2025泌尿外科经尿道输尿管镜碎石技巧查房课件

泌尿外科·教学查房经尿道输尿管镜碎石技巧查房课件泌尿外科查房教学·住院医师规范化培训汇报人泌尿外科教学组·2026年课程导览01技术认知与术前准备建立输尿管镜碎石的技术基础02操作技巧精讲系统拆解碎石核心步骤03并发症防控聚焦术中风险识别与处理04临床决策与展望强化围手术期决策能力技术认知与术前准备工欲善其事，必先利其器掌握技术原理，方能精准施术01输尿管镜碎石技术概览经尿道输尿管镜碎石术（URS）是处理输尿管结石和部分肾结石的标准微创术式经尿道微创路径进入，处理输尿管结石与部分肾结石的标准术式“术前严格把握适应证，是手术成功的第一步”技术优势2项经自然腔道操作创伤小，体表无切口恢复快住院时间短主要适应证3项输尿管各段结石尤其适用于中下段结石ESWL失败结石体外冲击波碎石（ESWL）失败合并输尿管狭窄需同期处理者相对禁忌证3项未控制的尿路感染严重出血倾向解剖异常无法进镜输尿管解剖异常者术前评估决定手术成败全面术前评估是安全手术的前提影像学评估KUB平片初步判断结石位置、大小、数目CT平扫精确评估结石密度、皮肤至结石距离、肾脏解剖IVU评估分肾功能与输尿管通畅性实验室检查尿常规+尿培养术前明确有无尿路感染血液检查血常规、凝血功能、肾功能感染指标降钙素原、C反应蛋白术前准备要点抗感染尿培养阳性者按药敏结果足量抗感染治疗双J管预置严重感染或肾功能不全者先行引流医患沟通术前充分沟通手术方案与风险器械设备是技术的基础输尿管镜碎石三大器械分类：从镜体选择到能量平台与辅助配套镜输尿管镜类型半硬性适用于输尿管中下段，操作便捷软性可弯曲，适用于肾内结石与输尿管上段碎碎石设备钬激光目前主流碎石能量平台，碎石效率高气压弹道经济实用，适用于硬质结石辅辅助器械导丝安全引导进镜的关键套石篮取除较大碎片支架术后引流与支撑操作技巧精讲细节决定成败，技巧源于积累从进镜到碎石，步步精进02安全进镜是成功的第一步进镜操作要点膀胱内先找到输尿管嵴，辨认患侧输尿管开口导丝在直视下插入输尿管开口，确认顺畅后沿导丝进镜进镜遇阻力时：避免暴力，可尝试旋转镜体或更换细镜关键技巧保持视野居中，始终看到管腔再前进进镜困难时先留置导丝，扩张后再进输尿管口狭窄者：可用输尿管扩张器或球囊扩张123钬激光碎石核心参数设置参数粉末化模式碎片化模式能量低能量高能量频率高频低频适用小结石、安全优先大结石、效率优先风险较低需注意黏膜损伤光纤选择200μm光纤软镜首选，弯曲性好365μm光纤半硬镜常用，碎石效率高操作要点光纤尖端保持距黏膜

