2025年护理文书书写规范试题及答案

2025年护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.依据2024年国家卫生健康委员会修订印发、2025年正式施行的《医疗机构护理文书书写质量控制规范》，体温单40℃～42℃栏内无需纵向填写的内容是（）A.入院时间B.介入手术起始时间C.请假外出时间D.常规输液起始时间2.新入院患者体温测量及记录要求中，连续3日体温处于36.0～37.2℃正常范围的，需改为每日测量（）次生命体征A.1B.2C.3D.43.常规临时医嘱的有效时长及执行要求正确的是（）A.有效时长12小时内，医嘱开具后15分钟内执行B.有效时长24小时内，医嘱开具后30分钟内执行C.有效时长48小时内，医嘱开具后1小时内执行D.有效时长72小时内，医嘱开具后2小时内执行4.纸质护理文书书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.用修正液涂抹遮盖后重写B.用单线划在错字上，在旁书写正确内容C.用双线划在错字上，保留原字迹可辨，签署修改人姓名及修改时间D.直接将错字刮除后重写5.手术安全核查记录的“三方核查”责任主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、病房责任护士、麻醉医师C.麻醉医师、巡回护士、病房责任护士D.手术医师、科主任、巡回护士6.下列关于电子护理文书签名的要求，不符合2025版规范的是（）A.电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求B.护理人员可委托同科室在岗同事代为签署电子签名C.电子护理文书应当附带可信时间戳D.AI辅助生成的护理记录需经责任护士人工核实后签署电子名7.体温单上脉搏短绌患者的脉搏与心率绘制要求，正确的是（）A.心率用红圈表示，脉率用红点表示，两者之间用蓝线填充B.心率用红点表示，脉率用红圈表示，两者之间用红线填充C.心率用红圈表示，脉率用红点表示，两者之间用红线连接D.心率用蓝圈表示，脉率用蓝点表示，两者之间用蓝线连接8.长期医嘱的有效时间为（）A.24小时以内B.24小时以上，至医师开具停止医嘱时失效C.48小时以上D.72小时以上9.住院患者出院后，归入住院病历统一管理的护理文书最低保存期限为（）A.自患者出院之日起不少于10年B.自患者出院之日起不少于20年C.自患者出院之日起不少于30年D.永久保存10.下列哪项不属于一般患者护理记录的必填内容（）A.生命体征监测结果B.病情观察情况C.护理措施及效果D.患者家庭经济状况11.关于医嘱执行单的管理要求，正确的是（）A.输液执行单仅需保存1年B.注射执行单仅需保存2年C.所有医嘱执行单归入住院病历，随病历统一保存D.执行单执行后即可销毁，无需留存12.危重患者护理记录中，出入量记录要求错误的是（）A.入量包括饮水量、输液量、输血量、鼻饲液量、饮食含水量等B.出量包括尿量、呕吐量、引流量、粪便含水量、胸腔穿刺抽液量等C.每班交班前小结本班出入量，24小时总结一次总出入量D.出入量记录以“ml”为单位，可近似到十位，无需精确到个位13.手术护理记录单的书写要求，正确的是（）A.仅需记录手术开始和结束时间，无需记录术中生命体征B.所有手术患者术中均需每30分钟记录一次生命体征C.术中病情变化随时记录，手术结束后6小时内完成记录整理归档D.手术结束后24小时内完成记录即可，无时间限制14.关于口头医嘱的执行规范，正确的是（）A.任何情况下均可执行口头医嘱B.抢救危重患者时可执行口头医嘱，执行前需复诵确认C.口头医嘱执行后无需补记书面记录D.手术中不得执行任何口头医嘱15.体温单上大便次数记录符号“2/E”的含义是（）A.每日2次大便，伴腹泻B.灌肠后大便2次C.2次灌肠后大便1次D.自行排便2次，灌肠后排便1次16.下列关于护理文书法律效力的表述，正确的是（）A.可作为医疗纠纷举证、司法鉴定的法定依据B.仅用于医院内部质量控制C.不具备司法效力D.仅用于护理人员绩效考核17.关于移动护理终端书写护理文书的要求，不符合2025版规范的是（）A.实时采集、记录患者生命体征及病情变化B.可在患者床旁完成护理记录签署C.为提高工作效率，可提前批量录入预设的生命体征数据D.终端登录账号需专人专用，不得转借他人18.病情稳定的一级护理患者，护理记录至少（）记录1次A.每1小时B.每2小时C.每4小时D.每日19.下列关于专科护理记录的要求，错误的是（）A.需体现专科疾病特点及个体化评估结果B.可直接套用通用模板书写，无需调整内容C.需记录专科护理措施及实施效果D.需动态记录专科病情变化20.护理文书书写质量的直接责任人是（）A.护理部主任B.科护士长C.书写该文书的责任护士D.