烧伤救治专家共识（2025版）

烧伤救治专家共识（2025版）一、前言与制定背景随着现代医学技术的飞速发展，烧伤救治领域在病理生理机制探索、创面处理技术、重症监护水平以及营养支持策略等方面均取得了显著突破。为了进一步规范烧伤临床救治行为，提高严重烧伤患者的生存率并改善其生活质量，基于循证医学证据与最新临床研究成果，特制定本专家共识。本共识旨在整合国内外先进经验，针对烧伤早期复苏、创面修复、感染控制、营养代谢及康复重建等关键环节提出标准化与个体化相结合的指导方案，以期为各级医疗机构及临床医师提供科学、严谨的参考依据。二、烧伤急救与早期处理流程烧伤后的早期处理直接关系到后续治疗的难度与患者的预后。急救的核心在于迅速脱离热源、正确处理创面、及时液体复苏及妥善转运。（一）现场急救原则现场急救必须遵循“冲、脱、泡、盖、送”的五字原则，但需根据具体环境灵活调整。1.迅速脱离致伤源：火焰烧伤应立即脱离现场，切勿奔跑呼喊以防风助火势及吸入性损伤；热液烫伤应立即脱去浸湿衣物；化学烧伤需立即脱去污染衣物，并用大量流动清水冲洗至少20至30分钟，尤其是酸碱烧伤，冲洗时间宜长不宜短，切勿等待中和剂而延误冲洗时机；电烧伤应立即切断电源。2.冷疗处理：对于中小面积烧伤，早期应用流动冷水（10℃至20℃）冲洗或浸泡创面30分钟至1小时，直至疼痛显著缓解。冷疗可有效终止热力对深部组织的损伤，减少水肿，缓解疼痛。但需注意，大面积烧伤（成人>20%或儿童>10%）及伴有低体温风险者，应避免长时间冷疗，以防发生体温过低和循环抑制。3.创面保护：急救现场可用无菌敷料或清洁的棉质布类覆盖创面，避免使用有色药物（如红汞、紫药水）及土方偏方（如牙膏、酱油等），以免妨碍创面观察及增加感染风险。（二）气道管理吸入性损伤是烧伤早期死亡的主要原因之一，必须保持高度警惕。1.气道评估：对于在密闭空间受伤、面颈部深度烧伤、鼻毛烧焦、声嘶、咳炭末痰或呼吸困难者，应高度怀疑吸入性损伤。2.气道建立：中重度吸入性损伤伴有呼吸窘迫者，应尽早行气管插管或切开。切开时机宁早勿晚，特别是伴有头面部严重水肿者，待出现喉头水肿后再行气管切开将极大增加操作难度和风险。纤维支气管镜检查是诊断吸入性损伤的金标准，且可进行气道内灌洗引流。三、液体复苏策略液体复苏是烧伤休克救治的核心。2025版共识强调“精准复苏”理念，反对盲目大量补液，提倡根据监测指标实时调整输液方案。（一）补液公式选择虽然国内外有多种补液公式，但第三军医大学公式（国内常用）和Parkland公式仍具有重要参考价值。推荐以第三个24小时公式为基础，结合个体化差异进行调整。1.胶体与晶体配比：通常第一个24小时补液中，晶体与胶体比例约为1:1或2:1。对于深度烧伤面积大、儿童及老年患者，可适当增加胶体比例。2.补液量计算：成人烧伤后第一个24小时补液总量=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（基础水分2000ml至3000ml）。儿童补液量=面积×体重×2ml，婴幼儿面积×体重×3ml，基础水分需根据体重相应增加（80ml至100ml/kg）。（二）复苏监测指标尿量仍是反映组织灌注最简便、最可靠的指标。成人尿量维持在0.5ml/（kg·h）至1.0ml/（kg·h），儿童维持在1.0ml/（kg·h）至1.5ml/（kg·h），有血红蛋白尿者需适当增加尿量，并碱化尿液。除尿量外，还应综合监测以下指标：1.血流动力学：平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）等。2.组织灌注指标：乳酸清除率、碱缺失、胃黏膜pH值（pHi）及经皮氧分压等。3.无创监测：超声测量下腔静脉变异度及视神经鞘直径（ONSD）等新技术正逐步应用于临床评估。（三）延迟性复苏处理对于伤后未及时补液已发生休克的入院患者，应采取“快速、充分”的复苏策略。初始治疗可在第1小时内快速输入液体，甚至可考虑使用高渗盐水或胶体液迅速扩容，力争在入院后2至4小时内纠正休克，随后根据监测指标减慢输液速度，避免“复苏风暴”导致的肺水肿和腹腔高压。四、烧伤深度诊断与严重程度分类准确的创面深度判断是制定治疗计划的前提。（一）烧伤深度诊断标准目前临床多采用“三度四分法”，结合2025版共识对创面愈合机制的最新理解，重点强调鉴别深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤。