慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识（2026版）

慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识（2026版）一、前言与流行病学背景慢性乙型肝炎（CHB）仍是全球范围内导致肝硬化和肝细胞癌（HCC）的主要原因。尽管预防性乙型肝炎病毒（HBV）疫苗接种已显著降低了新发感染率，但现存庞大的慢性感染者群体仍面临巨大的疾病负担。据最新流行病学数据估算，全球约有2.96亿慢性HBV感染者，而中国作为乙型肝炎高流行区，慢性HBV感染者基数依然庞大。随着抗病毒药物的广泛应用及临床研究的深入，尤其是核苷（酸）类似物和聚乙二醇干扰素的长足发展，CHB的治疗目标已从单纯抑制病毒复制，逐步转向追求临床治愈，即功能性治愈。本共识基于2022年至2025年间发布的各项重大临床研究证据，结合国际最新指南进展，旨在更新和规范CHB的抗病毒治疗策略，特别是对于不确定期患者的治疗管理、功能性治愈的优化路径以及特殊人群的抗病毒治疗选择进行了深度阐述。本版共识的核心在于扩大治疗适应证、优化治疗终点以及探索联合治疗的新模式，以期进一步降低CHB相关终末期肝病的发生率，提高患者生存质量。二、治疗目标与疾病自然史的新认知2.1治疗目标的分层设定抗病毒治疗的终极目标是阻止疾病进展为肝硬化、失代偿期肝病和肝细胞癌，最终延长患者生存期。基于现有的治疗手段，我们将治疗目标分为三个层次：1.理想终点（临床治愈/功能性治愈）：停止治疗后持续HBsAg消失（伴或不伴血清学转换），HBVDNA检测不到，肝脏生物化学指标正常，肝脏炎症缓解，组织学改善。这是2026版共识极力推崇的优选目标，尤其适用于优势患者。2.满意终点（HBeAg血清学转换）：HBeAg阳性患者出现HBeAg转阴并伴有抗-HBe阳转，HBVDNA检测不到或低于检测下限，ALT恢复正常。对于未能实现功能性治愈的患者，这是一个稳固的停药或维持治疗节点。3.基本终点（病毒学抑制）：如无法获得血清学转换，至少应维持HBVDNA检测不到或低于检测下限，这是所有接受治疗患者必须达到的底线，也是防止疾病进展的基石。2.2疾病自然史分期与治疗必要性传统将CHB分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期和再活动期。然而，最新研究表明，既往所谓的“免疫耐受期”患者（HBeAg阳性，高HBVDNA，ALT正常）中，部分存在显著的肝脏炎症和纤维化。因此，本共识建议淡化“免疫耐受”这一概念，转而关注疾病进展的风险因素。对于年龄大于30岁、有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史、且HBVDNA阳性者，无论ALT水平如何，均应积极评估肝脏组织学病变，并建议启动抗病毒治疗。三、抗病毒治疗的适应证扩大与启动时机2026版共识最显著的更新在于进一步放宽了抗病毒治疗的启动指征，提倡“早发现、早干预、扩大治疗”的原则。临床决策不应仅依赖ALT水平的单一指标，而应综合考量HBVDNA载量、ALT水平、肝脏严重程度（纤维化/肝硬化）及家族史等因素。3.1确定抗病毒治疗的通用流程对于所有HBsAg阳性者，均需进行定期评估。推荐优先选择高灵敏度的HBVDNA检测（检测下限为10-20IU/mL）。在决定治疗前，应排除合并其他病毒感染、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等因素。3.2推荐启动抗病毒治疗的具体情形以下情况均建议立即启动抗病毒治疗：1.存在肝硬化证据：对于代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化患者，只要HBVDNA阳性，无论ALT水平如何，均需立即治疗。对于失代偿期肝硬化患者，优先选择强效、低耐药的NAs，并禁用干扰素。2.HBVDNA阳性且ALT异常：对于HBVDNA阳性、ALT持续升高（排除其他原因）的患者，应立即治疗。3.HBVDNA阳性、ALT正常但伴有高危因素：这是本版共识强调的重点。对于HBVDNA阳性、ALT正常，但符合下列任一条件者，建议启动治疗：有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；年龄大于30岁；存在肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）；无创检查（如FibroScan、APRI等）或肝组织学检查提示存在明显的肝脏炎症（G≥2）或纤维化（S≥2）。