2025年护理文书书写规范试题(含答案)

2025年护理文书书写规范试题(含答案)一、单选题（共20题，每题1分，共计20分）1.依据2025年实施的《医疗机构电子病历管理办法（修订版）》，护理文书作为电子病历的核心组成部分，其书写的首要原则是（）A.及时高效B.客观真实C.格式规范D.内容完整2.体温单40℃～42℃栏内，不需要用红笔纵向记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.疼痛评分D.死亡时间3.临床执行口头医嘱的合法场景是（）A.患者病情突然变化需紧急处置时B.医生正在查房无法开具书面医嘱时C.值班护士人手不足需简化流程时D.患者家属强烈要求立即用药时4.抢救结束后，护理人员应当在规定时限内据实补记抢救护理记录，该时限为抢救结束后（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.病危（重）患者护理记录的记录频次要求为（）A.每1小时记录1次B.每2小时记录1次C.至少每班记录1次，病情变化随时记录D.每日记录2次，病情变化随时记录6.下列关于纸质护理文书错别字修改的做法，符合规范的是（）A.用修正液覆盖错字后书写正确内容B.用黑色笔将错字涂黑后书写正确内容C.用红色双线划在错字上，在错字上方书写正确内容并签名、注明修改时间D.直接删除错字所在行，重新书写整行内容7.长期备用医嘱（prn）的有效期为（）A.12小时B.24小时C.24小时以上，至医生注明停止时失效D.48小时8.护理文书中记录患者出入液量时，正式统计的周期为（）A.每8小时B.每12小时C.每24小时D.每班9.手术护理记录中，手术器械、敷料的清点时机不包括（）A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.患者送出手术室后10.接到临床检验/检查危急值报告后，护理人员记录的时间精度应当精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.半天11.下列关于实习护士书写护理文书的说法，符合规范的是（）A.实习护士可独立书写所有护理文书B.实习护士书写的护理文书只需带教护士签名即可C.实习护士书写的护理文书需经本医疗机构注册的护士审阅、修改并双签名D.实习护士仅可书写体温单，不可书写护理记录12.下列护理文书中，不属于患者有权复印或者复制的范围的是（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.护理会诊讨论记录13.护理文书中记录患者药物过敏史时，规范的标注方式是（）A.仅在入院评估单中记录B.仅在体温单眉栏用红笔标注C.在入院评估单、体温单、床头警示标识、护理记录单中同步规范标注D.仅在床头卡粘贴标识即可14.患者转科时，转出科室应当书写的核心护理文书是（）A.转科记录B.出院记录C.阶段小结D.交班会记录15.关于AI辅助生成护理记录的使用要求，符合2025年护理文书书写规范的是（）A.AI生成的护理记录可直接提交归档，无需护士审核B.AI生成的护理记录需经责任护士审核、个体化修改并签名确认后方可生效C.AI生成的护理记录具有法律效力，责任护士无需承担责任D.病情稳定的患者可完全使用AI自动生成记录，无需人工干预16.体温单上记录患者大便次数时，“2/E”表示的含义是（）A.每日排便2次，伴腹泻B.灌肠后排便2次C.每2小时排便1次D.2次灌肠后未排便17.临时备用医嘱（sos）的有效时限为（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.住院患者护理文书的最低保存期限为（）A.10年B.15年C.30年D.永久保存19.下列关于危急值护理记录的内容，不需要记录的是（）A.危急值报告人的姓名、报告时间B.危急值的具体项目及数值C.通知管床医生的时间及医生的处置意见D.出具危急值报告的检验/检查科室的质控记录20.护理文书封存时，应当由谁共同在场确认封存（）A.医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员、患者或者其代理人B.科室护士长、患者家属C.管床护士、管床医生、患者家属D.医务科工作人员、患者本人二、多选题（共10题，每题2分，共计20分。多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.安全可追溯E.高效简便2.体温单40℃～42℃栏内，需要记录的内容包括（）A.入院、转入、转出B.手术、分娩C.死亡、出院D.过敏史E.危急值3.下列关于病危（重）患者护理记录的内容，必须包含的有（）A.生命体征B.神志、瞳孔变化C.病情观察要点D.护理措施及效果E.患者家属的所有诉求4.下列关于口头医嘱执行及记录的说法，符合规范的有（）A.仅在抢救患者等紧急情况下可执行口头医嘱B.