压力性尿失禁病历模板（女性）

压力性尿失禁病历模板（女性）适用科室妇科盆底、泌尿外科文书类型入院记录、首次病程、门诊病历、手术记录主要诊断编码N39.3压力性尿失禁版本本模板包含四份文书：入院记录、首次病程记录、门诊简易病历、TVT-O手术记录框架。文中“____”为填写项，“□”为勾选项。所引检查阈值按国内《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》口径，填写时不得改写阈值，也不得在未做检查的情况下勾选结果。使用顺序：门诊初诊用第三份模板作筛查与分流，决定手术后转用入院记录与首次病程，手术当日用第四份框架。一入院记录模板（一）一般项目姓名性别女年龄民族婚姻□已婚□未婚职业籍贯住址入院日期年月日时分记录日期年月日时分病史陈述者患者本人可靠程度可靠／基本可靠（二）主诉咳嗽、打喷嚏、行走、提重物等腹压增加时不自主漏尿____年，加重____月。主诉字数控制在二十字以内，症状在前、时间在后，时间跨度须与现病史首句一致，不得在主诉中写入诊断名称。（三）现病史患者____年前无明显诱因出现腹压增加（咳嗽、喷嚏、大笑、快走、负重）时尿道口不自主漏尿，无尿急、尿频及急迫性漏尿，无排尿困难、排尿费力、尿线中断，无尿痛及肉眼血尿，无持续不间断漏尿。初期漏尿量少，仅内裤少量浸湿；近____月症状加重，日常活动后漏尿明显，需使用护垫或尿不湿，影响社交与外出活动，伴盆腔坠胀感或阴道肿物脱出（□有□无）。曾于本院或外院就诊，行尿常规、泌尿系超声及残余尿测定，咳嗽压力试验阳性；予盆底肌训练、生活方式调整等非手术治疗____月，症状改善不明显（或患者不愿继续非手术治疗）。为求进一步治疗收入院。发病以来精神、食欲、睡眠可，大便正常，体重无明显变化。补充询问并记录：夜尿次数____次，有无反复尿路感染、有无长期慢性咳嗽与便秘、有无盆腔手术史、有无绝经后阴道干涩与萎缩症状。（四）既往史既往体健／高血压病史____年，血压控制于____mmHg；糖尿病□有□无，血糖控制情况____。手术史：□剖宫产□子宫切除术□附件手术□盆腔其他手术____；外伤史□有□无；输血史□有□无；过敏史□有□无；预防接种史按当地规范。（五）月经婚育史月经：初潮____岁，周期____天，经期____天，经量中等，无痛经；末次月经____。绝经□未绝经□____岁绝经，绝经后有无异常阴道出血____。婚育史：G____P____，顺产____次，剖宫产____次，最大新生儿体重____g，有无产钳或胎吸助产、会阴侧切与会阴裂伤。生育史按孕、产次规范书写，是压力性尿失禁的重要危险因素，不得省略。（六）个人史与家族史无吸烟史，无长期慢性咳嗽、长期便秘、长期负重或高强度体力劳动史。家族中无尿失禁及盆腔脏器脱垂病史。（七）体格检查T____℃P____次／分R____次／分BP____／____mmHg身高____cm体重____kgBMI____。神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。心肺听诊未闻及异常。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（八）专科查体与盆底评估外阴与阴道。外阴已婚已产式，发育正常；阴道黏膜□雌激素充足□萎缩变薄；阴道通畅，分泌物量少、无异味；宫颈光滑，无接触性出血；子宫前位／中位／后位，大小正常，质中，活动可，无压痛；双附件区未触及包块，无压痛。1．咳嗽压力试验。取截石位，膀胱内注入生理盐水约300mL使膀胱适度充盈，嘱患者连续用力咳嗽，观察尿道口同步漏尿、咳嗽停止即停止漏尿，结果为□阳性□阴性。膀胱过度充盈或过度空虚均会造成假阴性或假阳性，充盈量须记录于病历。2．指压试验（膀胱颈抬高试验）。抬高膀胱颈后再次嘱患者咳嗽，漏尿消失为阳性，提示漏尿源于膀胱颈与尿道支撑结构缺陷，结果为□阳性□阴性。3．POP-Q评估。以处女膜平面为参照（0点），处女膜以上取负值、以下取正值，单位cm。须测量六个指示点与三项长度，缺项视为评估不完整。