非小细胞肺癌分期治疗中国专家共识（2026版）

非小细胞肺癌分期治疗中国专家共识（2026版）隐匿性肺癌与早期非小细胞肺癌（0期及Ⅰ期）的精准诊断与外科干预在非小细胞肺癌（NSCLC）的全程管理中，早期阶段的精准识别与规范干预是实现根治的核心环节。随着低剂量螺旋CT（LDCT）筛查的普及，肺部微小结节及早期肺癌的检出率显著提升。2026版共识进一步细化了早期病变的评估路径与治疗阈值。原位腺癌与微浸润腺癌的随访与手术边界对于纯磨玻璃结节（pGGO），特别是直径小于等于5毫米且无实性成分的病灶，本共识建议继续高分辨率CT（HRCT）随访，暂不进行积极的外科干预。随访周期建议为每年一次，重点观察结节是否出现实性成分增加、体积增大或出现分叶、毛刺等恶性影像学特征。当pGGO中实性成分大于5毫米，或结节总体积倍增时间符合恶性肿瘤规律时，应考虑手术切除。对于影像学评估为原位腺癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA）的病例，外科切除是首选治疗手段。标准的解剖性肺叶切除曾被认为是早期肺癌的绝对标准，但在微创外科技术及精准分期时代的背景下，亚肺叶切除（包括肺段切除与楔形切除）的适应症得到明确拓展。对于位于肺外周三分之一、直径小于等于2厘米且术中冰冻病理证实为AIS或MIA的结节，推荐实施肺段切除或楔形切除。术中必须确保切缘距离肿瘤边缘大于2厘米或切缘距离与肿瘤直径比值大于1。同时，进行系统性淋巴结采样是排除隐匿性转移不可或缺的步骤。ⅠA期与ⅠB期的外科切除与辅助治疗分层对于临床ⅠA期（cT1aN0M0至cT1cN0M0）NSCLC，标准的解剖性肺叶切除联合系统性纵隔淋巴结清扫（至少清扫包括第7组在内的三组纵隔淋巴结及三组肺门/肺内淋巴结）仍是治疗的金标准。对于ⅠA期患者，术后不推荐常规进行辅助化疗或辅助靶向治疗，定期随访即可。ⅠB期（T2aN0M0，肿瘤直径大于3厘米但小于等于4厘米，或累及脏层胸膜，或引起部分肺不张）患者的管理存在更多个体化考量。若术后病理存在高危因素（如低分化肿瘤、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、气腔内扩散等），建议在多学科团队（MDT）评估下进行4个周期的含铂双药辅助化疗。此外，对于携带EGFR敏感突变（19外显子缺失或L858R点突变）的ⅠB期患者，若存在上述高危因素，可考虑术后使用第三代EGFR-TKI进行辅助靶向治疗，疗程通常为2至3年。局部晚期非小细胞肺癌（Ⅱ期及Ⅲ期）的综合治疗策略局部晚期NSCLC异质性极强，涉及可切除、潜在可切除与不可切除三种不同状态，其治疗决策需要外科、肿瘤内科、放射治疗科等多学科的深度耦合。Ⅱ期NSCLC的手术治疗与新辅助治疗Ⅱ期NSCLC分为ⅡA期（T2bN0M0）与ⅡB期（T1a-cN1M0,T2a-bN1M0）。此阶段肿瘤已出现肺门淋巴结转移或原发灶体积较大，单纯手术的局部复发及远处转移风险显著增加。对于临床评估为可切除的Ⅱ期患者，推荐直接行解剖性肺叶或全肺切除联合淋巴结清扫。考虑到该期别患者术后复发率偏高，新辅助治疗在Ⅱ期患者中的应用价值得到进一步确认。对于无驱动基因突变的患者，新辅助免疫联合化疗（如PD-1抑制剂联合含铂双药化疗）3至4个周期后行根治性手术，已成为标准治疗模式。该策略不仅能缩小肿瘤体积，提高R0切除率，更能清除微转移灶。术后无论是否达到病理完全缓解（pCR），均推荐继续进行辅助免疫治疗满一年，以巩固疗效。对于存在EGFR突变的患者，新辅助化疗仍是首选，术后可序贯辅助靶向治疗。Ⅲ期NSCLC的“可切除性”评估与分类治疗Ⅲ期NSCLC的治疗是本共识的重中之重。