胰腺癌围术期营养支持时机中国专家共识（2025版）

胰腺癌围术期营养支持时机中国专家共识（2025版）胰腺癌围术期营养基线评估与筛查胰腺癌患者首诊时营养不良发生率高达80%营养风险筛查与分级判定患者入院后，管床医师必须在24h内完成营养风险筛查。首选营养风险筛查表2002（NRS2002），评分≥3分判定为具有营养风险。同时，由经过培训的临床营养师使用患者参与的主观全面评估（PG-SGA）进行深度评定，PG-SGA评分≥9分判定为重度营养不良。对于BMI<严禁仅凭血清白蛋白<30g/L判定营养不良——胰腺癌常伴有胆道梗阻或全身炎症反应，白蛋白作为负急性期蛋白，其半衰期约20d，无法真实反映即时营养状态。替代方案：联合检测前白蛋白（半衰期1.9骨骼肌质量测定胰腺癌恶液质的核心是骨骼肌持续流失（Sarcopenia）。患者必须在术前1周内完成腹部CT或MRI的L3椎体层面骨骼肌横截面积测定，计算骨骼肌指数（SMI）。当男性SMI<55cm2/m术前营养支持的启动时机与路径选择术前营养支持不是“术前一天”的临时医嘱，而是贯穿整个新辅助治疗与术前等待期的核心治疗手段。决策的依据在于患者的营养风险分级与拟行手术的创伤等级（如胰十二指肠切除术PD等）。术前营养支持的启动指征与时限对于无营养风险（NRS2002<3分）患者，优先通过日常饮食指导联合口服营养补充（ONS）保证摄入量达到目标值的80对于高营养风险患者，启动指征如下：重度营养不良（PG-SGA≥9分且体重下降>10%）：必须在择期手术前进行10∼14中度营养不良（NRS2002≥3分，PG-SGA4∼8分）：应当给予7梗阻性黄疸伴肝功能异常：胆道梗阻导致脂溶性维生素吸收障碍及肝脏合成功能下降。此类患者必须在胆道引流减黄的同时启动营养支持，优先选择中链甘油三酯（MCT）占比≥50肠内与肠外营养的路径决策营养支持路径遵循“肠道可用优先用肠”原则。首选经口进食或口服营养补充（ONS）。若患者经口摄入持续3d不足目标量的60%，应当启动管饲肠内营养（EN）。对于胰头癌伴胃十二指肠梗阻者，应置入鼻空肠管（NJ管）或胃造瘘空肠管（PEG-J），管饲尖端必须越过屈氏韧带严禁经鼻胃管（NG管）大流量滴注营养液（解剖机制：胃内滴注会刺激胃泌素释放，进而通过促胰液素刺激胰腺分泌大量富含碳酸氢盐的胰液，导致胰管内压骤升，增加术中术后急性胰腺炎风险）。若患者存在完全性肠梗阻、严重消化道出血或肠系膜缺血，EN绝对禁忌。此时必须启动全肠外营养（TPN），但需控制葡萄糖输注速率在4∼术中营养支持与代谢管理术中阶段的营养管理核心并非“输入营养”，而是通过精细化的液体与血糖控制，维持组织灌注与细胞内环境稳态，防止术后代谢失代偿。在此阶段，外科医生与麻醉科医生的配合至关重要。术中目标导向液体治疗胰腺癌手术（特别是联合静脉切除重建的PD术）创伤大、失血量多。术中必须采用目标导向液体治疗（GDFT），监测每搏变异度（SVV）或脉压变异度（PPV），维持SVV<13%，中心静脉压（CVP）维持在严禁术中使用大量晶体液扩容（后果：导致组织明显水肿，特别是肠道黏膜及吻合口水肿，术后胃排空延迟（DGE）发生率从15%飙升至45%以上）。若需补充胶体，应当使用白蛋白或人工胶体维持血容量。若预计手术时间>4h且术前存在重度营养不良，术中应当输注术中血糖控制方案手术创伤引起强烈的应激性高血糖反应。术中血糖必须控制在7.8∼10.0mmol/L区间。当血糖>13.9mmol/L时（判定标准：动脉血气分析或快速末梢血糖），麻醉医师必须血糖控制严禁过于激进：严禁将血糖快速降至6.1mmol/L以下（后果：可能诱发不可逆的脑低血糖损伤，同时由于手术麻醉掩盖了低血糖的交感神经兴奋症状，极易导致心跳骤停），目标下限硬性锁定在6.1空肠造瘘管（NJ管）的术中置入指征不主张在所有PD术中常规预防性置入空肠造瘘管。对于符合以下条件之一者，术中应当预防性置入：术前存在重度肌少症及恶液质；拟行联合门静脉/肠系膜上静脉切除重建；术中见肠壁严重水肿或苍白。对于未置入空肠造瘘管而术后发生严重并发症无法经口进食者，首选床旁胃镜引导下或数字减影血管造影（DSA）引导下鼻空肠管置入。