脊柱骨折微创治疗专家共识（2025版）

脊柱骨折微创治疗专家共识（2025版）随着人口老龄化进程加速以及交通运输业的发展，脊柱骨折的发病率呈现显著上升趋势。传统开放手术虽然能实现骨折复位与固定，但往往伴随着较大的创伤、术中出血多以及术后恢复慢等问题。近年来，微创脊柱外科技术取得了突飞猛进的发展，凭借其创伤小、出血少、恢复快等优势，在脊柱骨折的治疗中占据了越来越重要的地位。为了进一步规范脊柱骨折微创治疗的临床实践，提高诊疗水平，保障医疗安全，特组织国内相关领域专家，在循证医学证据基础上，结合临床实践经验，经多次讨论修订，形成本共识。本共识旨在为骨科医师在脊柱骨折微创治疗的选择、操作及围手术期管理等方面提供科学、规范的临床指导。一、脊柱骨折的分型与微创治疗适应症评估脊柱骨折的微创治疗并非适用于所有类型的骨折，严格的术前评估与分型是确保手术疗效的前提。目前临床上常用的分型系统包括胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（TLICS）、AOSpine胸腰椎损伤分类系统以及骨质疏松性骨折的微创评估分级。在评估微创手术适应症时，需综合考虑患者的全身状况、骨骼质量、骨折类型、神经功能状态以及椎管内占位情况。对于无神经功能障碍或伴有轻微神经症状的胸腰椎压缩性骨折、爆裂性骨折，且椎管占位率小于30%，后凸畸形不严重的患者，微创治疗具有显著优势。对于骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF），微创椎体强化术已成为首选治疗方案。微创治疗绝对禁忌症通常包括：伴有严重神经损伤需进行广泛椎管减压的患者、骨折脱位伴有严重关节突交锁无法闭合复位者、伴有感染或全身状况不能耐受手术者。相对禁忌症则需根据术者经验及技术条件综合判断，如严重椎体粉碎性骨折导致椎体高度丧失严重、陈旧性骨折不愈合等。二、诊断与影像学评估策略精准的影像学评估是微创手术成功的基石。除了常规的X线片（正侧位、动力位）以判断椎体高度丢失、后凸畸形及脊柱稳定性外，CT三维重建对于评估椎体骨折线走向、椎弓根完整性及椎管占位程度至关重要。在MRI检查方面，T1WI、T2WI及脂肪抑制序列（STIR）是判断骨折新鲜程度、识别椎体水肿以及排查隐匿性骨折的关键。对于疑似伴有脊髓损伤或韧带复合体损伤的患者，MRI必须作为常规检查项目。特别是后纵韧带复合体（PLC）的状态，直接决定了微创固定手术的可行性。若PLC完整性遭到破坏，单纯的前路微创或后路经皮固定可能难以维持脊柱稳定性，需谨慎选择。此外，对于老年患者，术前应进行骨密度测定，以明确骨质疏松程度，从而指导内固定器械的选择（如骨水泥强化螺钉）及椎体强化手术中骨水泥的注射策略。三、经皮椎体强化技术经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折及部分血管瘤、骨髓瘤等病理性骨折的成熟微创技术。1.手术操作规范手术通常在局部麻醉或全身麻醉下进行，患者取俯卧位，腹部悬空以减少静脉出血。在C型臂X线机透视引导下，经皮穿刺建立工作通道。穿刺路径常采用经椎弓根入路或椎弓根外入路（如肋骨椎弓根结合处）。对于PKP，置入球囊进行扩张，恢复椎体高度并形成骨水泥充填空腔，随后在拉丝期注入骨水泥。PVP则直接通过穿刺套管注入高黏度或低黏度骨水泥。2.骨水泥注入技术的优化骨水泥的渗漏是该技术最常见的并发症。