病房护士长二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分）1.2025版《医疗机构护理文书书写规范》明确的护理文书书写基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于体温单记录范畴的内容有（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.体重、身高、出入液量C.大便次数、尿量D.入院、手术、出院时间E.过敏史记录3.下列关于抢救护理记录的书写要求，正确的有（）A.抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间B.抢救开始、结束及关键治疗时间需精确到分钟C.需记录参加抢救的医护人员姓名及专业技术职务D.需详细记录抢救措施、患者病情变化及转归E.补记记录需由参与抢救的责任护士签名确认4.电子护理文书的质量管控要点包括（）A.电子签名符合《电子签名法》要求，账号专人专用B.记录附带可信时间戳，系统自动留存修改痕迹C.AI辅助生成的护理记录需经责任护士人工审核确认后方可签署D.可随意复制粘贴既往记录以提高书写效率E.系统设置分级权限，非授权人员不得查阅、修改5.下列医嘱类型中，属于长期医嘱的有（）A.一级护理B.低盐低脂饮食C.阿莫西林胶囊0.5gtidpoD.血常规+CRP检查E.持续低流量吸氧2L/min6.护理文书书写的术语及符号要求，正确的有（）A.使用全国统一规范的医学术语B.可使用科室内部约定的自创缩写C.计量单位采用国家法定计量单位D.可使用“患者情况尚可”等模糊性表述E.通用外文缩写需符合医药学名词规范，不得自行创造7.手术安全核查记录的三个关键时间节点包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术缝合完成时E.患者返回病房后8.下列关于出入液量记录的要求，正确的有（）A.入量包括经口摄入、静脉输液、输血、鼻饲、造口灌注等所有液体量B.出量包括尿量、呕吐物、引流量、粪便含水量、穿刺抽液量等C.每班交班前需小结本班出入量，由交接班双方签字确认D.24小时总出入量需记录在体温单相应栏内E.出入量记录以ml为单位，精确到整数位9.下列护理文书中，需归入住院病历统一管理的有（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术护理记录单E.入院护理评估单10.护理文书书写质量考核的核心评价指标包括（）A.书写合格率B.记录及时率C.内容准确率D.签名完整率E.模板化使用率三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.护理文书书写出现错字时，可采用刮、粘、涂等方法修改，只要不影响后续辨认即可。（）2.特级护理患者的护理记录至少每2小时记录1次，病情变化时随时记录。（）3.口头医嘱仅可在抢救危重患者或手术过程中使用，执行前需复诵确认，抢救结束后6小时内补开书面医嘱并完善记录。（）4.电子护理文书的电子签名可委托同科室同事代签，只要事后告知本人确认即可。（）5.体温单上大便次数记录为“0”时，表示患者当日无排便。（）6.出院护理记录应当在患者出院后48小时内完成即可。（）7.护理文书属于住院病历的法定组成部分，是医疗纠纷处理、伤残鉴定中的重要举证材料。（）8.脉搏短绌患者的体温单上，心率与脉率无需连线，分别记录对应数值即可。（）9.AI辅助生成的护理记录可直接签署电子名，无需人工审核内容真实性。（）10.住院患者的护理文书归入住院病历统一保存，保存期限自患者出院之日起不少于30年。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述2025版《医疗机构护理文书书写规范》中护理文书书写的核心原则及具体内涵。2.简述危重患者护理记录的核心内容及分级记录频次要求。3.简述2025版规范中电子护理文书的书写规范及质量管控要求。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）案例一：患者张某，男，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2025年3月12日14:30收入呼吸内科，入院时体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，口唇发绀，遵医嘱给予一级护理、低流量吸氧、抗感染、平喘治疗。责任护士李某因当日科室收治患者多、工作量大，于当日18:00完成首次护理记录，内容仅为“患者一般情况可，遵医嘱对症治疗”；体温单上仅在40℃～42℃栏标注了入院时间，未记录当日其余时段的生命体征；3月13日患者体温升至38.5℃，护士每6小时记录一次生命体征；3月14日患者体温恢复正常后即改为每日测量2次体温；护理记录中存在2处错字，护士用修正液涂抹后修改，未签署修改人姓名及时间。