术后营养支持的阶梯推进与并发症场景术后营养支持是一场与外科并发症赛跑的接力赛，推进速度需在“加速康复（ERAS）”与“吻合口安全”之间寻找动态平衡点。ERAS路径下的术后早期喂养对于无并发症的PD术后患者，术后24h内必须拔除鼻胃管，并启动清流质饮食（20mL/h）。术后第2天过渡至肠内营养混悬液（SP或短肽类配方，更易吸收）。术后第3天起，若患者无腹胀、呕吐，肠内营养液滴速增加至40∼若患者出现胃排空延迟（DGE，判定标准：术后第7天仍需胃肠减压或无法耐受固体食物），严禁强行经口喂食或盲目增加管饲滴速。应当暂停经口进食，将胃管接负压吸引减压，同时通过空肠管或静脉继续提供营养支持。术后并发症场景的营养策略胰瘘（POPF）伴腹腔感染国际胰瘘研究小组（ISGPF）分级B/C级胰瘘会引起大量胰液丢失及腹腔继发感染，导致全身炎症反应综合征（SIRS）和高分解代谢状态。营养机制：胰液外漏导致消化酶丢失，肠道内食物无法被水解吸收；同时腹腔感染进一步加剧肠黏膜屏障破坏，内毒素易位。干预方案：B级胰瘘优先禁食合并使用生长抑素类似物（如奥曲肽0.1mgq8h皮下注射），减少胰液分泌，营养供给全量转为肠外营养（PN）。C级胰瘘常伴随脓毒症，必须在早期（确诊后6h内）启动PN，热卡目标降至术后出血消化道或腹腔大出血（判定标准：血红蛋白下降>20g/L或需要输血）时，必须立即停止所有肠内营养。因为肠内营养液可能干扰急诊内镜下的止血视野，且肠道内增加的食糜会刺激溃疡创面。出血停止48h出院后的营养延续出院并不代表营养干预结束。术后3个月内，患者仍处于高代谢应激状态。出院前必须制定居家营养计划，要求患者每日ONS补充≥500mL（提供约再喂养综合征（RFS）的防范与分级处置再喂养综合征是重度营养不良患者恢复营养时面临的最致命陷阱，其防范的唯一原则是“低起点、慢加速、勤监测”。风险演化机理与预防病理机制：长期饥饿的机体处于分解代谢状态，细胞内电解质（特别是磷、钾、镁）严重耗竭。当突然输入大量葡萄糖时，胰岛素急剧分泌，刺激细胞对葡萄糖和电解质的快速摄取。血磷、血钾浓度在24∼分级防范方案：对于重度营养不良患者，启动营养支持前24h必须完成基线电解质检查。能量起始目标必须严格控制在10kcal/(kg ⋅d)（约400kcal/d）。若能耐受，每3∼RFS三级响应机制一旦在递增营养过程中出现血磷<0.5mmol/L或血钾Ⅰ级预警（轻度，血磷0.5∼0.65mmol/L）：维持当前营养液滴速不增加，静脉补充甘油磷酸钠10Ⅱ级干预（中度，血磷0.3∼0.5mmol/L或伴随心衰前兆如心率>120次/分）：必须立即降低当前营养液输注速度至Ⅲ级抢救（重度，血磷<0.3mmol/L伴发心律失常或急性心衰）：营养支持效果的动态监测与闭环管理营养治疗不是开完医嘱就结束的单向动作，而是一个“评估-干预-反馈-调整”的PDCA闭环。缺乏动态评估的营养支持等同于盲飞。监测指标与频率主治医师应当每日查房时核对以下指标：胃肠耐受指标：胃残余量（GRV，每4小时抽吸一次，若>200代谢指标：前白蛋白是评价短期营养干预效果的金标准。应当每周检测2次，若前白蛋白上升≥40出入液量平衡：记录24小时尿量，维持尿量>1000mL/d，尿比重维持在异常处置与方案调整机制当患者出现腹泻（判定标准：每日排便次数>3次且量>500g）时，严禁立即停止肠内营养。替代方案：先将营养液稀释至1附录：临床执行工具包附表1：胰腺癌围术期营养评估与干预清单评估节点核心动作与量化指标责任人异常处理方案术前24h完成NRS2002及PG-SGA评分；测定BMI及近3个月体重变化管床医师+营养师PG-SGA≥9分必须推迟手术并先行10术前1h核查血清前白蛋白及电解质基线；留置NJ管位置确认（越过屈氏韧带20cm麻醉医师+巡回护士前白蛋白<180术后24h拔除胃管（若无特殊情况）；启动20mL/h管床医师若发生呕吐或胃液>200术后72hEN滴速增加至40∼营养护士+管床医师血磷<0.5出院前1d制定居家ONS计划（目标500mL/d临床营养师若居家体重连续1周下降>1附表2：不同营养制剂在胰腺癌围术期的应用选择剂型分类成分特点与理化机制优先适用场景禁忌与风险控制短肽型配方（SP）蛋白质预消化为短肽，几乎不需胰酶参与即可直接经肠上皮吸收术后早