3.3特殊人群的启动时机对于孕妇、儿童、免疫抑制剂应用人群等，其治疗启动时机有特殊考量。例如，对于免疫抑制剂或化疗患者，若HBsAg阳性，无论HBVDNA水平如何，在开始治疗前均需预防性应用NAs，以防止HBV再激活导致的暴发性肝炎。四、一线抗病毒药物的优选与临床应用目前国内外批准的抗病毒药物主要包括核苷（酸）类似物和聚乙二醇干扰素。随着恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）的广泛应用，拉米夫定、阿德福韦酯等高耐药率药物已不再推荐作为一线治疗。4.1核苷（酸）类似物的临床特征对比NAs具有口服方便、抑制病毒作用强、不良反应少的特点，是绝大多数CHB患者的首选或基础治疗药物。下表详细对比了目前主流NAs的药理学及临床特征：药物名称推荐剂量抗病毒强度耐药屏障肾脏安全性骨骼安全性妊娠用药分级临床适用特点恩替卡韦(ETV)0.5mg(1mg*)强高安全安全C级(禁用)初治首选，需注意对拉米夫定耐药史者效力降低富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)300mg强高长期应用需监测长期应用需监测B级(可用)抗病毒效力极强，妊娠阻断首选，需关注肾功能及骨密度富马酸丙酚替诺福韦(TAF)25mg强高极佳极佳B级(可用)靶向肝脏，血药浓度低，对骨肾安全性优于TDF，适合老年及骨肾风险人群注：ETV1mg仅用于曾接受过拉米夫定治疗的患者。4.2聚乙二醇干扰素的应用策略Peg-IFN通过免疫调节和抗病毒双重机制发挥作用，疗程相对固定，部分患者可实现停药后的持久应答，尤其是HBeAg血清学转换和HBsAg清除率高于NAs。但其需注射给药，不良反应较多，禁忌证也相对较多。Peg-IFN的优选人群：相对年轻患者（通常<40岁）；HBVDNA载量较低（如<2×10^6IU/mL）；ALT水平较高（2-5×ULN）；基因型A或B型（相比C、D型疗效更佳）；有强烈治疗意愿且无干扰素禁忌证者。治疗过程中的监测与管理：使用Peg-IFN期间，应密切监测血常规、甲状腺功能、精神状态及自身抗体。对于中性粒细胞绝对计数<0.75×10^9/L或血小板计数<50×10^9/L者，应考虑减量或停药。对于出现明显抑郁症状者，应请精神科会诊并评估是否停药。五、追求功能性治愈（临床治愈）的优化治疗路径功能性治愈是2026版共识极力倡导的更高治疗目标。虽然单药治疗难以实现较高的功能性治愈率，但通过优化治疗策略，特别是序贯或联合治疗，可显著提高部分优势患者的治愈率。5.1优势患者的筛选并非所有患者均适合追求功能性治愈。筛选“优势人群”是成功的关键，通常包括：NAs治疗后HBVDNA检测不到，且HBsAg水平较低（通常<1500IU/mL，甚至<500IU/mL）；HBeAg阴性慢性乙型肝炎（非活动期或不确定期）；治疗过程中出现HBsAg快速下降趋势者。5.2NAs与Peg-IFN的联合/序贯策略临床研究证实，对于NAs经治的优势患者，加用或换用Peg-IFN治疗可显著提高HBsAg清除率。本共识推荐以下两种优化路径：1.序贯治疗（NAs切换为Peg-IFN）：对于NAs治疗中HBVDNA检测不到且HBsAg水平低的患者，可停用NAs，切换为Peg-IFN治疗48周。若治疗24周时HBsAg下降幅度<1log10IU/mL，或HBsAg仍>200IU/mL，建议停用Peg-IFN并恢复NAs治疗。2.联合治疗（NAs加用Peg-IFN）：在NAs基础上，联合Peg-IFN治疗48-96周。此策略利用NAs维持病毒抑制，利用Peg-IFN发挥免疫调节作用，有助于打破免疫耐受。5.3功能性治愈后的管理对于达到功能性治愈的患者，仍需每6个月复查HBsAg定量、HBVDNA（高灵敏）、ALT和腹部超声。虽然复发率极低，但一旦出现HBsAg复阳或HBVDNA复阳，应及时重启抗病毒治疗。此外，此类患者发生HCC的风险虽显著降低，但并未完全归零，特别是已有肝硬化基础的患者，仍需坚持每6个月进行HCC监测。六、新型抗病毒药物的研发进展与展望2026版共识纳入了处于临床研究晚期或即将上市的新型药物信息，为未来的治疗提供方向。这些新药主要针对HBV生命周期的不同环节，如病毒进入抑制剂、衣壳抑制剂、siRNA（小干扰RNA）以及治疗性疫苗等。