为降低渗漏风险，建议采用以下策略：黏度控制：严密监测骨水泥的状态，在“牙膏期”或“拉丝期”晚期进行注射，避免在稀薄液态期注入。分次注射：采用“推注-暂停-推注”的脉冲式注射法，便于观察骨水泥的弥散方向。透视监控：全程侧位透视下注射，一旦发现骨水泥向椎体后缘或静脉丛渗漏迹象，应立即停止注射。改良技术：对于椎体前壁破裂的患者，可采用网袋技术或骨棉封堵技术预防渗漏。3.疗效评价与随访临床疗效评价主要采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）。影像学评价需关注椎体高度恢复情况、后凸畸形矫正度以及骨水泥分布状态。术后应长期随访，警惕邻近椎体骨折（AVF）的发生，并及时进行抗骨质疏松治疗。四、经皮椎弓根螺钉固定技术对于不稳定的胸腰椎骨折（如爆裂性骨折伴有椎体高度明显丢失、Chance骨折等），经皮椎弓根螺钉固定术（PPSF）已成为重要的微创治疗手段。该技术通过多枚小切口植入椎弓根螺钉，并通过皮下肌肉隧道置入棒进行撑开复位与固定。1.技术要点精准置钉：依靠透视引导或计算机导航辅助，确保螺钉位于椎弓根内，避免突破皮质导致神经血管损伤。对于骨质疏松患者，推荐使用expansile螺钉或骨水泥强化钉道。复位策略：利用体位复位结合器械撑开复位。置棒后，通过钉棒的撑开机制恢复椎体高度及纠正后凸畸形。对于伴有椎管占位的爆裂骨折，若间接复位满意，可不必进行直接减压。伤椎置钉技术：在伤椎植入螺钉（“三明治”固定）可以显著增强内固定结构的稳定性，防止矫正度丢失，尤其在骨质疏松患者中推荐使用。2.伤口管理与引流经皮手术切口小，肌肉剥离少，术后出血通常极少。除非术中进行减压或有明显出血，一般无需放置引流管，有利于患者早期下床活动。五、微创通道减压融合技术对于伴有神经损伤、椎管内占位严重或需要切除椎间盘的脊柱骨折，单纯经皮固定可能无法满足减压需求。此时，可借助微创扩张通道管系统（如tubularretractorsystem）进行后方减压、椎体次全切除或椎间融合术。该技术通过肌间隙入路，利用逐级扩张管钝性分离肌肉，建立工作通道。在通道内直视下清除压迫脊髓或神经的骨折块、椎间盘组织，并进行椎间植骨融合。相较于传统开放手术，该技术显著减少了多裂肌的剥离与牵拉，降低了术后腰背痛的发生率。表：不同微创脊柱骨折技术的适应症对比技术名称适应症禁忌症优势风险PVP疼痛性OVCF、椎体血管瘤、溶骨性转移瘤严重的椎体压缩变形无法穿刺、椎管内占位压迫神经、凝血功能障碍创伤极小、止痛效果确切、手术时间短骨水泥渗漏、邻近椎体骨折PKP疼痛性OVCF伴椎体塌陷、Kümmell病椎体后壁破裂严重、神经压迫症状明显恢复椎体高度、纠正后凸畸形、低骨水泥渗漏率球囊破裂、骨水泥渗漏经皮椎弓根螺钉固定胸腰椎不稳定骨折（TLICS评分≥4分）、无严重神经卡压严重骨质疏松无法固定、需广泛减压者稳定性好、保留肌肉功能、出血少螺钉松动、复位丢失通道下减压融合伴有神经症状的骨折、椎间盘损伤、骨折不愈合全身状况差无法耐受麻醉、严重感染直视下减压彻底、可进行融合硬膜囊撕裂、神经损伤、技术难度高六、脊柱内镜技术在脊柱骨折中的应用随着脊柱内镜技术的发展，脊柱内镜（PELD、UBE）已不再局限于椎间盘疾病的诊治，开始逐渐应用于脊柱骨折的治疗。目前，内镜技术主要应用于两方面：一是清除椎管内致压的骨折块，进行微创减压；二是辅助下的经皮椎体融合术。对于胸腰椎爆裂性骨折，若骨折块主要位于椎管侧前方或硬膜囊腹侧，传统后路减压往往牵拉脊髓较多，风险较大。