1.Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮，局部红肿热痛，无水疱，3至5天愈合，不留瘢痕。2.浅Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层，水疱较大，疱壁薄，基底红润、潮湿、肿胀明显，剧痛。如无感染，1至2周愈合，一般不留瘢痕，可有色素沉着。3.深Ⅱ度烧伤：伤及真皮网状层，水疱较小或较扁，疱壁较厚，基底苍白或红白相间，可见网状栓塞血管，感觉迟钝。3至4周愈合，常留有瘢痕。4.Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层甚至皮下、肌肉、骨骼，创面苍白或焦黄炭化，干燥、皮革样，可见粗大树枝状栓塞血管，痛觉消失。愈合依赖植皮或皮瓣，遗留严重瘢痕。（二）辅助诊断技术对于临床判断困难的深度烧伤，推荐采用以下辅助手段：1.激光多普勒血流灌注成像（LDPI）：可量化创面微循环血流，准确判断深度，预测愈合时间。2.近红外光谱技术（NIRS）：通过检测血红蛋白氧合状态评估创面活力。3.高频超声：可探测真皮层结构改变，辅助判断深度。（三）烧伤严重程度分类为便于分级救治，依据烧伤面积、深度及并发症情况，将烧伤分为以下四类：类别成人烧伤面积儿童烧伤面积备注轻度烧伤Ⅱ度<10%Ⅱ度<5%无Ⅲ度，无并发症中度烧伤Ⅱ度10%~29%或Ⅲ度<10%Ⅱ度5%~14%或Ⅲ度<5%无严重并发症重度烧伤Ⅱ度30%~49%或Ⅲ度10%~19%Ⅱ度15%~29%或Ⅲ度5%~14%或伴有休克、吸入性损伤、复合伤特重度烧伤Ⅱ度≥50%或Ⅲ度≥20%Ⅱ度≥30%或Ⅲ度≥15%或伴有严重并发症五、创面处理技术与修复策略创面处理贯穿烧伤治疗全过程，是防治感染、促进愈合的关键。（一）早期清创时机与方法1.时机：在休克基本纠正、生命体征平稳后即可进行清创。小面积烧伤可立即清创。2.方法：剃除创周毛发，修剪指（趾）甲。用肥皂水及生理盐水清洗创周正常皮肤，移除异物。水疱处理：浅Ⅱ度烧伤的水疱一般予以保留，多张力大者可低位引流；深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤的水疱皮应彻底清除，以免形成痂下感染。清创操作应轻柔，避免加重损伤。（二）包扎与暴露疗法的选择1.包扎疗法：适用于肢体、躯干等部位的小面积烧伤或污染较轻的创面。优点是保护创面、隔离细菌、便于转送。常用内层敷料为凡士林纱布或生物敷料，外层用吸水棉垫包扎，厚度约3cm至5cm。2.暴露疗法：适用于头面部、会阴部、大面积烧伤及包扎困难的创面。优点是便于观察创面、控制感染。需保持环境温度（28℃至32℃）和湿度，使用烤灯或热风机促进成痂。（三）手术切痂植皮对于深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤，手术治疗是缩短病程、改善功能的主要手段。1.切痂时机：首次切痂时间通常在伤后3至5天，只要生命体征平稳，应尽早实施切削痂手术。对于大面积烧伤，可采用分次切痂，每次切痂面积不宜超过体表面积的20%至30%。2.削痂与切痂：削痂主要用于深Ⅱ度创面，保留真皮深层及皮下脂肪网状结构；切痂则去除全层皮肤及脂肪组织，直达深筋膜。3.覆盖物选择：自体皮：永久覆盖的金标准。刃厚皮片用于肉芽创面，中厚皮片用于功能部位。异体皮/异种皮：作为暂时覆盖物，用于大面积烧伤切痂后的过渡。人工合成敷料：如含银离子敷料、纳米纤维敷料等，具有良好的抗菌及透气性。复合皮：脱细胞异体真皮基质+自体表皮，是修复功能部位深度烧伤的理想选择。（四）创面用药原则1.抗感染：局部外用药应根据创面细菌培养结果选用。磺胺嘧啶银乳膏是经典用药，但长期使用可能抑制上皮生长。1%醋酸洗必泰溶液、碘伏等亦广泛应用。2.促进愈合：生长因子（如bFGF、EGF）在清创后应用可加速上皮化。3.脱痂：对于溶痂感染创面，可使用水合脱痂药物（如含胰蛋白酶制剂）辅助去除坏死组织。六、烧伤感染防治与脓毒症管理感染是烧伤患者死亡的主要原因之一。随着耐药菌的增多，感染控制面临严峻挑战。（一）感染来源与途径1.外源性感染：创面污染是主要来源，其次是静脉导管、尿管、呼吸道及环境接触。2.内源性感染：肠道细菌移位在严重烧伤休克期及高代谢反应中尤为突出。（二）创面脓毒症诊断创面脓毒症是烧伤特有的严重感染类型。诊断标准如下：1.体温>39℃或<36.5℃。