2025年临床诊疗规范与病历书写要求手册

2025年临床诊疗规范与病历书写要求手册一、临床诊疗核心执行标准（一）门急诊诊疗规范1.首诊负责与分级诊疗衔接要求。首诊医师为首位接诊患者的执业医师，需对患者接诊期间的诊疗行为全程负责，严禁推诿拒诊急危重症患者。对非本机构诊疗服务范围内的急危重症患者，转诊前必须完成生命体征评估、必要的气道管理与循环支持、建立通畅的静脉通路，转诊记录需在患者离院后15分钟内同步上传至区域全民健康信息平台，对接接收医疗机构提前做好救治准备；对生命体征不稳定的患者，需安排具备急救资质的医务人员、配备急救设备全程护送转诊。普通门诊严格落实三级预检分诊机制，在常规体温、呼吸道症状、流行病学史筛查基础上，对65岁以上老年人、3岁以下婴幼儿、妊娠中晚期妇女、免疫功能抑制人群（肿瘤放化疗期、器官移植术后、长期使用免疫抑制剂、HIV感染等）设置高风险就诊标识，该类人群候诊时长不得超过20分钟，优先安排就诊。2.门诊诊断与处置规范。所有门诊疾病诊断需严格匹配《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）2024年更新版》编码要求，禁止笼统诊断、编码错配，例如上呼吸道感染需明确区分病毒性、细菌性及其他病原体类型，不得简单以“上感”作为诊断编码。门诊疑似细菌感染患者的病原学送检率不低于40%，严格落实抗菌药物分级管理要求，门诊不得随意开具特殊使用级抗菌药物。门诊处方需符合《处方管理办法》要求，药品名称全部使用通用名，急诊处方用量不超过3日，普通处方用量不超过7日，对诊断明确、病情稳定的高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者，处方用量可最长延长至12周，处方开具时需明确标注药物用法、用量、不良反应注意事项。门诊检查检验需严格落实区域结果互认要求，对互认目录内、有效期内（检验项目有效期根据指标代谢特点设定为7-30天，影像检查结果有效期根据病情变化情况设定为1-3个月）的外院检查结果，在患者病情无明显进展、结果可满足诊疗需求的前提下，不得重复开具检查；因病情变化确需重复检查的，需在门诊病历中明确说明重复检查的原因。门诊静脉输液率（除急诊、儿科专科门诊）控制在10%以下，严格把握静脉输液适应症，禁止无指征输液。（二）住院诊疗规范1.入院评估时限与质量要求。普通住院患者入院后8小时内完成首次病程记录，24小时内完成完整入院记录及全面入院评估；急危重症患者入院后1小时内完成首次病程记录，即刻开展生命支持与抢救。所有入院患者需100%完成三项标准化风险筛查：一是采用NRS2002量表开展营养风险筛查，评分≥3分的高风险患者需在24小时内请营养科会诊制定营养支持方案；二是根据患者人群采用Caprini（外科患者）、Padua（内科患者）量表开展深静脉血栓（VTE）风险筛查，高风险患者需在24小时内启动机械或药物预防方案，同步完成出血风险评估；三是采用心理痛苦温度计（DT）开展心理状态筛查，评分≥4分的患者需请精神心理科会诊干预。对存在跌倒、坠床、压疮高风险的患者，需在入院时同步完成风险标识告知，落实对应的防护措施。2.诊疗方案制定的循证要求。所有住院患者的诊疗方案需严格遵循中华医学会各专科分会2024版临床诊疗指南、行业统一发布的单病种质量控制核心指标，禁止无依据的经验性诊疗。重点单病种需严格落实质控时限要求：急性ST段抬高型心肌梗死患者入门至球囊扩张（D-to-B）时间中位数控制在60分钟以内，符合适应症患者的早期双联抗血小板治疗率达到100%，出院时β受体阻滞剂、ACEI/ARB类指南推荐药物带药率不低于95%；急性缺血性脑卒中患者入门至静脉溶栓（D-to-N）时间控制在35分钟以内，符合取栓指征患者的血管内治疗启动时间控制在90分钟以内；创伤中心救治的严重创伤患者确定性治疗启动时间控制在伤后1小时（黄金救治时间窗）内的比例不低于85%；危重孕产妇、危重新生儿救治绿色通道响应时间不超过10分钟，相关救治设备完好率达到100%。严格落实临床路径管理要求，符合入径条件的患者入径率不低于85%，路径完成率不低于75%，路径变异率控制在15%以内，所有变异需详细记录原因，不得随意退出临床路径。肿瘤患者、罕见病患者、诊断不明的疑难复杂患者、存在多器官功能不全的危重症患者，多学科（MDT）参与率不低于60%，MDT讨论需由相关专科副主任医师以上人员参与，明确统一的诊疗方案，会诊意见执行率不低于90%。3.抗菌药物与重点监控药品管理规范。