项目解剖位置测值（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜3cm处Ba阴道前壁脱垂最远点C宫颈外口最远点（子宫切除者为阴道顶端）D后穹窿或直肠子宫陷凹（子宫切除者不测）Ap阴道后壁中线距处女膜3cm处Bp阴道后壁脱垂最远点GH尿道外口至处女膜后缘（阴裂长度）PB处女膜后缘至肛门外口（会阴体长度）TVL阴道总长度（C点或D点至处女膜）按上述数值判定分期：0期为无脱垂；Ⅰ期脱垂最远端位于处女膜上超过1cm；Ⅱ期脱垂最远端达处女膜平面上下1cm以内；Ⅲ期脱垂最远端超出处女膜下1cm以上但未达阴道全长；Ⅳ期为下生殖道完全外翻。同时描述有无膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂。4．盆底肌肌力。按牛津肌力分级0至5级，本例为____级，并记录是否可完成主动收缩、收缩持续秒数。5．肛门指诊。肛门括约肌张力可，无直肠膨出，无直肠前壁薄弱。（九）辅助检查尿常规。白细胞、红细胞、蛋白均阴性，排除尿路感染。术前须有尿培养结果，活动性感染者先治愈再手术。泌尿系及残余尿超声。双肾、输尿管、膀胱未见异常，排尿后残余尿____mL（正常参考值低于100mL）。排尿日记。连续记录3天，日均排尿____次，夜尿____次，单次尿量____mL，漏尿均发生于腹压增高时，无尿急诱发的漏尿。1小时尿垫试验。按国内指南，1小时漏尿量≥2g为阳性；2g至10g为轻中度，10g至50g为重度，≥50g为极重度。本例漏尿量____g，对应____度。尿动力学检查（选择性）。典型单纯压力性尿失禁、无排尿困难、残余尿正常者可不做。推荐用于合并急迫性漏尿、既往抗尿失禁手术失败、残余尿增多、合并神经系统疾病或盆腔放疗史者。本例□已做□未做，结果：膀胱逼尿肌稳定，无逼尿肌过度活动，腹压漏尿点压力____cmH₂O，最大尿流率____mL／s。其他。白带常规无明显炎症；棉签试验尿道活动度____度（超过30度提示尿道高活动性）。（十）初步诊断1．压力性尿失禁（女性，____度）。2．合并诊断按实际填写，例如盆腔器官脱垂（____期）、阴道萎缩、高血压、糖尿病、慢性便秘。（十一）诊断依据症状：腹压增加时出现不自主漏尿，咳嗽、喷嚏、大笑、快走、负重均可诱发，漏尿与腹压升高同步，无尿急前驱症状。体征：膀胱适度充盈下咳嗽压力试验阳性，指压试验阳性，提示膀胱颈与尿道支撑缺陷。辅助检查：尿常规与尿培养阴性，残余尿低于100mL，1小时尿垫试验漏尿量≥2g，无逼尿肌过度活动。危险因素：多产、阴道分娩、产程延长或巨大儿、绝经后雌激素水平下降、慢性咳嗽或便秘、肥胖、长期负重。已排除感染、结石、肿瘤、瘘、神经源性膀胱及充盈性尿失禁。（十二）鉴别诊断需鉴别疾病关键鉴别点本例排除依据急迫性尿失禁以尿急为核心，漏尿发生于强烈尿意之后，尿动力学可见逼尿肌过度活动无尿急、尿频，排尿日记无尿急诱发漏尿混合性尿失禁压力性漏尿与急迫性漏尿并存，需尿动力学与排尿日记区分主次症状单一；若并存则改诊断并记录两者主次膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘持续不间断漏尿，与体位和腹压无关，阴道内可见尿液流出漏尿为间歇性且与腹压同步；必要时美蓝试验或膀胱镜充盈性尿失禁多有排尿困难、尿流细弱，残余尿明显增多排尿顺畅，残余尿低于100mL尿道憩室排尿后滴沥、反复尿道分泌物或尿道压痛，影像可见囊腔无排尿后滴沥及尿道分泌物（十三）诊疗计划完善术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能与电解质、血型、传染病标志物筛查、心电图、胸部影像；必要时心内科、内分泌科会诊。尿培养并控制尿路感染；阴道擦洗，治疗阴道炎症，改善阴道黏膜条件。术前评估与谈话：说明非手术治疗（盆底肌训练、生物反馈、减重、治疗慢性咳嗽与便秘、局部雌激素）与手术方案（经闭孔尿道中段悬吊术或耻骨后尿道中段悬吊术）的利弊，告知出血与血肿、排尿困难与尿潴留、新发尿急、吊带侵蚀或暴露、感染、复发等风险，签署手术与麻醉知情同意书。拟择期行经闭孔尿道中段悬吊术（TVT-O）。术后管理：预防性抗感染、导尿管管理与拔管后排尿评估、残余尿测定、会阴护理、避免腹压增高动作。随访：术后1个月、3个月、1年复诊，评估漏尿改善、排尿功能与生活质量评分，指导盆底康复训练。二首次病程记录模板患者女性，____岁，因“咳嗽、打喷嚏、行走、提重物等腹压增加时不自主漏尿____年，加重____月”于____年____月____日入院。