执行口头医嘱前应当复诵一遍，确认无误后方可执行C.抢救时使用的空安瓿应当保留，抢救结束后双人核对后方可丢弃D.抢救结束后应当在12小时内补记书面医嘱及护理记录E.补记的护理记录应当如实记录抢救过程、时间及处置措施5.电子护理文书中，符合合法有效签名要求的有（）A.符合《电子签名法》规定的可靠电子签名B.护士本人的用户名登录后手动点击的电子签名C.由同事代为登录系统签署的电子签名D.电子签名与手写签名具有同等法律效力E.实习护士的电子签名无需带教护士确认即可生效6.手术安全核查制度要求的三方核查参与人员包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士E.患者家属7.护理文书归档前的审核要求包括（）A.记录内容是否客观、真实、准确B.格式是否符合规范要求C.签名是否完整、合法D.是否存在错别字、漏项E.内容是否符合患者家属的期望8.下列属于护理文书范畴的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理评估单D.护理会诊单E.手术护理记录单9.关于护理文书的保密要求，符合《个人信息保护法》规定的有（）A.护理文书中的患者信息属于敏感个人信息B.未经患者同意，一律不得向任何第三方提供护理文书内容C.司法机关依法调取的，应当按照法定程序提供D.护理人员不得擅自泄露、传播患者的护理文书内容E.归档后的护理文书可随意供医务人员查阅10.患者出院时，护理文书应当完成的内容包括（）A.出院护理评估B.出院指导C.体温单出院时间标注D.所有护理记录的整理归档E.患者家属的满意度调查记录三、判断题（共15题，每题1分，共计15分。正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书是医疗文书的重要组成部分，是处理医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定的重要法律依据。（）2.为提高书写效率，护理人员可将同病种患者的护理记录内容复制粘贴后直接使用。（）3.临时医嘱的有效时间在24小时以内，护士应当在医嘱开具后立即执行。（）4.病危（重）患者护理记录中，记录时间应当精确到分钟。（）5.体温单上的脉搏记录用红色“○”表示，心率用红色“●”表示。（）6.电子护理文书归档后，因书写错误确需修改的，可由书写护士直接登录系统修改。（）7.护理记录中出现错字时，可使用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。（）8.长期医嘱是指有效期在24小时以上，至医生注明停止时失效的医嘱。（）9.手术患者的护理记录中，手术当日应当记录手术名称、麻醉方式、手术简要过程、患者返回病房的时间及生命体征等内容。（）10.患者拒绝接受护理措施时，护理人员无需记录，只需告知医生即可。（）11.实习护士在带教护士的指导下书写的护理文书，只需带教护士签名即可，实习护士无需签名。（）12.危急值报告护理记录中，应当记录患者接到危急值通知后的病情变化及护理处置效果。（）13.护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）14.患者出院后，护理文书应当在24小时内完成整理归档。（）15.AI辅助生成的护理记录，其真实性、合法性由AI开发企业承担责任，护理人员无需负责。（）四、简答题（共3题，每题5分，共计15分）1.简述2025年护理文书书写的核心基本原则。2.简述危重症患者护理记录的核心内容及记录频次要求。3.简述电子护理文书合法有效的签名要求。五、案例分析题（共2题，每题15分，共计30分）1.案例背景：某二级医院呼吸内科病房，患者张某，男，72岁，因“支气管哮喘急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭”于2025年3月12日14:00入院，入院时神志嗜睡，血氧饱和度85%，动脉血气分析示PaCO₂72mmHg，医嘱予无创呼吸机辅助通气、抗感染、平喘、祛痰等治疗。3月13日23:10，患者突发烦躁不安，血氧饱和度降至78%，值班护士小王立即呼叫值班医生，医生到场后下达口头医嘱“予咪达唑仑5mg静推”“调整呼吸机参数”，小王复诵确认后执行，23:25患者血氧回升至90%，神志逐渐平稳。3月14日6:50小王交班前补写抢救护理记录，记录内容为“患者夜间病情变化，予咪达唑仑静推、调整呼吸机参数后好转”，补记时间标注为3月13日23:20，未记录生命体征变化、通知医生时间、医嘱执行具体时间、呼吸机参数调整前后数值等内容。请指出该案例中护理文书书写存在的问题，并说明正确做法。2.案例背景：某三甲医院2024年全面上线智能电子护理文书系统，支持AI自动抓取患者生命体征、检验结果生成护理记录初稿。