住院患者抗菌药物使用强度控制在38DDDs以下，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率不低于90%，I类切口手术预防用抗菌药物比例不超过30%，预防用药时机为切皮前30-60分钟的占比不低于95%，术后预防用药时长原则上不超过24小时，心脏手术等特殊情况最长不超过48小时。重点监控药品（质子泵抑制剂、辅助用药、糖皮质激素、肠外营养制剂等）使用金额占药品总金额比例不超过15%，每月处方点评比例不低于30%，对无适应症用药、超剂量用药、超疗程用药的处方干预率达到100%。住院患者静脉输液使用率控制在80%以下，严格把握静脉用药适应症，优先选用口服给药途径。4.临床用血规范。严格落实输血指征审核，急性失血患者血红蛋白低于70g/L时可考虑输注悬浮红细胞，血红蛋白在70-100g/L区间需结合患者心肺代偿功能、贫血症状、组织灌注情况综合评估输血必要性，杜绝输注“人情血”“营养血”。输血前严格执行双人核对制度，核对患者身份、血型、交叉配血结果、血液成分有效期与质量，签署输血知情同意书，完成输血前感染性指标筛查；输血过程中密切监测患者生命体征，出现发热、皮疹、溶血等不良反应时立即停止输血，按照不良反应处置流程规范处理，同步上报输血不良反应事件。三级医疗机构自体输血率不低于35%，四级骨科手术、心血管手术、神经外科手术的自体输血率不低于50%，降低异体输血相关风险。5.手术与有创操作规范。三级、四级手术、75岁以上高龄手术、合并3种及以上基础疾病的高风险手术、新开展技术项目手术，必须在术前完成多学科讨论，明确手术指征、禁忌症、替代治疗方案、术中风险预案，讨论记录需详实记录所有参与人员的专业意见，不得简单套用模板。手术知情同意书需明确告知患者及家属至少3种可选择的治疗方案（包含保守治疗的获益与风险），列明手术的常见风险、严重风险及发生率，不得以笼统的“可能出现意外”等表述敷衍告知；手术部位标识需在术前由主刀医师在患者清醒状态下共同确认并标记。严格执行手术安全核查制度，在麻醉实施前、切皮前、患者离室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式、术中用物、耗材准备等内容，核查执行率达到100%，三方签字不得代签。手术记录需在术后24小时内由主刀医师本人书写完成，内容需精确记录解剖层次、术中出血量、输血量、所用耗材的型号规格、术中生命体征波动情况、术中特殊情况处置，四级手术记录不得由第一助手代写后主刀签字。所有有创操作（胸穿、腰穿、腹穿、中心静脉置管、骨髓穿刺等）需在操作前签署知情同意书，操作完成后即刻书写操作记录，明确操作适应症、操作过程、患者耐受情况、标本送检情况、术后注意事项，操作过程中出现并发症的需详细记录处置措施及转归。6.医院感染防控规范。严格执行手卫生要求，临床医务人员手卫生依从率不低于95%，正确率不低于90%，所有诊疗操作前后必须落实手卫生措施。多重耐药菌感染/定植患者需严格落实接触隔离措施，设置明确隔离标识，诊疗物品专人专用，多重耐药菌医院感染发生率控制在5%以下。重点导管相关感染防控指标需达标：中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发生率≤0.5‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤1.5‰，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤4‰，严格掌握各类导管留置指征，每日评估导管留置必要性，尽早拔管。7.出院随访规范。出院患者随访管理要求：高血压、糖尿病、慢阻肺等普通慢性病患者出院随访率不低于90%，恶性肿瘤患者、术后3个月内患者、急性心脑血管事件后患者随访率达到100%，首次随访需在出院后7天内完成，随访内容包含病情评估、用药指导、复诊提醒、康复指导，随访记录同步归入住院病历档案。（三）急危重症救治规范院内发生心脏骤停事件时，医务人员需在接到呼叫后3分钟内携带除颤设备到达现场开展心肺复苏，严格按照2020版心肺复苏指南要求规范施救，患者自主循环恢复（ROSC）率不低于40%。急诊接诊的急危重症患者需按照“先救治、后缴费”的原则处置，不得因缴费问题延误抢救时机。抢救过程中的口头医嘱需由护士复诵确认无误后方可执行，抢救结束后即刻补开书面医嘱。所有抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，精确记录每项抢救措施的实施时间、用药剂量、患者反应、参与抢救人员职称及分工，不得虚构抢救过程。