2.心率>120次/分。3.呼吸急促>28次/分。4.白细胞计数>12×10⁹/L或<4×10⁹/L。5.创面出现脓性分泌物、坏死斑或迅速加深。6.细菌培养阳性。7.精神萎靡、腹胀或消化道出血。（三）抗生素应用策略1.预防性用药：严重烧伤早期（伤后1周内）可经验性使用针对革兰氏阴性菌的抗生素，但不应超过3至5天。2.治疗性用药：一旦出现感染征象，应立即根据细菌培养及药敏结果调整抗生素。在培养结果未出前，依据本单位流行病学资料选择“重拳出击”，采用降阶梯治疗策略。3.目标性用药：针对多重耐药菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA），需联合使用敏感抗生素，并注意监测药物毒副作用。（四）环境控制与隔离保护实施严格的无菌隔离制度。对于大面积烧伤患者，应入住层流病房或单人隔离病房。医护人员接触患者前后必须严格洗手或手消毒，严格执行无菌操作规程。定期进行空气、物体表面及医护人员手部微生物监测。七、营养支持与代谢调理严重烧伤后机体处于高代谢状态，蛋白质分解加速，糖异生增加，若不及时补充营养，将导致免疫力下降、创面愈合延迟。（一）能量需求估算推荐使用Curreeri公式或Harris-Benedict公式乘以应激系数进行估算。目前更倾向于使用间接测热法（代谢车）测定静息能量消耗（REE），以此作为营养供给的精准依据。一般成人烧伤能量需求约为25kcal/（kg·d）至35kcal/（kg·d），儿童可达50kcal/（kg·d）至60kcal/（kg·d）。（二）营养素供给比例1.蛋白质：供能比应占15%至20%，摄入量应达1.5g/（kg·d）至2.0g/（kg·d），以纠正负氮平衡。2.脂肪：供能比占30%至40%，应选择中长链脂肪酸，避免高血脂。3.碳水化合物：供能比占50%至60%，是主要能源物质，需监测血糖，必要时使用胰岛素控制。（三）营养支持途径1.肠内营养（EN）：首选途径。只要肠道有功能，应尽早（伤后24至48小时内）开始实施。早期EN有助于维护肠黏膜屏障，减少细菌移位。首选鼻空肠管或鼻胃管。2.肠外营养（PN）：仅在EN无法实施或摄入不足时补充。应遵循“全合一”配置原则，经中心静脉输注。（四）代谢调理药物1.生长激素：对于难愈性创面及严重高代谢患者，可在感染控制后使用重组人生长激素（rhGH）。2.蛋白同化激素：如氧甲氢龙，可促进蛋白质合成。3.脓毒症期间慎用生长激素，以免加重感染。八、特殊部位与特殊原因烧伤处理（一）吸入性损伤重点在于保持气道通畅及预防肺部并发症。定期进行气道湿化、吸痰、翻身拍背。出现支气管痉挛者，给予支气管扩张剂。重度吸入性损伤可考虑早期使用肺表面活性物质。（二）电烧伤电烧伤具有“入口小、出口大、夹心样坏死”的特点。深部组织损伤往往重于皮肤表现。治疗应强调早期切开减张，防止筋膜腔综合征。手术探查范围应足够大，彻底清除坏死肌肉，必要时甚至需要截肢或关节离断。注意防范心、肾并发症及继发性出血。（三）化学烧伤除大量清水冲洗外，某些化学物质有特殊解毒剂。例如：氢氟酸烧伤可局部或局部注射葡萄糖酸钙；酚烧伤可用甘油或聚乙二醇擦拭。生石灰烧伤应先清除粉末再冲洗，以免生热加重损伤。（四）手部及关节部位烧伤手部功能精细，应作为修复重点。深度烧伤应尽早切削痂植皮，术后尽早进行功能锻炼，防止挛缩畸形。关节部位应优先选用中厚皮片或全厚皮片移植，避免皮片挛缩影响活动。九、烧伤康复与功能重建烧伤救治不应止步于创面闭合，功能的恢复与心理的重塑同样重要。康复治疗应贯穿于治疗全过程。（一）早期康复生命体征稳定后即开始。保持良肢位，使用防瘢痕夹板或支具固定关节于功能位，预防挛缩。每日进行被动和主动关节活动度训练。（二）瘢痕综合防治1.加压疗法：创面愈合后尽早使用弹力绷带或弹力套加压，压力一般控制在1.3mmHg至2.0mmHg，持续坚持至少6个月至1年。2.硅胶制品应用：硅胶片或硅胶凝胶敷料可软化瘢痕，减轻瘙痒。3.药物注射：对于增生性瘢痕，可局部注射皮质类固醇激素（如曲安奈德）。4.物理治疗：激光治疗、放射治疗、超声波治疗等在瘢痕防治中均有确切疗效。（三）心理干预与社会支持烧伤患者常伴有焦虑、抑郁及创伤后应激障碍（PTSD）。应建立心理评估体系，引入专业心理咨询师进行干预。鼓励患者参与烧伤互助组织，增强回归社会的信心。十、多学科协作（MDT）模式鉴于烧伤病情的复杂性，建立以烧伤科为核心，联合ICU、麻醉科、呼吸科、