责任护士陈某负责8名病情稳定的内科住院患者，为节省时间，陈某每日直接将AI生成的统一模板式记录（“患者神志清，精神尚可，饮食睡眠正常，大小便通畅，无特殊不适，遵医嘱继续治疗”）不经修改直接提交，部分患者的过敏史、基础疾病等个体化信息未体现在记录中。实习护士李某书写的5份护理评估单，陈某仅在末尾签署自己的电子签名，未审核内容，其中1份记录将患者的“高血压病史10年”误写为“糖尿病病史10年”。患者出院前复印护理记录时发现该错误，向医院投诉。请指出该案例中违反护理文书书写规范的行为，并提出整改措施。参考答案及解析一、单选题1.答案：B解析：客观真实是护理文书书写的首要核心原则，所有记录内容必须基于患者实际病情，不得虚构、篡改，这是护理文书具备法律效力的基础。2025年实施的《医疗机构电子病历管理办法（修订版）》再次明确，电子护理文书的书写必须以客观真实为首要准则。2.答案：C解析：体温单40℃～42℃栏需用红笔纵向记录患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间节点，疼痛评分需记录在体温单对应日期的疼痛专用栏或护理记录单中，不属于40℃～42℃栏记录范畴。3.答案：A解析：依据《护理文书书写基本规范》及医疗核心制度要求，口头医嘱仅适用于抢救患者等紧急场景，其余情况下必须开具书面/电子医嘱，护士不得执行非紧急场景下的口头医嘱。4.答案：B解析：《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条明确规定，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。5.答案：C解析：病危（重）患者护理记录应当根据病情变化随时记录，至少每班记录1次；病情稳定的病危患者可至少每日记录1次，具体频次根据患者病情动态调整。6.答案：C解析：纸质护理文书出现错别字时，应当用红色双线划在错字上，在错字上方书写正确内容，并由修改人签名、注明修改时间，确保原始记录清晰可辨，禁止使用修正液、涂黑、刮擦等方式掩盖原始内容。7.答案：C解析：长期备用医嘱（prn）有效期为24小时以上，需根据患者病情需要时执行，至医生开具停止医嘱时失效；临时备用医嘱（sos）有效期为12小时，过期未执行自动失效。8.答案：C解析：护理文书中出入液量的正式统计周期为24小时，需将24小时内患者的所有入液量（包括饮水、输液、鼻饲、饮食含水等）和出液量（包括尿量、呕吐量、引流量、排便含水量等）汇总后记录于体温单对应栏位，每班可进行出入液量小结。9.答案：D解析：手术护理记录中，器械、敷料的清点时机为手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，由巡回护士和器械护士双人核对并签名，患者送出手术室后无需再次清点。10.答案：B解析：危急值报告属于紧急医疗事件，护理记录应当精确到分钟，包括接到报告时间、通知医生时间、执行处置时间、患者病情变化时间等，确保时间链条完整可追溯。11.答案：C解析：依据《护士条例》及护理文书书写规范，实习护士、进修护士应当在本医疗机构注册护士的指导下书写护理文书，所写文书需经指导护士审阅、修改并签署双方姓名后方可生效。12.答案：D解析：《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，患者有权复印或者复制的病历资料为客观性病历，包括体温单、医嘱单、护理记录单、医学影像检查资料等；护理会诊讨论记录属于主观性病历资料，不在患者可复印范围内，仅可在医患双方共同在场时封存。13.答案：C解析：患者药物过敏史属于高危医疗信息，需在入院评估单、体温单眉栏、床头警示标识、护理记录单中同步规范标注，确保所有接触患者的医务人员均能及时获知过敏信息。14.答案：A解析：患者转科时，转出科室应当书写转科护理记录，内容包括患者基本病情、已实施的护理措施、后续护理注意事项、带药情况等，由转出科室责任护士签名后，随病历转入接收科室。15.答案：B解析：2025年护理文书书写规范明确要求，AI辅助生成的护理记录仅可作为初稿，必须由责任护士根据患者实际病情进行个体化审核、修改并签名确认后方可生效，记录的真实性、合法性由签名护士承担。16.答案：B解析：体温单大便记录栏中，“E”代表灌肠，“2/E”表示灌肠后排便2次，“0/E”表示灌肠后无排便，“12/E”表示自行排便1次加灌肠后排便2次。17.答案：B解析：临时备用医嘱（sos）的有效时限为12小时，仅在12小时内根据患者病情需要时执行，过期未执行则自动失效，护士需在医嘱单上注明“未用”并签名。18.答案：C解析：《医疗机构管理条例实施细则（2022修订）》明确规定，住院病历的保存期限不得少于30年，门诊病历保存期限不得少于15年，护理文书作为病历的核心组成部分，执行相同的保存期限要求。19.