首先需通过胸部增强CT、PET-CT及病理活检（如EBUS-TBNA或纵隔镜）对淋巴结状态进行精准评估，将其严格划分为可切除、潜在可切除与不可切除三类。可切除Ⅲ期（主要为ⅢA期T1-2N2M0或T3N1M0）对于单一站纵隔淋巴结转移且转移淋巴结小于3厘米、无包膜外侵犯的ⅢA期患者，首选直接手术。若术后病理确诊为N2阳性，推荐行术后辅助放疗（PORT）联合含铂双药化疗。对于多站N2转移或淋巴结融合固定的患者，直接手术难以达到R0切除，推荐先进行新辅助免疫联合化疗或新辅助化疗，待降期后再行手术评估。潜在可切除与不可切除Ⅲ期的同步放化疗与免疫巩固对于评估为不可切除的Ⅲ期（如ⅢB期及部分ⅢC期）患者，根治性同步放化疗（CCRT）是治愈的唯一途径。放疗方案通常采用调强放疗（IMRT），总剂量控制在60至66Gy，同步给予含铂双药化疗（如依托泊苷+顺铂或紫杉醇+卡铂）。在患者体能状态评分（PS）0-1分的前提下，应尽可能完成同步放化疗。若患者无法耐受同步治疗，则可考虑序贯放化疗。在完成根治性同步放化疗且疾病未进展后，免疫巩固治疗是改变不可切除Ⅲ期NSCLC生存预后的关键。无论患者PD-L1表达状态如何，均推荐序贯使用PD-L1抑制剂（如度伐利尤单抗）进行长达一年的巩固治疗。对于存在驱动基因突变（如EGFR/ALK）的Ⅲ期不可切除患者，免疫巩固治疗可能增加间质性肺炎风险，此类患者建议在放化疗后使用靶向药物进行巩固。晚期非小细胞肺癌（Ⅳ期）的全身精准治疗体系Ⅳ期NSCLC的治疗已经进入以分子分型为指导的精准医学时代。获取足够的肿瘤组织进行全面的基因检测及PD-L1表达检测，是晚期患者一线治疗决策的先决条件。对于无驱动基因突变的患者，免疫治疗联合化疗是基石；对于存在驱动基因突变的患者，靶向治疗占据绝对主导地位。驱动基因阳性患者的靶向治疗优选在晚期NSCLC中，EGFR突变在亚洲人群中发生率高达40%-50%。对于一线EGFR敏感突变患者，第三代EGFR-TKI（如奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼）已成为标准治疗，其在无进展生存期（PFS）及中枢神经系统穿透能力上均优于一代药物。针对伴有脑转移的患者，三代TKI更是首选。当前，针对一线治疗的耐药机制研究日益深入，如C797S突变、MET扩增等，针对这些耐药途径的双抗药物（如Amivantamab）及抗体偶联药物（ADC）正在重塑后线治疗格局。对于ALK重排阳性的患者，因其对靶向药物高度敏感，被誉为“钻石突变”。本共识推荐三代ALK-TKI（如洛拉替尼）作为一线优选治疗之一，其能够克服前代TKI的耐药突变，并展现出极强的入脑活性，显著延长患者生存。ROS1重排、RET融合及MET外显子14跳突等罕见靶点，亦有相应的特异性TKI获批，推荐在基因检测确诊后优先使用对应靶向药物。驱动基因阴性患者的免疫联合治疗策略对于驱动基因阴性且PD-L1表达大于等于50%的晚期NSCLC患者，若无免疫治疗禁忌，可考虑帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等免疫检查点抑制剂单药一线治疗。然而，对于伴有高肿瘤负荷、肝转移或体能状态较差的患者，免疫单药疗效有限，推荐采用免疫联合含铂双药化疗。对于PD-L1表达在1%-49%或表达阴性的患者，免疫联合化疗是绝对的一线标准方案。近年来，双免疫联合（如PD-1联合CTLA-4）或免疫联合抗血管生成药物及化疗的“四联”方案在部分高负荷患者中展现出生存获益，但也伴随毒性增加，需严格筛选患者。此外，抗体偶联药物（如Trop-2ADC）在经免疫及化疗后线治疗中展现出令人瞩目的疗效，已作为后线治疗的重要推荐。