。器械选择：推荐优先使用药物洗脱支架（DES）。对于血栓负荷重的病变，可应用血栓抽吸导管，但常规血栓抽吸并不改善预后，仅建议在可视血栓较大时使用。抗栓辅助：术中抗凝推荐使用普通肝素（根据ACT调整）或比伐芦定（尤其在高出血风险患者）。对于未服用过P2Y12受体拮抗剂的患者，应在造影后尽早给予替格瑞洛（180mg负荷）或氯吡格雷（600mg负荷）。3.2溶栓治疗对于发病时间在12小时以内，且无法在120分钟内完成直接PCI的STEMI患者，应立即进行溶栓治疗。药物选择：推荐优先采用特异性纤溶酶原激活剂，如替奈普酶（常规剂量单次静脉推注）或阿替普酶（全量90分钟加速给药法）。尿激酶仅在无条件使用特异性药物时考虑。溶栓成功标准：溶栓开始后60-90分钟内，抬高的ST段回落至少50%，胸痛症状缓解，出现再灌注心律失常。溶栓后转运：溶栓成功后，应在2-24小时内转运至PCI中心行冠脉造影及必要的血运重建；溶栓失败者，应立即行补救性PCI。3.3未能接受再灌注治疗的患者对于发病超过12小时但仍有缺血性胸痛，或虽无症状但心电图提示缺血及心功能受损的患者，仍可考虑择期PCI。四、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的血运重建策略NSTE-ACS的病理生理基础在于斑块破裂导致不同程度的血栓形成，其治疗策略取决于危险分层。4.1侵入性治疗时机极高危患者：建议在2小时内行紧急侵入性策略（CAG+PCI）。高危患者：建议在24小时内行早期侵入性策略。中危患者：可在72小时内行侵入性策略。低危患者：推荐先行无创性检查（如负荷超声、核素心肌显像、CTA等），评估缺血范围及程度，再决定是否行侵入性治疗。4.2多支血管病变处理对于NSTE-ACS合并多支血管病变的患者，应根据患者的临床情况、病变解剖特点及术者经验综合决定。完全血运重建：对于血流动力学稳定、解剖结构适合的患者，提倡在住院期间对主要狭窄病变进行完全血运重建，可改善长期预后。分期手术：对于复杂病变、高龄或高危患者，可考虑分期处理，先处理罪犯血管，待病情稳定后择期处理非罪犯血管。五、药物治疗规范药物治疗贯穿ACS救治的全过程，包括急性期抗栓、抗缺血治疗及长期二级预防。5.1抗血小板治疗阿司匹林：所有无禁忌证患者，均应立即给予阿司匹林负荷剂量（150-300mg），继以75-100mg/日长期维持。P2Y12受体拮抗剂：替格瑞洛：推荐作为首选（除非存在高出血风险），负荷剂量180mg，继以90mg每日2次。氯吡格雷：用于替格瑞洛不耐受或不可及者，负荷剂量600mg，继以75mg/日。双联抗血小板疗程（DAPT）：接受支架植入患者，至少服用6个月。此后，若出血风险高于缺血风险，可改为P2Y12受体拮抗剂单药治疗；若缺血风险高（如既往心肌梗死、糖尿病、多支病变），建议延长DAPT至12-36个月。5.2抗凝治疗院内抗凝：无论采用何种血运重建策略，均应在抗血小板基础上加用抗凝药物。常用药物包括依诺肝素（皮下注射）、普通肝素（静脉或皮下）、比伐芦定（PCI术中，尤其是高出血风险者）及磺达肝癸钠（主要用于保守治疗）。疗程：住院期间持续应用，直至血运重建结束或出院。对于保守治疗且高血栓风险者，可适当延长抗凝至45天。5.3抗缺血与改善预后药物β受体阻滞剂：无禁忌证（如休克、严重房室传导阻滞、哮喘）患者，应在发病24小时内启动口服治疗，并逐渐递增至目标剂量。可降低心率、心肌收缩力，减少心肌耗氧量，改善预后。ACEI/ARB：对于LVEF<40%、心力衰竭、高血压或糖尿病的ACS患者，应尽早启动并长期使用。若不能耐受ACEI，可用ARB替代。他汀类药物：无论血脂水平如何，所有ACS患者均应启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20-40mg/日），目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至<1.4mmol/L且较基线降低幅度≥50%。表1：ACS常用抗血小板药物用法推荐药物名称负荷剂量维持剂量起效时间停药后活性恢复时间备注阿司匹林150-300mg(嚼服)75-100mgqd30-60分钟3-5天(血小板寿命)不可逆抑制TXA2合成氯吡格雷300-600mg75mgqd2-6小时5-7天前体药物，受CYP2C19基因多态性影响替格瑞洛180mg90mgbid30分钟-2小时3-5天直接可逆结合P2Y12受体，需bid给药普拉格雷60mg10mgqd30分钟-4小时7-10天起效快，作用强，高出血风险者禁用六、并发症识别与处理ACS患者常伴有各种严重并发症，需早期识别并积极干预。