答案：D解析：危急值护理记录的核心要素包括：危急值报告人姓名、报告时间、具体检验/检查项目及数值、通知管床医生的时间、医生的处置意见、护理处置措施、患者病情变化及效果评价，出具报告科室的质控记录属于医疗机构内部管理内容，无需纳入护理记录。20.答案：A解析：依据《医疗纠纷预防和处理条例》，病历封存应当由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员、患者或者其代理人共同在场，对封存的病历资料当场签字确认，封存后的病历由医疗机构保管。二、多选题1.答案：ABCD解析：护理文书书写的基本原则包括客观真实、准确及时、完整规范、安全可追溯，高效简便不得作为牺牲记录质量的理由，不属于法定基本原则。2.答案：ABC解析：体温单40℃～42℃栏记录内容包括入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等时间节点；过敏史需记录在体温单眉栏或入院评估单中，危急值需记录在护理记录单和医嘱单中，均不属于40℃～42℃栏范畴。3.答案：ABCD解析：病危（重）患者护理记录必须包含生命体征、神志瞳孔变化、病情观察要点、护理措施及效果评价等核心内容，患者家属的诉求仅需记录与医疗护理活动相关的部分，无需记录所有诉求。4.答案：ABCE解析：口头医嘱仅适用于抢救等紧急场景，执行前需复诵确认，抢救所用空安瓿需保留至双人核对后丢弃，抢救结束后应当在6小时内补记医嘱及护理记录，补记内容需完整、真实反映抢救全过程。5.答案：ABD解析：合法有效的电子护理文书签名需符合《电子签名法》规定的可靠电子签名要求，由护士本人通过专属账号登录系统后签署，与手写签名具有同等法律效力；代签、实习护士单独签署的签名均不具备法律效力，实习护士书写的文书需带教护士双签名。6.答案：ABC解析：手术安全核查制度要求的三方核查主体为手术医师、麻醉医师、巡回护士，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点共同核查患者身份、手术部位、手术方式等信息并签名。7.答案：ABCD解析：护理文书归档前需由责任护士、护士长逐级审核，审核内容包括记录的客观真实性、格式规范性、签名合法性、内容完整性等，不得为迎合患者家属期望修改记录内容。8.答案：ABCDE解析：护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的所有文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、医嘱执行单、护理评估单、护理计划单、护理记录单、护理会诊单、手术护理记录单、出院指导单等。9.答案：ACD解析：护理文书中的患者健康信息属于《个人信息保护法》规定的敏感个人信息，护理人员不得擅自泄露、传播；未经患者同意不得向第三方提供，但司法机关依法调取等法定情形除外；归档后的护理文书仅可因医疗、质控、法定调查等需要按程序查阅，不得随意查阅。10.答案：ABCD解析：患者出院时，护理人员应当完成出院护理评估、出院指导记录，在体温单上标注出院时间，整理所有护理记录并按规定归档；患者满意度调查属于医疗服务评价资料，不属于护理文书范畴。三、判断题1.答案：√解析：护理文书是医疗文书的法定组成部分，是记录患者病情变化、护理措施实施情况的原始依据，也是处理医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定的重要法律凭证。2.答案：×解析：护理文书书写必须体现个体化，针对每个患者的具体病情、护理需求进行记录，禁止复制粘贴通用模板内容，确保记录真实反映患者的个体情况。3.答案：×解析：临时医嘱的有效时间在24小时以内，但并非所有临时医嘱都需立即执行，如“明日晨空腹抽血”“胸部CT平扫”等均属于临时医嘱，需在规定时间内执行即可，仅标注“st”的临时医嘱需立即执行。4.答案：√解析：病危（重）患者病情变化快，护理记录的时间需精确到分钟，确保病情变化、处置措施的时间链条完整，为后续诊疗及纠纷处理提供准确依据。5.答案：×解析：体温单中，脉搏用红色“●”表示，心率用红色“○”表示，出现脉搏短绌时，需在脉搏与心率曲线之间用红色斜线填充。6.答案：×解析：电子护理文书归档后系统自动锁定，原则上不得修改；确因书写错误需修改的，需由书写人提出申请，经科室负责人、医务管理部门批准后，在系统中进行修改并保留完整修改痕迹，不得直接修改。7.答案：×解析：护理文书出现错字时，禁止使用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原始字迹，应当按规范进行划线修改，确保原始记录清晰可辨。8.答案：√解析：长期医嘱是指有效期在24小时以上，需定期执行，至医生开具停止医嘱时失效的医嘱，包括长期治疗医嘱、长期护理医嘱等。9.答案：√解析：手术当日的护理记录需完整记录手术相关信息，包括手术名称、麻醉方式、手术简要过程、患者返回病房时间、生命体征、伤口情况、引流情况、术后护理注意事项等。