经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症专家讲座

经口内镜肌切开术（POEM)治疗贲门失弛缓症南方医科大学南方医院龚伟经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第1页贲门失弛缓症（esophageal

achalasia)是由食管神经肌肉功效障碍所致疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES)高压和对吞咽动作松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。

经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第2页治疗选择

内镜下球囊扩张经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第3页肉毒素注射3月复发率50%，1年95%副作用：胃轻瘫，十二指肠扩张，尿潴留，心脏传导阻滞JosephG.CurrGastroenterolRep()13:219–225经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第4页外科heller手术经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第5页JosephG.CurrGastroenterolRep()13:219–225经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第6页贲门肌切开动物试验Pasrichaetal.Endoscopy;39:761-764经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第7页POEM原理在距胃食管连接部以上10cm切开食管粘膜,并行粘膜下剥离,打通一条至胃食管连接部以下3-5cm隧道,在食管胃食管连接部5-8cm以上开始切断食管环形肌层至胃食管连接部一下3cm,保留纵行肌层,改进贲门失迟缓症状。图片来自丁香园lrhcsz经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第8页POEM步骤①食管粘膜下剥离并打隧道,暴露食管环形肌层10cm经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第9页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第10页

②距贲门约5-10cm切断食管环形肌层经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第11页以及贲门以下胃小弯3cm环形肌层经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第12页③钛夹封闭隧道入口.经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第13页结果平均随访5个月,17例中有1例出现胃食管反流症状,但能用PPI控制.无其它并发症如穿孔、大出血发生经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第14页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第15页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第16页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第17页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第18页适应症

确诊为贲门失弛缓症,Edkward评分＞3分、有吞咽困难、反流等症状影响生活质量患者。经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第19页禁忌症

（1)严重心肺功效不全不能耐受麻醉者；（2)显著凝血机制障碍或出血倾向；（3)有其它内镜检验禁忌证(孕妇、高血压、肝昏迷、精神分裂症)等；（4)外科Heller肌切开术治疗造成贲门纤维瘢痕至贲门狭窄者。经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第20页开展POEM所需条件——器材经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第21页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第22页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第23页UCR连接主机光源UCR送气管经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第24页开展POEM对内镜医师要求能熟练操作并能处理ESD并发症医生即可操作POEM——井上晴洋

经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第25页怎样开展?猪食管-胃模型粘膜下隧道入口隧道食管环形肌层切断食管环形肌层切断食管环形肌层切断成功经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第26页第一例POEM(-6-26)女,28岁,因重复吞咽困难3年余诊疗贲门失迟缓行球囊扩张术,3月后复发,术前不能进食,行POEM术后第二天可顺利进流食,随访至当前可进普食。经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第27页术前术后3天经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第28页术后LES静息压12.6mmHg

术前LES静息压62.5mmHg经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第29页术前准备充分术前谈话，通知可能取得收益和风险;术前三天禁食，6h禁饮;麻醉之前行胃镜检验，冲洗食管，吸引食管胃内食物残渣;食管插管麻醉;术前30分预防使用抗生素经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第30页帮助患者做好术前检验,包含血、尿、便三大常规检验、胸片、B超、心电图等。老年患者,CT检验排除食管肿瘤以及胸腔肿瘤等疾病凝血酶原时间、肝功、血常规等检验。备血、预防术中出现大出血等并发症。食管造影,食管测压经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第31页术中操作值得注意问题（1)隧道入口建立（2)经过胃食管连接部判断（4)环形肌层切开（5)封闭隧道口钛夹挨个缝合（6)术中助手严密监测观察皮下

气肿，生命体征情况（3)直视剥离，电凝预防出血经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第32页术后处理及随访手术当日需禁食禁水,给予静脉营养、抑酸、抗生素治疗。第二天如无不适可进食温凉全流饮食,少食多餐,逐步过渡到半流质饮食,直至普食。饭后不宜立刻平躺,预防发生反流。出院后1月内进半流食,1月后复查胃镜,如隧道口愈合良好,可进普食术后1月、6月、12月复查胃镜、食管造影、食管测压经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第33页存在问题长久疗效与并发症:与气囊扩张，腔镜Heller手术比较适应症:是否全部类型贲门失迟缓症都适合POEM?环形肌层切开长度选择经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第34页XuMD,CaiMY,ZhouPHetal.GastrointestEndosc.;75:195-199POEM延伸技术—经口粘膜下隧道肿物切除术(STER)经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第35页Results15例病人，食管SMT9例，贲门3例，胃3例平均大小1.9cm，一次完整切除率100%平均用时78.7min平均住院时间3.8天并发症：1例气腹，1例气胸、纵膈皮下气肿经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第36页经口粘膜下隧道肿物剥离术(ESTD)GongWetal.Endoscopy;44:231–235经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第37页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第38页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第39页GongWetal.Endoscopy;44:231–235经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第40页InoueHetal.Endoscopy;44:225–230经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第41页Results经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第42页ESTD优点直视下切除，尤其是对于食管贲门部病变切除可保持良好视野隧道入口可轻松闭合，即使出现穿孔，可在短时间内闭合;食管粘膜层完整，保留消化道完整性。经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第43页并发症——气腹经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第44页术中血氧饱和度下降至50%以下，血压下降，X线透提醒双侧气胸，双肺压缩50%，紧急行锁骨第二肋间穿刺，双侧胸腔闭式引流并发症——气胸经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第45页经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第46页并发症——隧道内血肿隧道出血形成血肿经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第47页并发症——隧道变窦道经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第48页POEM31例，3例采取空气充气，2例气胸均采取胸腔闭式引流;其余CO2充气，无气胸、3例纵膈以及皮下气肿，自行吸收;ESTD20例，CO2充气12例，1例皮下气肿,1例气腹，8例空气充气，1例气胸，1例气腹。经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第49页普通情况患者:刘某性别:男性年纪:28岁入院时间:-08-11相关病例诊治经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第50页病史主诉:吞咽困难2年余现病史:2年前吞咽困难，可进全流，不能进固体食物，胃镜检验未见异常，食管造影提醒贲门失弛缓症。入院前3月行球囊扩张术，术后有好转，可进半流，仍不能进固体食物。经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第51页辅助检验胃镜:贲门紧闭，考虑贲门失弛缓症可能性大食管造影:贲门失弛缓症高分辨率食管测压:符合贲门失弛缓症表现诊疗:贲门失弛缓症经口内镜肌切开术POEM治疗贲门失弛缓症第52页诊治经过经口内镜肌切开术POE