晚期NSCLC主要驱动基因靶向治疗推荐路径基因变异类型一线治疗优选方案后线治疗/耐药后策略推荐EGFR敏感突变三代EGFR-TKI（奥希替尼/阿美替尼等）化疗联合抗血管生成；针对耐药机制（如MET扩增）联合双抗或ADCALK重排三代ALK-TKI（洛拉替尼）或二代TKITKI序贯治疗；化疗；针对ALK的ADC药物探索ROS1重排恩曲替尼、克唑替尼、瑞普替尼换用其他ROS1-TKI；化疗联合免疫（仅在特定情况）MET外显子14跳突赛沃替尼、卡马替尼、特泊替尼化疗；针对MET的ADC药物；免疫治疗（疗效有限）KRASG12C突变化疗联合免疫Sotorasib、Adagrasib及新型Pan-KRAS抑制剂驱动基因阴性免疫联合含铂双药化疗单药化疗；Trop-2ADC；免疫跨线治疗联合抗血管生成药物寡转移与广泛转移的局部干预及维持治疗晚期NSCLC并非全部丧失根治机会，寡转移概念的提出为部分Ⅳ期患者提供了根治性治疗的窗口。同时，对于广泛转移患者，维持治疗在延长生存期及改善生活质量方面扮演着重要角色。寡转移的局部根治性治疗寡转移定义为转移灶数量有限（通常小于等于3-5个）且累及器官有限。对于原发灶可控、转移灶局限于肺、脑、肾上腺或骨骼等部位的Ⅳ期NSCLC，在全身治疗（靶向或免疫联合化疗）有效控制疾病的基础上，推荐对原发灶及转移灶进行积极的局部治疗（如立体定向放疗SBRT、外科手术切除或射频消融）。局部治疗的介入能够有效清除耐药克隆，延长全身治疗的有效时间，甚至实现长期无病生存。特别是对于EGFR突变或ALK重排的寡转移患者，靶向治疗联合局部巩固治疗已成为共识推荐的标准模式。广泛转移的维持治疗与全程管理对于经历4-6个周期一线免疫联合化疗或单纯化疗后未发生疾病进展的广泛转移患者，推荐进入维持治疗阶段。维持治疗包括原方案维持（如继续使用免疫单药或免疫联合培美曲塞）及转换维持。免疫维持治疗通常持续两年，或在疾病进展或出现不可耐受毒性时停药。对于驱动基因阳性患者，靶向治疗通常持续使用至疾病进展或毒性不可耐受。在全程管理中，动态的疗效评估至关重要。除了传统的影像学评估（RECIST1.1标准），基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的分子残留病灶（MRD）监测正逐步应用于临床。MRD的转阴与清零往往预示着良好的预后，而MRD由阴转阳则提示复发风险极高，可作为提前干预的依据。特殊转移部位及并发症的综合处理晚期NSCLC常伴有特殊部位的转移及严重的肿瘤并发症，这些状况直接威胁患者生命并严重影响生存质量。多学科协作下的精准局部干预与对症支持是晚期治疗的必要补充。脑转移与脑膜转移的穿透性治疗脑转移是NSCLC常见的远处转移部位。对于无症状的脑转移患者，若驱动基因阳性，可优先使用高穿透性靶向药物（如奥希替尼、洛拉替尼），往往能获得良好的颅内控制。对于存在颅内高压、神经功能缺失症状的患者，先行全脑放疗（WBRT）或立体定向放射外科（SRS）迅速缓解症状是首选。脑膜转移预后极差，传统化疗难以透过血脑屏障。除了鞘内注射化疗外，高剂量三代TKI（如奥希替尼加倍剂量）或具有高脑脊液浓度的二代/三代ALK-TKI显示出显著优势，并推荐联合局部放疗以改善生存。骨转移与承重骨风险的干预骨转移易引发骨相关事件，包括病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症。对于承重骨（如脊柱、股骨）的溶骨性转移，本共识强烈推荐在全身治疗基础上早期介入局部放疗，尤其是单次大剂量放疗（如8Gy）可有效缓解疼痛。对于存在病理性骨折风险或已发生脊髓压迫的患者，需紧急请骨科会诊评估手术指征（如椎体成形术或内固定术）。