二、病历书写全流程合规要求病历是医疗活动的法定文书，需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，所有记录需匹配2025年电子病历系统应用水平分级评价五级的功能要求，实现病历数据的标准化、可追溯、可交互。（一）门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历需在患者就诊结束后30分钟内完成，急诊患者需在接诊时即刻完成记录，内容包含：精确到分钟的就诊时间、就诊科别、主诉、现病史、重点既往史及药物过敏史、针对性体格检查（重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、具体处置意见、接诊医师可靠电子签名或手写签名。急诊留观患者需每4小时记录1次生命体征及病情变化，留观时间超过48小时的患者需有上级医师查房记录，离院时需明确记录离院时病情状态、离院注意事项、复诊要求，需收住院或转诊的患者要记录转诊对接情况。门诊病历不得出现诊疗内容空白、诊断缺失、处置意见笼统等问题，例如不得仅记录“不适随诊”而无具体处置措施。（二）住院病历书写要求1.入院记录。需在患者入院后24小时内完成，内容包含：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、有效联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度，所有项目需填写完整，不得空项。（2）主诉：为促使患者本次就诊的主要症状/体征及持续时间，原则上不超过20个字，需精准对应第一诊断，不得使用“发现指标异常X时间”“查体异常X天”等无明确症状指向的表述。（3）现病史：围绕主诉按时间顺序记录疾病起病诱因、主要症状特点、伴随症状、发病后外院诊治经过及效果、发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化，需详细记录具有鉴别诊断意义的阴性症状，例如胸痛患者需记录有无咯血、呼吸困难、反酸、胸壁压痛等鉴别要点，不得照搬既往就诊记录或出现内容遗漏。（4）既往史：记录患者既往健康状态、慢性疾病史、手术外伤史、输血史、预防接种史、食物及药物过敏史，慢性疾病需明确记录患病年限、目前用药方案、病情控制水平。（5）个人史、婚育史、月经史（女性患者）、家族史：根据患者疾病特点详实记录，存在遗传倾向的疾病需详细记录直系亲属的患病情况及发病年龄。（6）体格检查：按照系统循序书写，包含生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛评分）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统，不得遗漏重要阳性体征，对有鉴别意义的阴性体征需明确记录。（7）辅助检查：记录入院前1个月内的重要检查结果，注明检查机构、检查时间、检查编号。（8）初步诊断：主次分明，诊断明确，待查病例需列出可能性最大的2-3个诊断方向，注明待查依据。2.病程记录。（1）首次病程记录：普通患者入院8小时内、急危重症患者入院1小时内完成，内容包含提炼的核心病例特点、拟诊讨论（诊断依据、至少2-3种需要鉴别的疾病及支持/不支持点）、具体可落地的诊疗计划，不得直接照搬入院记录内容，不得出现“完善相关检查、对症支持治疗”等无实质内容的空泛表述，严禁出现“诊断明确，无需鉴别”的不规范记录。（2）上级医师查房记录：主治医师首次查房需在患者入院48小时内完成，内容需包含对患者病情的分析、诊断的修正意见、诊疗方案的调整指导；副主任医师及以上职称医师查房记录每周至少1次，疑难危重患者每日需有上级医师查房意见，所有查房记录需体现上级医师的专业判断，不得仅记录“同意目前诊断，继续当前治疗”等套话。（3）日常病程记录：病危患者每日至少记录1次，病情变化随时记录，记录时间精确到分钟；病重患者每2天至少记录1次；病情稳定的慢性病、恢复期患者每3天至少记录1次。日常病程记录需详实记录患者症状体征变化、重要辅助检查结果的分析与处置、诊疗方案调整的原因、医患沟通内容、会诊意见的执行情况与效果，对患者出现的异常病情（如发热、疼痛、新发不适等）需记录症状特点、诱因判断、处理措施、转归情况，不得记流水账。