10.答案：×解析：患者拒绝接受护理措施时，护理人员应当详细记录患者拒绝的原因、具体情况、告知医生的时间及医生的处置意见，同时需由患者或其家属签署知情同意书，留存相关证据。11.答案：×解析：实习护士在带教护士指导下书写的护理文书，应当签署实习护士本人姓名及带教护士姓名，即双签名，带教护士对文书的真实性、规范性负责。12.答案：√解析：危急值护理记录应当形成完整闭环，包括接到报告、通知医生、执行处置、评估效果的全流程，其中需重点记录患者处置后的病情变化及护理效果。13.答案：√解析：护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写（如BP、HR、SpO₂等）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，需确保表述规范、准确。14.答案：×解析：依据《医疗机构病历管理规定》，患者出院后，病历（含护理文书）应当在3个工作日内完成整理归档，而非24小时。15.答案：×解析：AI仅作为护理文书书写的辅助工具，责任护士审核、签名后的护理记录，其真实性、合法性由签名护士承担，AI开发企业不承担临床记录的法律责任。四、简答题1.参考答案：2025年护理文书书写的核心基本原则包括5项：（1）客观真实原则：记录内容必须基于患者实际病情，不得虚构、篡改、隐瞒；（1分）（2）准确及时原则：记录内容表述准确无歧义，记录时间符合时限要求，紧急情况及时记录，补记需注明补记时间；（1分）（3）完整规范原则：记录项目齐全、内容完整，格式、术语、签名符合统一规范；（1分）（4）安全可追溯原则：纸质文书修改需保留原始痕迹，电子文书需留存完整修改日志，确保记录全流程可追溯；（1分）（5）依法合规原则：书写及管理符合《医师法》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《个人信息保护法》等法律法规要求。（1分）2.参考答案：（1）核心内容：①患者基本信息及记录时间（精确到分钟）；②生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）；③神志、瞳孔、精神状态变化；④病情观察要点及异常情况评估；⑤已实施的护理措施、治疗执行情况及效果评价；⑥患者主诉、心理状态、饮食睡眠、大小便等情况；⑦需后续关注的护理要点。（3分，答出6点及以上即可得满分）（2）记录频次要求：病危（重）患者需根据病情变化随时记录，至少每班记录1次；病情趋于稳定的病危患者可至少每日记录1次；病情发生突然变化时需立即记录。（2分）3.参考答案：电子护理文书合法有效的签名需满足以下要求：（1）签名主体合法：签名人员必须是在本医疗机构注册的执业护士，实习护士、进修护士签名需经带教注册护士双签名确认；（1分）（2）签名方式合法：需使用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，即签名为签名人专有、签署时仅由签名人控制、签署后对签名的任何改动能够被发现；（2分）（3）签名流程合法：需由签名人通过本人专属账号登录系统后手动确认签署，不得由他人代签，不得使用自动生成的签名；（1分）（4）法律效力等效：可靠电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力。（1分）五、案例分析题1.参考答案：（1）存在的问题（7分，答出4点及以上得满分）：①补记时间标注不实：抢救结束时间为23:25，补记时间实际为次日6:50，但记录标注为23:20，未如实标注补记时间，违反抢救记录6小时内据实补记的要求，涉嫌篡改记录时间；②记录内容严重缺失：未记录患者病情变化时的生命体征、神志状态等评估数据；未记录呼叫医生、医生到场的具体时间；未记录口头医嘱的复诵确认过程、执行的精确时间；未记录呼吸机参数调整前后的具体数值；未记录处置后患者的详细病情变化及效果评价，无法形成完整的抢救时间链条；③记录表述笼统模糊：仅用“病情变化”“好转”等概括性表述，未体现患者个体化病情特点，不符合护理文书准确、具体的要求；④口头医嘱执行流程记录不全：未体现抢救所用药物空安瓿的双人核对环节，未记录医生补开医嘱的核对情况；⑤法律意识淡薄：未认识到抢救记录的法律效力，随意简化记录内容、虚构记录时间，存在医疗纠纷隐患。（2）正确做法（8分，答出4点及以上得满分）：①严格执行抢救记录补记规范：在抢救结束后6小时内据实补记，记录中明确标注抢救开始时间、抢救结束时间、实际补记时间，不得虚构或提前记录时间；②完善抢救记录全链条内容：涵盖病情初始评估（生命体征、神志、症状等）、呼叫医生时间、医生到场时间、口头医嘱内容及复诵确认过程、处置执行的精确时间、具体措施细节（药物名称/剂量/给药途径、呼吸机参数前后数值等）、患者病情转归、效果评价等，所有时间节点精确到分钟；③规范口头医嘱执行流程：执行前双