请逐条找出该案例中护理文书书写存在的问题，并说明对应规范要求。案例二：患者王某，女，52岁，因“多发性子宫肌瘤”于2025年4月5日行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术中由巡回护士刘某负责书写手术护理记录。为节省时间，刘某提前在移动护理终端中录入了预设的术中生命体征数据；手术结束后，刘某因需紧急参加科室护理质控培训，将自己的电子签名账号借给实习护士赵某，由赵某代为完成手术护理记录的整理及签名；术后第2日，患者家属查阅病历发现手术护理记录中未记录术中出血量、标本处理情况等内容，质疑记录真实性，要求医院作出解释。请分析该案例中存在的护理文书违规行为，并说明2025版规范中手术护理记录的核心书写要求。参考答案及解析一、单项选择题答案1.D解析：体温单40℃～42℃栏内用于记录患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、请假外出、特殊诊疗（介入、透析、手术等）起始时间等重大事件，常规输液属于日常治疗，无需在此栏标注。2.A解析：2025版规范要求，新入院患者当日、第2日、第3日每日测量4次生命体征（6:00、10:00、14:00、18:00），连续3日体温正常（36.0～37.2℃）后改为每日测量1次（14:00）。3.B解析：常规临时医嘱有效时间在24小时以内，需在医嘱开具后30分钟内执行；“st”医嘱（立即执行医嘱）需在10分钟内执行。4.C解析：纸质护理文书错字修改需用双线划于错字处，保留原字迹清晰可辨，注明修改时间并签署修改人姓名；严禁刮、粘、涂等掩盖原字迹的操作，每页修改不得超过2处，否则需重新书写。5.A解析：手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，分别在三个关键节点核查患者身份、手术部位、手术方式等核心信息。6.B解析：电子护理文书签名实行“谁书写、谁签名、谁负责”原则，电子签名账号专人专用，严禁委托他人代签；AI辅助生成的记录需经责任护士人工核实内容真实准确后，方可签署本人电子名。7.C解析：脉搏短绌患者体温单绘制要求为：脉率以红点表示，心率以红圈表示，相邻脉率、心率分别以红线连接，同一时间点的心率与脉率之间以红线纵向连接。8.B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，需每日重复执行，至医师开具停止医嘱时失效。9.C解析：依据《医疗纠纷预防和处理条例》及2025版护理文书规范，住院病历（含全部护理文书）保存期限自患者出院之日起不少于30年。10.D解析：护理记录需客观记录患者病情及护理相关内容，患者家庭经济状况与诊疗护理无关，无需记录。11.C解析：医嘱执行单是病历的法定组成部分，需归入住院病历统一保存，随病历执行30年保存期限要求。12.D解析：出入量记录需精确到个位（ml），确保数据准确，为临床诊疗提供可靠依据。13.C解析：手术护理记录由巡回护士术中实时记录，病情变化随时记录，手术结束后6小时内完成整理归档；术中生命体征记录频次根据麻醉方式及病情确定，全麻患者一般每15～30分钟记录1次，局麻患者可适当延长。14.B解析：口头医嘱仅限抢救危重患者、手术过程中使用，执行前护士需向医师复诵医嘱内容，确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内由医师补开书面医嘱，护士据实补记执行记录。15.B解析：体温单大便记录中，“E”代表灌肠，“2/E”表示灌肠后大便2次；“12/E”表示自行排便1次、灌肠后排便2次。16.A解析：护理文书属于住院病历的法定组成部分，具备法律效力，可作为医疗纠纷举证、司法鉴定、伤残评定的核心依据。17.C解析：移动护理终端书写护理文书需遵循“实时记录、客观真实”原则，严禁提前录入预设数据，严禁事后伪造、篡改记录内容。18.C解析：2025版规范明确分级护理记录频次：特级护理至少每1小时记录1次；一级护理（病重/病危）至少每2小时记录1次；一级护理（病情稳定）至少每4小时记录1次；二级护理至少每8小时记录1次；三级护理至少每日记录1次。19.B解析：专科护理记录需体现专科疾病特点，结合患者个体情况书写，严禁直接套用通用模板，需动态反映病情变化及护理效果。20.C解析：护理文书书写质量实行“谁书写、谁负责”原则，书写该文书的责任护士是直接责任人，护士长为科室护理文书质量管控第一责任人。二、多项选择题答案1.ABCDEF解析：2025版规范明确护理文书书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六项核心原则。