药物类型代表药物(研发代号)作用机制临床阶段潜在应用价值衣壳抑制剂JNJ-6379,GLS4破坏病毒核衣壳组装，阻断DNA复制II/III期强效抑制病毒，可能与其他药物协同实现功能性治愈siRNAJNJ-3989,VIR-2218降解HBVmRNA，降低病毒蛋白表达II/III期显著降低HBsAg水平，打破免疫耐受进入抑制剂Bulevirtide(MyrcludexB)阻断HBV与肝细胞受体NTCP结合II期阻止新细胞感染，对HDV合并感染有效治疗性疫苗NASVAC,HBV-DC激发特异性细胞免疫反应II期恢复机体对HBV的免疫控制注：本共识建议，在常规治疗无法满足临床需求时，可鼓励符合条件的患者参与相关新药的临床试验。七、特殊人群的抗病毒治疗管理特殊人群的CHB治疗具有其独特性和复杂性，需要个体化精准施治。7.1妊娠相关CHB管理妊娠期抗病毒治疗的核心问题是预防母婴传播（PMTCT）以及保障母亲安全。妊娠中晚期：对于妊娠中晚期（24-28周），若HBVDNA>2×10^5IU/mL（或HBeAg阳性且HBVDNA>2×10^6IU/mL），建议给予TDF或TAF进行母婴阻断，产后可停药并密切监测。妊娠期间已存在肝炎活动：若ALT升高或出现肝功能失代偿，无论孕周，均应立即启动抗病毒治疗，首选TDF（有更多安全性数据）。哺乳期：服用TDF或TAF的母亲可以进行母乳喂养，因为药物经乳汁分泌的浓度极低，且婴儿已接种乙肝疫苗和免疫球蛋白。7.2儿童CHB患者儿童CHB的治疗指征相对成人更严格，但鉴于长期感染风险，2026版共识适度放宽了儿童治疗指征。对于年龄大于1岁、ALT持续升高且有乙肝家族史的儿童，可考虑抗病毒治疗。NAs中，ETV和TDF可用于2岁以上及12岁以上儿童；Peg-IFN可用于5岁以上儿童。7.3合并肾脏疾病患者对于合并慢性肾病（CKD）或肾移植受者的CHB患者，抗病毒药物的选择至关重要。GFR≥50mL/min：可选用ETV、TDF或TAF，但TDF需慎用并密切监测。GFR30-49mL/min：ETV需调整剂量；TAF慎用；尽量避免使用TDF。GFR<30mL/min或血液透析：推荐使用ETV（并调整剂量）或TAF；禁用TDF。7.4合并HCV或HIV感染对于合并HCV感染者，若HBVDNA阳性，需同时进行抗HBV和抗HCV治疗。若使用直接抗病毒药物（DAA）治疗HCV，需注意部分DAA药物可能导致HBV再激活，因此必须同时覆盖抗HBV治疗。对于合并HIV感染者，治疗方案需包含对HBV也有活性的药物（如TDF、TAF、TDF+恩曲他滨或TAF+恩曲他滨），避免使用仅对HIV有效但对HBV无效的药物（如拉米夫定单药），以免诱发HBV耐药。八、治疗过程中的监测、随访与耐药管理8.1初治患者的基线评估在启动治疗前，必须进行全面的基线评估，包括：生物化学指标：血常规、ALT、AST、胆红素、白蛋白、肌酐、尿素氮等；病毒学指标：HBVDNA定量、HBsAg定量、HBeAg状态；无创肝纤维化评估：FibroScan、APRI、FIB-4等；影像学检查：腹部超声（必要时CT/MRI）；排除合并症：排除丙肝、丁肝、艾滋病、脂肪肝、酒精肝及自身免疫性肝病。8.2治疗过程中的监测频率NAs治疗：前3个月：每4周复查1次肝肾功能、血常规，评估耐受性。病毒学应答：治疗24周复查HBVDNA。若高灵敏试剂检测不到，可每3-6个月复查一次；若仍可检测到，需加强监测并评估依从性。长期随访：每3-6个月复查ALT、HBVDNA、HBsAg、甲胎蛋白（AFP）及腹部超声。Peg-IFN治疗：前1-2个月：每2-4周复查血常规、甲状腺功能。治疗期间：每12周复查HBVDNA、HBsAg定量、ALT。评估节点：治疗12周及24周时评估早期应答，若HBVDNA下降<2log10或HBsAg无下降，应考虑停药。8.3耐药及应答不佳的处理尽管一线NAs耐药率极低，但在临床实践中仍可能遇到原发无应答或部分病毒学应答的情况。原发无应答（治疗3-6个月HBVDNA下降<2log10）：首先评估患者依从性。依从性良好者，若为ETV治疗，可换用TDF或TAF；若为TDF/TAF治疗，可换用ETV或加用Peg-IFN。病毒学突破（治疗过程中HBVDNA较最低值上升>1log10）：提示可能存在耐药。建议进行基因型耐药检测。根据检测结果，换用无交叉耐药的强效药物，或加用一种无交叉耐药的药物。低病毒血症（LLV）：指治疗48周以上，HBVDNA仍可检测到但<2000IU/mL。LLV与肝纤维化进展及耐药风险相关。建议换用更强效的药物（如TAF），或加用Peg-IFN，以求达到完全病毒学抑制。九、临床终点与预后评估抗病毒治疗的最终获益体现在临床硬终点的改善上。大量长期随访研究证实，持续的病毒学抑制能显著降低肝硬化和HCC的发生风险。9.1肝细胞癌（HCC）的监测即使在接受抗病毒治疗且病毒学抑制的患者中，HCC的风险依然存在，特别是治疗时已存在肝硬化或年龄较大的患者。因此，HCC的监测是CHB管理中不可或缺的一环。高危人群：所有代偿期及失代偿期