双相情感障碍规范化管理中国专家共识（2026版）

双相情感障碍规范化管理中国专家共识（2026版）双相情感障碍作为一种高复发率、高致残率的重性精神障碍，其诊疗复杂性在于情感极性的转换、共病的普遍性以及个体差异的显著性。随着精神医学研究的深入，循证医学证据的不断累积，特别是针对长期预后与功能恢复的关注日益提升，对原有的管理规范进行更新与升级显得尤为迫切。本次共识旨在整合国内外最新研究成果与临床实践经验，针对双相情感障碍的评估、诊断、急性期治疗、巩固维持期治疗、特殊人群管理以及社会心理干预等关键环节，提出具有前瞻性、可操作性的规范化建议，以进一步提升我国双相情感障碍的诊疗水平，改善患者的长期预后与生活质量。一、临床评估与诊断规范化双相情感障碍的临床误诊率和漏诊率长期居高不下，尤其是在抑郁发作的早期阶段，极易被误诊为单相抑郁。因此，全面、系统、动态的临床评估是规范化管理的基石。1.1病史采集与精神检查在病史采集过程中，不仅需关注当前的精神症状，更应追溯既往的情感发作史。重点询问既往是否存在躁狂或轻躁狂发作，特别是那些持续时间较短、未被患者视为异常的“情绪高涨”时期。询问方式应具体化，包括精力水平、睡眠需求变化、思维速度、行为冲动性等核心症状。对于首次就诊的患者，建议使用结构化或半结构化访谈工具，如简明国际神经精神访谈（MINI）或复合性国际诊断访谈（CIDI），以提高诊断的准确性。精神检查应注重观察患者的仪表、情绪反应、语速语量、意志行为以及自知力。在评估过程中，需警惕混合发作的存在，即躁狂症状与抑郁症状在同一发作期内同时出现或快速转换。混合发作往往预示着更差的预后和更高的自杀风险，需在评估记录中明确标注。1.2量表辅助评估标准化量表的应用有助于量化症状严重程度、监测治疗反应及评估复发风险。共识推荐以下量表作为临床评估的常规工具：筛查工具：心境障碍问卷（MDQ）和双相谱系诊断量表（HCL-32）适用于门诊及社区的快速筛查，有助于在抑郁人群中发现潜在的双相情感障碍患者。症状评定：Young躁狂评定量表（YMRS）用于评估躁狂或轻躁狂症状的严重程度；蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表（MADRS）或汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）用于评估抑郁症状的严重程度。辅助评估：临床疗效总评量表（CGI）用于评估总体病情严重程度及改善情况；生活质量和满意度问卷（Q-LES-Q）用于评估患者的社会功能恢复情况。1.3共病与躯体状况评估双相情感障碍患者常伴有焦虑障碍、物质使用障碍、注意缺陷与多动障碍（ADHD）及人格障碍等共病。共病的存在会显著增加治疗难度，降低治疗依从性，并加剧自杀风险。因此，初诊时应建立全面的共病筛查清单。此外，抗精神病药物及心境稳定剂可能对代谢系统、内分泌系统及心血管系统产生影响。在治疗前及治疗过程中，必须常规监测体重、身高、腰围、血压、空腹血糖、血脂四项、泌乳素及甲状腺功能等指标。对于有家族性代谢综合征史的患者，应制定更为严密的监测计划。二、急性期治疗策略急性期治疗的主要目标是迅速控制症状、减少自杀及冲动风险、尽可能缩短住院时间，并帮助患者恢复社会功能。治疗应遵循“综合治疗、足量足程、个体化用药”的原则。2.1躁狂或轻躁狂发作的药物治疗躁狂发作是双相情感障碍最为典型的临床表现，起病急骤，需尽快干预。一线治疗方案推荐心境稳定剂与非典型抗精神病药物联合使用或单药治疗。单药治疗：对于轻中度躁狂发作，可选用锂盐、丙戊酸盐或喹硫平、奥氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑等非典型抗精神病药物单药治疗。锂盐作为经典的心境稳定剂，具有明确的抗自杀效果，但治疗窗窄，需定期监测血药浓度（0.6-1.2mmol/L）。联合治疗：对于重度躁狂发作、伴有精神病性症状或兴奋激越明显的患者，推荐锂盐或丙戊酸盐联合非典型抗精神病药物。联合治疗虽起效快、疗效好，但也增加了药物相互作用和不良反应的风险，需加强监测。