2.ABCD解析：过敏史记录在入院护理评估单及医嘱单中，不属于体温单记录范畴；其余选项均为体温单记录内容。3.ABCDE解析：抢救护理记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间；所有关键时间精确到分钟；记录参与抢救医护人员信息、抢救措施、病情转归等内容，由参与抢救的责任护士签名确认。4.ABCE解析：电子护理文书严禁无依据复制粘贴既往记录，避免出现内容与实际病情不符的情况；其余选项均为质量管控要点。5.ABCE解析：血常规+CRP检查为一次性检查项目，属于临时医嘱；其余选项均为需长期执行的医嘱。6.ACE解析：护理文书需使用规范医学术语及法定计量单位，通用外文缩写符合医药学名词规范，严禁自创缩写、使用模糊表述。7.ABC解析：手术安全核查三个时间节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由三方共同核查并签名。8.ABCDE解析：所有选项均符合出入液量记录的规范要求。9.ABCDE解析：所有护理文书均属于住院病历的组成部分，需归入病历统一管理。10.ABCD解析：护理文书质量考核鼓励个体化书写，反对模板化、同质化记录，模板化使用率不属于核心考核指标；其余选项均为核心评价指标。三、判断题答案1.×解析：严禁用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，需用双线划错字，保留原迹可辨，签署修改人及时间。2.×解析：特级护理患者护理记录至少每1小时记录1次，病情变化随时记录。3.√解析：符合口头医嘱执行的规范要求。4.×解析：电子签名账号专人专用，严禁代签，需本人核实内容后签署。5.√解析：体温单大便记录“0”代表当日无排便。6.×解析：出院护理记录需在患者出院前完成，最迟出院当日（24小时内）完成，不得延后至出院后48小时。7.√解析：护理文书属于法定病历资料，具备法律效力。8.×解析：脉搏短绌患者同一时间点的心率与脉率之间需用红线纵向连接，相邻心率、脉率分别用红线连接。9.×解析：AI辅助生成的护理记录需经责任护士人工审核，确认内容真实、准确、符合患者实际情况后，方可签名。10.√解析：符合住院病历30年保存期限的要求。四、简答题参考答案1.护理文书书写的核心原则共6项，具体内涵如下：（1）客观：记录内容需基于护理人员亲眼观察、实际测量的客观事实，不得主观臆断、猜测患者病情。（2分）（2）真实：记录内容需如实反映患者病情及护理过程，不得伪造、篡改、隐瞒真实情况。（1.5分）（3）准确：记录的数据、时间、内容需精准无误，医学术语、计量单位使用规范，避免模糊表述。（1.5分）（4）及时：需在规定时间内完成护理记录，不得提前记录或拖延补记，抢救记录需在6小时内据实补记并注明。（2分）（5）完整：记录内容需涵盖患者病情、护理评估、护理措施、护理效果等全部相关信息，不得遗漏关键内容。（1.5分）（6）规范：书写格式、术语、符号、签名等需符合统一规范，纸质文书字迹清晰，电子文书格式标准。（1.5分）2.危重患者护理记录的核心内容及频次要求如下：（1）核心内容：①患者基本信息（姓名、床号、住院号等）；②生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）；③病情观察情况（意识、瞳孔、症状变化、并发症表现等）；④护理措施（治疗执行情况、专科护理操作、病情观察措施、健康教育等）；⑤护理效果（措施实施后患者的反应、病情转归等）；⑥出入液量记录；⑦特殊用药、特殊治疗的观察及反应；⑧交接班记录、抢救记录等。（5分）（2）分级记录频次：①特级护理患者：至少每1小时记录1次，病情变化随时记录；②一级护理（病重/病危）患者：至少每2小时记录1次，病情变化随时记录；③一级护理（病情稳定）患者：至少每4小时记录1次；④特殊情况（如手术、介入治疗后）根据医嘱及病情调整记录频次。（5分）3.电子护理文书的书写规范及质量管控要求如下：（1）书写规范：①实行账号专人专用，谁书写、谁签名、谁负责，严禁转借账号、代签电子名；②记录需实时、客观，严禁提前录入预设数据、无依据复制粘贴既往记录；③AI辅助生成的记录需经责任护士人工核实内容真实准确后，方可签署电子名；④电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，附带可信时间戳；⑤修改记录需系统自动留存修改痕迹，注明修改人、修改时间、修改内容，原记录清晰可查。（6分）（2）质量管控要求：①建立分级质控体系，责任护士自查、护士长日查、科护士长周查、护理部月查；②系统设置书写权限，非授权人员不得查阅、修改记录；③定期开展电子护理文书培训及考核，提升护理人员书写能力；④建立预警机制，对超时未记录、内容缺项等情况自动提醒。（4分）五、案例分析题参考