双膦酸盐（如唑来膦酸）或地舒单抗（RANKL抑制剂）应作为常规基础用药，持续使用以抑制破骨细胞活性，降低骨相关事件发生率，但需高度警惕颌骨坏死及低钙血症等不良反应。微小残留病灶（MRD）在NSCLC全程管理中的核心价值随着高通量测序技术的成熟，基于外周血ctDNA的MRD检测已从科研探索走向临床应用，深刻改变了NSCLC疗效评估与复发监测的传统模式。早期与局部晚期NSCLC的MRD动态监测在早期NSCLC接受根治性手术后，传统的影像学随访往往存在滞后性。MRD检测能够早于影像学数月甚至半年发现分子层面的复发。本共识建议，对于接受R0切除的Ⅰ-Ⅲ期NSCLC患者，术后1个月内进行首次MRD基线检测，若为阳性则提示存在微转移，复发风险极高，可能需要升级辅助治疗方案。此后，建议在术后前两年每3-6个月进行一次MRD动态监测。若术后MRD持续阴性，提示治愈可能性大；若MRD由阴转阳，且动态呈持续上升趋势，即使影像学未见明显复发灶，亦建议进入MDT讨论，考虑是否启动挽救性治疗。在局部晚期不可切除NSCLC的同步放化疗及免疫巩固治疗阶段，MRD的动态变化能够预测免疫治疗的长期响应。治疗后MRD清零的患者，其PFS及总生存期（OS）显著优于未清零者。因此，MRD有望在未来成为免疫巩固治疗是否需要延长或提前停药的决策依据。晚期NSCLC靶向治疗中的MRD应用在晚期靶向治疗中，MRD检测主要用于提前预警耐药。在EGFR-TKI治疗过程中，若ctDNA中EGFR突变丰度呈对数级下降甚至消失，提示靶向药高度敏感；若治疗中EGFR突变丰度反弹，或出现新的耐药突变亚克隆（如C797S、MET扩增等），则提示耐药即将发生。此时，结合影像学进展情况，可提前布局后线联合治疗方案，实现个体化的精准耐药管理。治疗相关不良反应的全程化管理与多学科干预免疫治疗、靶向治疗及新型ADC药物在带来生存获益的同时，其特有的不良反应谱对临床管理提出了更高的要求。早期识别与规范的分级干预是保证患者依从性及治疗连续性的关键。免疫相关不良反应的识别与干预免疫检查点抑制剂通过解除免疫抑制发挥抗肿瘤作用，但也可能导致免疫系统对正常组织的误伤，即免疫相关不良反应。irAE可累及全身各个器官，其中以免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性肝炎及内分泌毒性（如甲状腺功能减退、垂体炎）最为常见且凶险。对于轻度（1级）irAE，通常无需停用免疫药物，对症处理并密切监测即可。对于中度（2级）irAE，需暂停免疫治疗，并开始使用糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d）。对于重度（3-4级）irAE，必须永久停用免疫药物，并住院给予大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d）甚至免疫抑制剂（如英夫利西单抗、吗替麦考酚酯）治疗。特别是免疫性心肌炎和重症免疫性肺炎，病死率极高，需要心内科及呼吸科的深度介入，早期大剂量激素冲击是抢救成功的关键。靶向治疗与ADC药物特异性毒性的管理靶向治疗的不良反应通常具有靶点特异性。EGFR-TKI常引起皮疹、腹泻及甲沟炎，虽不危及生命但严重影响患者生活质量。预防性使用保湿剂、避免日晒及使用局部抗生素可有效缓解皮疹。三代TKI需关注QT间期延长及间质性肺病（ILD）的发生，服药期间应定期复查心电图与肺部影像学。ALK-TKI洛拉替尼易引起高脂血症、水肿及认知障碍，需常规监测血脂并及时使用他汀类药物干预。ADC药物作为新兴治疗手段，其不良反应管理尤为关键。以Trop-2ADC为例，需高度关注其引起的严重中性粒细胞减少及口腔黏膜炎，推荐在治疗周期内预防性使用升白药