难治性躁狂：若经过两种不同机制药物足量足疗程治疗无效，可考虑氯氮平治疗。氯氮平作为“最后手段”，具有卓越的抗躁狂效果，但因其粒细胞缺乏风险，需严格遵循血液监测要求。2.2双相抑郁发作的药物治疗双相抑郁的治疗是临床难点，既要有效缓解抑郁症状，又要防范转躁风险。传统抗抑郁药单药治疗可能诱发转躁或导致快速循环发作，一般不推荐作为首选。一线治疗：推荐喹硫平、奥氮平/氟西汀合剂（OFC）、鲁拉西酮或拉莫三嗪作为一线治疗药物。喹硫平起效较快，适用于伴有焦虑失眠的患者；拉莫三嗪具有明确的预防抑郁复发作用，耐受性较好，但需缓慢滴定以防范皮疹风险。辅助治疗：对于伴有明显焦虑或睡眠障碍的患者，可短期联用苯二氮卓类药物，但不宜长期使用。抗抑郁剂的使用：仅在心境稳定剂足量治疗无效，且抑郁症状极重、自杀风险极高时，才谨慎加用抗抑郁剂（如SSRIs或SNRIs），且必须联合心境稳定剂使用。2.3混合发作与快速循环的治疗混合发作的治疗兼具躁狂与抑郁的治疗特点。原则上不推荐使用抗抑郁剂。治疗药物首选具有心境稳定作用的非典型抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平、阿立哌唑或鲁拉西酮，也可考虑丙戊酸盐。对于快速循环发作，应避免使用抗抑郁剂，优化心境稳定剂治疗方案，包括锂盐、丙戊酸盐与拉莫三嗪的合理组合。三、巩固期与维持期治疗双相情感障碍具有高复发特性，急性期症状缓解后，若无后续巩固与维持治疗，复发率极高。维持期治疗的目标是预防复发、维持情感稳定、提高社会功能及改善生活质量。3.1治疗持续时间对于首次发作患者，巩固期治疗通常持续6-12个月，维持期治疗建议至少持续2-3年。对于多次复发（≥3次）、病情严重、伴有精神病性症状或自杀史者，建议长期甚至终身维持治疗。停药需在医生指导下缓慢进行，避免突然停药引发的撤药反应或反跳现象。3.2药物选择策略维持期治疗药物主要依据急性期治疗有效的药物进行延续。锂盐：长期维持治疗的金标准药物，尤其是对于躁狂发作和自杀预防效果显著。需定期监测肾功能及甲状腺功能。拉莫三嗪：对于预防双相抑郁复发效果优于预防躁狂，适用于抑郁发作为主的维持期治疗。丙戊酸盐：适用于躁狂发作为主的维持期治疗，对于女性患者需注意致畸性及多囊卵巢综合征风险。非典型抗精神病药：喹硫平、奥氮平、阿立哌唑等在维持治疗中显示出良好的疗效，但需权衡长期使用的代谢副作用。3.3治疗依从性管理不依从治疗是导致复发的最主要原因。加强依从性管理需从多方面入手：开展疾病知识教育，让患者及家属认识到维持治疗的重要性；简化给药方案，如使用长效针剂（如帕利哌酮月度针剂、利培酮微球等）；建立良好的医患联盟，定期随访；利用数字化医疗工具（如服药提醒APP）辅助管理。四、特殊人群的规范化管理特殊人群的生理特点决定了其药物治疗具有特殊性，需个体化权衡利弊。4.1儿童青少年患者儿童青少年双相情感障碍常表现为非典型的症状，如易激惹、行为破坏等，诊断较为困难。治疗首选心理社会干预，对于中重度患者，可考虑药物治疗。药物选择上，阿立哌唑、利培酮等证据相对充分，且对代谢影响较小。抗抑郁剂应尽量避免使用。治疗过程中需密切关注生长发育及对内分泌系统的影响。4.2老年患者老年患者药代动力学发生改变，常伴有多种躯体疾病，合用多种药物。治疗原则是“小剂量开始，缓慢加量”。药物选择上，需优先考虑耐受性好、药物相互作用少的药物，如喹硫平、鲁拉西酮等。需加强对锥体外系反应、体位性低血压、镇静及抗胆碱能不良反应的监测。4.3孕期及哺乳期妇女孕期及哺乳期治疗的核心是权衡母亲疾病复发风险与胎儿发育风险。计划妊娠前应进行全面评估，尽量调整至单一药物、最低有效剂量。锂盐：妊娠期使用相对安全，尤其在孕中晚期，但需监测血药浓度，警惕新生儿“松软儿”综合征。丙戊酸盐：具有明确的致畸性（神经管缺陷、面部畸形及认知发育迟缓），孕前及孕期前三个月禁用。抗精神病药：大部分非典型抗精神病药（如奥氮平、喹硫平）致畸风险相对较低，可用于孕期治疗，但需监测孕期体重增加及妊娠期糖尿病风险。哺乳期：建议尽量人工喂养，若必须哺乳，应选择药物经乳汁分泌少、对婴儿影响小的药物。