而内镜技术可以通过极小的窗口，精细地摘除游离骨块，解除神经压迫，同时最大程度保留脊柱后柱结构的完整性。然而，内镜下骨折手术学习曲线陡峭，对术者的内镜操作熟练度要求极高，且术中止血相对困难，建议在有丰富经验的中心慎重开展。七、围手术期管理微创手术虽然创伤小，但科学的围手术期管理对于患者快速康复（ERAS）至关重要。1.术前准备除常规术前检查外，应重点关注心肺功能及凝血状态。对于长期服用抗凝药物的患者，需根据药物类型及出血风险调整停药时间。术前进行疼痛教育，制定多模式镇痛方案。2.抗凝与抗感染脊柱骨折患者，尤其是老年卧床患者，属于静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群。若无抗凝禁忌，术后应尽早开始物理预防（如梯度压力袜）及药物预防（如低分子肝素）。抗生素的使用遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，通常在术前30分钟静脉滴注，手术时间超过3小时或出血量大者术中追加一次，术后一般不超过24小时。3.术后康复鼓励患者术后早期（通常6-24小时内）下床活动，具体视内固定稳定性及患者体力而定。对于骨质疏松患者，术后即刻启动规范的抗骨质疏松治疗，包括补充钙剂、维生素D、双膦酸盐或地舒单抗等。康复锻炼应循序渐进，包括腰背肌功能训练（如五点支撑法、飞燕式）及核心肌群稳定性训练，防止废用性肌肉萎缩。八、并发症及其防治1.骨水泥相关并发症骨水泥渗漏是PVP/PKP最常见的并发症，多数无症状，但若渗漏入椎管或神经孔可导致脊髓或神经根压迫，需紧急手术减压。肺栓塞是罕见但致命的并发症，多因骨水泥经静脉系统回流所致，强调术中高黏度注射及透视监控的重要性。一旦出现血流动力学不稳，应立即启动抢救流程。2.内固定失效主要包括螺钉松动、断裂及复位丢失。这与骨质疏松、不当的术后活动及内固定选择不当有关。预防措施包括使用强化螺钉、避免过早过度负重以及坚持抗骨质疏松治疗。3.神经损伤经皮穿刺或置钉过程中可能损伤神经根或脊髓。术者必须熟练掌握局部解剖，充分利用三维CT重建及术中神经监测技术。一旦发生神经损伤，应立即评估原因，必要时进行探查手术。4.手术部位感染虽然微创手术感染率较低，但一旦发生深部感染处理极为困难。严格的无菌操作、术中精细控制以及术后切口的护理是预防感染的关键。九、特殊类型的脊柱骨折微创治疗1.创伤性椎间盘损伤合并骨折对于伴有椎间盘破裂的脊柱骨折，单纯固定可能导致后期椎间隙塌陷、假关节形成。此时，可考虑采用侧方入路微创融合技术（OLIF/XLIF）联合经皮固定，从前路处理椎间盘并恢复椎间高度，再通过后路微创固定。2.陈旧性骨质疏松性骨折不愈合常伴有椎体内假关节形成、活动性疼痛。单纯PVP由于骨水泥弥散受限，疗效欠佳。推荐采用PKP联合网袋技术，或经皮螺钉固定联合椎体强化术，以获得稳定融合。3.脊柱转移瘤病理性骨折此类患者预期寿命有限，治疗目标是缓解疼痛、稳定脊柱。微创手术应以最小代价达成目的。射频消融联合骨水泥强化是目前热门的方案，可有效杀灭肿瘤细胞并固化椎体。十、展望随着数字化医疗技术的融入，脊柱骨折微创治疗正向着智能化、精准化方向发展。骨科手术机器人辅助经皮置钉显著提高了置钉精度，减少了射线暴露；术中三维导航与增强现实（AR）技术的结合，使得手术操作更加直观、安全；术中O臂导航和神经电生理监测技术已成为高风险微创手术的标准配置。此外，新型生物骨水泥及可降解内固定材料的研发，将进一步改善患者的远期预后。