病例特点。中年或绝经后女性，G____P____，有阴道分娩史____次，最大新生儿体重____g。典型压力性漏尿：腹压升高时漏尿、漏尿与腹压同步、无尿急前驱，非手术治疗____月效果不佳。查体：生命体征平稳，心肺腹无异常；妇科查体阴道黏膜____，子宫及双附件无异常；盆底评估咳嗽压力试验阳性、指压试验阳性，POP-Q分期____期，盆底肌力____级。辅助检查：尿常规及尿培养阴性，残余尿____mL，1小时尿垫试验____g，尿动力学未见逼尿肌过度活动。拟诊讨论。初步诊断压力性尿失禁（女性，____度）。诊断依据为典型腹压诱发漏尿症状、咳嗽压力试验与指压试验阳性、尿垫试验阳性且已排除感染、瘘与充盈性尿失禁。需与急迫性尿失禁、混合性尿失禁、膀胱阴道瘘、尿道憩室鉴别，本例均不支持。诊疗计划。完善术前检查与尿培养，控制感染，阴道准备；评估手术指征与禁忌证，向患者及家属交代病情与风险并签署知情同意书；拟择期行经闭孔尿道中段悬吊术；术后抗感染、排尿管理、盆底宣教与随访。三门诊简易病历模板主诉。腹压增高时不自主漏尿____年。现病史。患者____年来咳嗽、喷嚏、快走时漏尿，需使用护垫，无尿急尿痛，无持续漏尿，非手术治疗效果欠佳。查体。外阴阴道未见异常；宫颈光滑；子宫及双附件未触及异常；咳嗽压力试验阳性，指压试验阳性；POP-Q评估未见明显脱垂；盆底肌力____级。辅助检查。尿常规阴性；残余尿____mL；1小时尿垫试验____g。诊断。压力性尿失禁（N39.3）。处理。方案一（非手术）：盆底肌训练每日三组、每组十至十五次收缩并逐步延长至每次维持十秒；生物反馈或电刺激治疗；减重、治疗慢性咳嗽与便秘、避免长期负重；记录3天排尿日记与漏尿次数；三个月后复诊评估。方案二（手术）：中重度、非手术治疗失败或不愿继续非手术治疗者收入院，完善尿动力学与术前检查，拟行尿道中段悬吊术。告知：非手术治疗起效慢、依从性要求高；手术存在排尿困难、新发尿急、吊带相关并发症与复发风险，由患者知情选择。四手术记录框架（TVT-O）术前诊断压力性尿失禁（女性，____度）术后诊断压力性尿失禁（女性，____度）手术名称经闭孔尿道中段无张力悬吊术（TVT-O）麻醉方式腰硬联合麻醉／全身麻醉手术者与助手术者____，助手____，器械护士____手术时间年月日时分至时分手术简要经过。麻醉成功后取截石位，常规消毒会阴、阴道及大腿内侧，铺无菌巾。留置导尿管排空膀胱。于阴道前壁距尿道外口约1cm处纵行切开黏膜约1.5cm，分离尿道两侧间隙至可触及闭孔内缘。按厂家标记于大腿内侧、尿道外口水平外侧定位穿刺点，两侧对称做小切口；沿闭孔路径自阴道切口向外穿出，对侧同法操作，置入聚丙烯吊带，使吊带平贴尿道中段下方，以血管钳置于尿道与吊带之间调整张力，保持无张力状态。膀胱内注入生理盐水约300mL，嘱患者咳嗽行压力试验，尿道口无漏尿。膀胱镜检查确认膀胱及尿道无穿刺损伤。剪除多余吊带，可吸收线缝合阴道黏膜，留置导尿管，阴道内填塞碘伏纱布，术毕。术中情况。出血____mL，输血□有□无，术中生命体征平稳，标本□有□无，患者安返病房。术后医嘱要点。预防性抗感染；会阴护理与阴道纱布24小时内取出；导尿管术后第一日或次日拔除，拔管后测残余尿，超过正常值者延长留置或间歇导尿；观察有无大腿内侧疼痛、血肿与排尿困难；避免咳嗽、便秘、提重物等腹压增高动作至少六周。五填写与质量要点（一）程度分级口径口径分级标准写法要求主观分度轻度：咳嗽、喷嚏、大笑时漏尿；中度：快走、上下楼等日常活动时漏尿；重度：站立或轻微活动即漏尿按症状描述定级，须与现病史一致客观分度以1小时尿垫试验计：2g至10g为轻中度；10g至50g为重度；≥50g为极重度须写明实测克数与对应分级，不得凭印象填写（二）易错与漏项主诉只写“漏尿多年”，未写明诱发条件，无法体现压力性特征；应写明咳嗽、喷嚏、负重等腹压动作。未记录咳嗽压力试验时的膀胱充盈量。膀胱空虚可致假阴性，过度充盈可致假阳性，须注明约300mL。POP-Q只记部分点位。须完成Aa、Ba、C、D、Ap、Bp六点及GH、PB、TVL三项，缺项视为评估不完整。尿垫试验只写“阳性”，未记克数，无法判定分度，也无法作为术后疗效对比基线。未记录非手术治疗的过程与时长。手术适应证应体现非手术治疗无效或患者不愿接受，否则手术指征不充分。术前无尿培养结果。活动性尿路感染为手术禁忌