五、物理治疗与心理社会干预药物治疗并非双相情感障碍的唯一手段，物理治疗与心理社会干预在规范化管理体系中占据重要地位，是实现全面康复的关键。5.1物理治疗改良电休克治疗（MECT）：对于重度抑郁发作、紧张症、拒食、强烈自杀观念或极度躁奋的患者，MECT起效迅速，疗效确切，可作为首选治疗手段。重复经颅磁刺激：作为MECT的替代或辅助治疗，对于难治性抑郁或无法耐受药物副作用的患者显示出一定的疗效，且无创、副作用小。5.2心理社会干预心理教育、认知行为疗法（CBT）、人际与社会节律疗法（IPSRT）及家庭聚焦治疗（FFT）均被证实能有效改善预后。心理教育：是所有治疗的基础。内容包括疾病性质、药物知识、复发识别、生活方式管理等。旨在提高患者及家属对疾病的认知，增强自我管理能力。认知行为疗法（CBT）：帮助患者识别并纠正消极认知偏差，改善应对策略，减少应激反应，从而降低复发风险。人际与社会节律疗法（IPSRT）：重点在于帮助患者建立规律的生活作息，稳定生物节律（睡眠-觉醒周期），因为节律紊乱是双相情感障碍的重要诱发因素。家庭聚焦治疗（FFT）：改善家庭沟通模式，降低情感表达水平，构建家庭支持系统，对于预防青少年及早期患者的复发尤为有效。六、躯体健康监测与代谢管理长期服用抗精神病药物及心境稳定剂容易导致代谢综合征，包括体重增加、血脂异常、血糖升高等，这显著增加了心血管疾病和糖尿病的死亡风险。因此，规范化管理必须包含对躯体健康的严密监测。6.1监测指标与频率共识制定了详细的监测时间表，要求在治疗前、治疗初期（每周或每两周）、急性期后（每月）及维持期（每3-6个月）进行评估。核心指标包括：监测项目治疗前基线治疗前4-12周维持期（每3-6个月）异常值干预建议体重/BMI✓✓✓增加超过基线5%需换药或联合干预腰围✓✓✓男性>90cm，女性>85cm需关注血压✓✓✓持续升高需心内科会诊空腹血糖✓✓✓糖尿病前期需生活方式干预血脂四项✓✓✓高脂血症需降脂治疗泌乳素✓出现症状时检测✓出现溢乳、闭经需调整药物甲状腺功能✓服用锂盐者每3个月服用锂盐者每6个月异常需内分泌科联合诊治心电图✓服用延长QT间期药物时必要时复查QTc>500ms需停药6.2生活方式干预对于所有双相情感障碍患者，均应建议进行规律的有氧运动（每周至少150分钟）、保持均衡饮食（低糖低脂）、戒烟限酒。对于已经出现代谢问题的患者，建议联合营养科及代谢科医生进行综合管理。必要时，可考虑使用二甲双胍或阿立哌唑（具有减轻体重作用）来对抗药物引起的代谢副作用。七、难治性双相情感障碍的应对策略难治性双相情感障碍通常指经过两种或两种以上作用机制不同的足量足疗程药物治疗，病情仍未达到临床缓解者。针对此类患者，共识提出以下应对策略：7.1诊断再评估首先需重新审核诊断的准确性，排除是否伴有物质使用障碍、未识别的躯体疾病（如甲状腺功能异常、脑炎）或其他的神经系统疾病。同时，需评估治疗依从性，确保药物血药浓度达到有效范围。7.2药物优化与联用在药物选择上，可尝试不同类型的药物联用，如锂盐联合丙戊酸盐，或心境稳定剂联合两种机制互补的非典型抗精神病药。对于以抑郁发作为主的难治性患者，在严密的监测下，可考虑联合拉莫三嗪与新型抗抑郁药，或尝试辅用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（如氯胺酮鼻喷剂，需视获批情况而定）。7.3物理治疗强化对于难治性患者，应尽早引入MECT治疗。若多次MECT治疗无效，可考虑深部脑刺激（DBS）或迷走神经刺激（VNS）等神经调控技术，但需在有经验的中心进行，并经伦理委员会审批。八、数字化医疗与未来展望随着人工智能与大数据技术的发展，数字化医疗在双相情感障碍管理中的应用前景广阔。2026版共识特别强调利用移动健康技术进行辅助管理。8.1数字表型与预测模型通过智能手机传感器采集患者的运动轨迹、社交频率、语音语调、睡眠时长等数字化表型数据，结合人工智能算法，可构建个体化的复发预测模型。这种无感监测能够比临床评估更早地识别复发的早期征兆，从而实现早期干预。8.2远程医疗与自我管理建立基于互联网的医院-社区-家庭一体化管理平台。