（4）手术相关病程记录：术前小结需在术前1天完成，内容包含简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术方式与麻醉方式、术前准备情况、术中注意事项；术前讨论记录需详实记录所有参与人员的发言、最终确定的手术方案与风险预案；麻醉术前访视记录由麻醉医师在术前完成，明确ASA分级、麻醉风险评估、麻醉方案；术后首次病程记录需在患者返回病房即刻完成，记录术中简要情况、术后诊断、术后监测要点与注意事项；术后连续3天需每日记录患者术后恢复情况、切口情况、引流情况、有无并发症，3天内必须有上级医师查房记录指导术后康复。（5）专项记录：输血患者需在输血当日病程中记录输血指征、输注成分与血量、输血过程反应，输血后24小时内记录输血效果评价（血红蛋白、凝血功能等指标变化）；使用特殊药物（化疗药、靶向药、特殊使用级抗菌药物、长期大剂量糖皮质激素等）需记录用药指征、方案、不良反应告知情况与监测计划；接到危急值报告后需在10分钟内记录报告时间、报告人、危急值内容、处置措施与后续转归；会诊记录需包含会诊医师的专业意见，申请科室需在会诊后24小时内记录会诊意见的采纳情况及执行效果，将会诊意见融入诊疗方案，不得仅将会诊单粘贴入病历无后续处理；转科患者需在转科前完成转科记录，内容包含诊疗经过、目前病情、转科目的与注意事项，接收科室需在转入后24小时内完成转入记录；患者出现病情变化、特殊诊疗操作、高额耗材使用、病情预后变化等情况时，需随时记录医患沟通内容，告知内容需详实，患者或家属的意见需明确记录，签字确认。中医诊疗相关记录需遵循辨证论治原则，详实记录四诊信息、辨证分型、治法、方药组成与剂量、中医适宜技术操作部位与方法，不得出现中医辨证与用药不符的记录。3.知情同意书签署规范。所有有创操作、手术、特殊检查、特殊治疗、输血、临床研究入组、高值耗材使用等情况，需在实施前由患者本人或其授权委托人签署知情同意书。知情同意书需采用患者可理解的通俗语言表述，明确告知病情、可选诊疗方案、各方案的获益与风险、相关费用、拒绝诊疗的可能后果，不得使用模糊表述。患者具备完全民事行为能力时，首选患者本人签字；患者无法签字时由其授权委托人签字，注明委托人与患者的关系；患者生命垂危无法取得本人及家属意见时，需经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施紧急救治，病程中详细记录请示过程、批准人、救治措施，事后及时告知家属。严禁在操作、手术后补签知情同意书，严禁代替患者或家属签字。4.出院记录与死亡记录。出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包含入院时间、出院时间、入院时病情、入院诊断、住院期间主要诊疗经过、出院诊断、详细出院医嘱，出院医嘱需明确带药的用法用量疗程、复诊时间与携带资料、饮食与康复指导、需紧急就诊的异常情况，对慢性病患者需明确长期控制目标（如血压、血糖目标值），出院记录一式两份，一份归档，一份交予患者。死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，精确记录患者死亡时间（到分钟）、入院后诊疗经过、抢救过程、死亡原因、死亡诊断；死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，存在医疗纠纷隐患的病例需在死亡后24小时内完成讨论，由科主任主持，明确死亡原因、诊疗过程存在的不足、改进措施，记录详实。5.辅助检查报告单管理要求。所有检验、放射、超声、病理、心电等辅助检查报告单需按照检查时间顺序整齐粘贴入病历，报告单上的患者身份信息需与就诊人完全一致，不得出现错装、漏装。异常检查结果需在病程中同步记录分析，说明异常原因及对应处置措施，不得出现检查结果明显异常但无任何分析处理的记录。6.电子病历管理要求。所有医务人员使用本人专属账号登录电子病历系统，严禁转借账号，严禁冒用他人账号书写、修改病历。电子病历所有修改操作需全程留痕，记录修改人、修改时间、修改内容，严禁篡改、伪造、隐匿病历内容。电子病历归档后不得随意修改，确需修正的需提交修改申请，经医务部门批准后注明修改原因，保留原记录内容。患者病历信息受隐私保护，严格按照权限开放查阅，因科研、教学查阅病历需经医务部门审批，严禁泄露患者个人信息。打印的纸质归档病历需由医务人员手写签名，确保与电子版本内容完全一致。所有住院病历需在患者出院后7个工作日内完成归档，归档前由科室质控员完成一级质控，检查内容完整性、书写及时性、内容准确性。病案管理部门对归档病历进行二级质控，重点排查内容拷贝错误、记录不一致、记录缺失、记录不及时等问题。三、质控考核与常见问题警示（一）核心考核指标诊疗规范类核心指标要求：首诊负责制落实率100%，三级查房制度落实率100%，手术安全核查执行率100%，危急值处置率