6.1心律失常室性心律失常：室颤或持续性室速需立即非同步电复律/除颤。对于非持续性室速，可应用β受体阻滞剂及胺碘酮。缓慢性心律失常：症状性心动过缓或房室传导阻滞，首选阿托品静脉注射，无效时行临时起搏治疗。下壁心肌梗死合并的缓慢性心律失常通常为一过性，但需严密监护。6.2心力衰竭与心源性休克一般治疗：吸氧、镇静、利尿、扩血管。机械循环支持：对于药物治疗后仍处于低灌注状态的心源性休克患者，应尽早评估机械循环支持装置的应用。主动脉内球囊反搏（IABP）可改善冠脉灌注并减轻后负荷；对于严重心源性休克，可考虑使用静脉-动脉体外膜肺氧合或左室辅助装置（如Impella）。6.3出血并发症出血是ACS治疗中常见的非缺血性并发症，与抗栓强度密切相关。分级：采用BARC或TIMI出血分级标准。处理：轻微出血（如皮肤瘀斑、牙龈出血）无需停药，可观察；中度出血（如消化道出血）需暂停抗血小板药物，应用质子泵抑制剂（PPI），必要时输血；危及生命的大出血需立即停用所有抗栓药物，并给予拮抗剂（如输注血小板对抗阿司匹林/氯吡格雷）。表2：ACS主要并发症的急救处理要点并发症类型关键识别特征首选急救措施辅助治疗措施心室颤动/无脉性室速意识丧失、大动脉搏动消失、ECG示室颤/室速非同步直流电除颤（200-360J）持续胸外按压、肾上腺素、胺碘酮急性左心衰端坐呼吸、粉红色泡沫痰、双肺湿罗音呋塞米静脉注射、高流量吸氧、吗啡硝酸甘油/硝普钠扩血管、无创通气心源性休克SBP<90mmHg、皮肤湿冷、尿量<0.5ml/kg/h早期识别、尽快血运重建、IABP置入正性肌力药物（多巴胺/去甲肾上腺素）、补液（右室梗死慎用）心脏破裂突发低血压、心包填塞体征、ECG电交替立即心包穿刺引流、紧急外科修补快速输液升压、维持心输出量七、特殊人群的救治策略7.1老年ACS患者老年患者（≥75岁）临床表现多不典型，常合并多种基础疾病，出血及缺血风险均较高。再灌注：不应仅因年龄而放弃再灌注治疗。对于STEMI，优先选择直接PCI；若需溶栓，需根据体重调整剂量。药物：抗栓药物推荐使用较低剂量（如替格瑞洛90mgbid可考虑减量，或优先使用氯吡格雷），并加强出血监测。β受体阻滞剂及ACEI需从小剂量开始，缓慢滴定。7.2糖尿病ACS患者糖尿病患者冠脉病变常呈弥漫性、多支病变，且无痛性心肌梗死发生率高。强化降脂：LDL-C目标值应更低，建议<1.4mmol/L甚至<1.0mmol/L。抗血小板：优先推荐替格瑞洛，因其降糖代谢影响较小且疗效优于氯吡格雷。血运重建：考虑完全血运重建，并严格评估支架植入后的内膜增生风险。7.3合并慢性肾脏病（CKD）ACS患者CKD患者造影剂肾病（CIN）风险高，且存在血小板功能障碍。水化：围术期充分水化是预防CIN的关键，建议以等渗盐水1-1.5ml/kg/h速率，术前3-6小时至术后12-24小时。造影剂选择：使用等渗或低渗造影剂，并尽量控制造影剂用量（eGFR<60ml/min时，造影剂剂量<3.5×eGFR）。药物调整：根据肾功能调整抗凝药物剂量（如依诺肝素、磺达肝癸钠），避免使用经肾脏排泄的药物蓄积导致出血。八、二级预防与长期管理ACS的救治并非结束于出院，规范的二级预防是降低再发心血管事件的关键。8.1戒烟与生活方式干预戒烟：必须强烈建议患者完全戒烟并避免二手烟环境，可提供药物辅助（如伐尼克兰）及行为干预。饮食：推荐地中海饮食模式，减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸摄入，增加蔬菜、水果、全谷物摄入。运动：病情稳定后，建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑），建议参与心脏康复程序。8.2心理康复ACS患者常伴有焦虑、抑郁情绪，严重影响预后。应常规进行心理筛查，对于轻度焦虑抑郁患者给予心理疏导，重度患者建议精神心理科会诊及药物治疗。8.3随访与监测随访频率：出院后1个月、3个月、6个月、1年进行常规随访。监测内容：评估药物依从性、有无药物不良反应、心功能状态、血脂及血糖达标情况。风险再评估：定期复查心脏超声及运动负荷试验，评估缺血复发情况。8.4远程医疗与数字化管理随着信息技术的发展，2026版共识特别推荐利用可穿戴设备及移动医疗APP进行院外管理。远程监测：通过智能手表、血压