1-2mm安全距离碎石从结石边缘开始，避免“钻孔”式操作结石移位时：降低灌注流量，用光纤轻压固定粉末化与碎片化策略选择粉末化碎石目标结石碎成细小粉末，自然排出优势无需套石篮取石，减少输尿管损伤适用体积较小结石、肾功能良好者碎片化碎石目标结石碎成可取出碎片优势即刻清除结石，降低石街风险适用较大结石、需快速解除梗阻者视野维护与灌注管理清晰视野是安全高效碎石的生命线💧灌注管理灌注压力维持低压灌注，避免肾盂高压灌注流量出血或视野模糊时适当增加灌注液生理盐水，注意出水量平衡🔍视野维护技巧保持出水通畅避免肾内压力过高出血时先暂停碎石，加大灌注冲洗碎石粉尘影响视野暂停碎石，待粉尘沉降📈压力监测术中观察注意患者腰腹胀痛主诉警惕并发症警惕液体外渗与包膜下积液手术时间较长时考虑分次手术碎石后结石处理策略碎片处理方式粉末化碎石留置双J管，等待自然排石较大碎片套石篮取出，避免残留上段结石碎片可配合术后ESWL补充治疗双J管放置指征输尿管损伤或穿孔结石负荷大、残留碎片多术中出血明显妊娠或肾功能不全者术后即刻评估直视下确认输尿管黏膜完整性必要时行术中X线检查确认无残留记录碎石参数与术中特殊情况并发症防控安全是手术的第一要义识别风险，从容应对03常见并发症需心中有数预防重于处理，每一步规范操作都是最好的防控常见并发症需心中有数：术中与术后风险各异，识别与防控并重术中并发症输尿管穿孔器械损伤或激光误伤出血黏膜撕裂或血管损伤黏膜撕脱输尿管黏膜撕脱：暴力进退镜所致术后并发症尿源性脓毒症感染性结石或高压灌注石街形成大量碎片堆积于输尿管输尿管狭窄长期留置支架或损伤后瘢痕风险因素结石嵌顿时间长、合并感染输尿管狭窄或迂曲手术时间过长、灌注压力过高术中并发症识别与处理输尿管穿孔识别视野中可见脂肪组织或腹膜后间隙处理立即停止碎石，留置导丝，放置双J管严重穿孔改开放手术或腹腔镜修补出血识别视野突然变红、模糊处理加大灌注冲洗，明确出血点持续出血终止手术，留置支架引流黏膜撕脱识别进镜阻力突然消失，视野中黏膜缺失处理立即终止操作，评估损伤范围长段撕脱需急诊手术修复术后并发症管理策略尿源性脓毒症3项高危因素术前感染未控制、结石负荷大表现术后高热、寒战、血压下降处理早期识别、液体复苏、广谱抗生素石街形成3项预防尽量粉末化碎石或取净碎片处理留置双J管保证引流，ESWL补充碎石观察定期影像学随访评估排石情况输尿管狭窄3项预防避免暴力操作、控制激光能量处理内镜下球囊扩张或狭窄段切开严重狭窄输尿管重建手术并发症预防贯穿全程术前预防尿培养阳性者术前足量抗生素治疗感染性结石先行引流控制感染再碎石输尿管条件充分评估，预判进镜难度术中预防低压灌注全程低压，控制手术时间导丝引导导丝引导下进镜，避免盲穿激光碎石保持安全距离，避免黏膜损伤术后预防留置双J管常规留置，保证引流复查评估术后复查KUB或CT评估排石发热患者及时血培养+调整抗生素临床决策与展望精准决策，引领未来以规范促安全，以技术谋发展04围手术期决策要点手术时机决策结石合并感染先引流抗感染，择期碎石急性梗阻伴肾功能损害急诊引流无症状小结石可观察随访或

ESWL时机把握💡治疗方案决策输尿管中下段结石URS

为首选肾结石小于2cm软镜碎石或

ESWL结石大于2cm首选

PCNL，软镜备选术式优选🔧器械选择决策综合判断根据结石位置、大小、硬度综合判断输尿管条件差者选择更细的镜体合并狭窄者同期处理狭窄与结石器械适配特殊病例处理策略特殊病例需要个体化策略输尿管狭窄合并结石术前充分评估狭窄长度与程度可先行球囊扩张，再行碎石长段狭窄：考虑开放或腹腔镜手术评估先行妊娠期结石保守治疗优先，避免不必要手术必须手术时：首选双J管引流URS仅在经验丰富中心选择性开展保守优先儿童结石选择更小型号的输尿管镜注意保护输尿管开口术后支架留置时间适当缩短精细操作指南更新与前沿进展指南更新要点评估强调术前影像学评估的规范性引流推荐感染性结石术前常规引流用药重视围手术期抗生素合理使用技术前沿软镜软性输尿管镜技术普及，适应证扩大一次性一次性输尿管镜：降低交叉感染风险智能智能碎石系统：实时反馈碎石参数临床启示决策以指南为基准，结合患者个体情况决策循证关注新技术循证证据，理性引入培训持续学习与技能培训是技术精进的根本核心要点回顾与临床路径规范路径是保障手术质量与安全的基石术前、术中、术后的规范路径，是保障手术质量与安全的三个关键环节术前影像评估+尿培养+感染控制术中低压灌注+规