压疮随访评估记录模板

压疮随访评估记录模板一、模板使用说明本模板解决的核心问题是：压疮（压力性损伤）随访记录不规范导致的创面评估断层——不同随访人员记录口径不一，创面好转或恶化无法横向比较，责任追溯困难。本模板适用于居家随访、社区门诊复诊、住院期间转科交接三类场景，由执行评估的护士或医师逐次填写，每次随访填写一份独立记录。填写总体要求：1.评估必须在接触患者后30分钟内完成记录，不得事后凭记忆补记超过2小时的内容。2.分期判定必须采用《NPUAP/EPUAP压力性损伤分期系统》（国际压疮咨询委员会指南）口径，不得自创「轻度」「中度」等非标准分期。3.照片记录必须包含统一参照物（创面测量尺或直径2cm的圆形贴纸置于创面旁5cm内），每次拍照体位、光线、距离保持一致，否则前后对比无效。4.量表评分不得只写总分，必须逐条目记录得分，便于定位恶化维度。二、患者基本信息与基线记录（首访必填）基线信息是后续所有随访的对照锚点，首次随访必须完整建立，后续随访仅在有变化时更新并在「变更记录」栏注明。项目填写内容姓名张某某性别/年龄病历号/随访编号主要诊断活动能力0-卧床1-轮椅2-扶行3-独行（勾选）失禁情况无/尿/粪/双重营养状况BMI值：__；血清白蛋白（近期检测值）：__g/L感知觉完全/大部分/轻度受损/无受损Braden评分（首访）__分（逐条目：感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦剪切__）现有压疮数量与部位主要照顾者及联系方式138******首访评估人/日期三、单次随访评估记录表每次随访填写一份，评估内容按「全身状态→局部创面→处置措施」三层递进，缺任一层即视为本次评估无效。3.1随访基本信息项目填写内容随访日期/时间随访方式上门/门诊/视频远程（远程仅限Ⅱ期以下且非首次评估）随访人员/签名距上次随访间隔____天3.2全身状态评估项目记录内容体温/血压体温__℃，血压/__mmHgBraden评分（本次）__分（与上次差值：__）营养摄入每日蛋白质估算摄入量____g（按24小时饮食回忆法估）；是否使用营养补充剂：失禁与皮肤潮湿换药频率/失禁性皮炎有无减压器具使用气垫床：在用/未用；体位翻身：____小时1次；足跟悬空减压：是/否疼痛NRS评分__分（0~10）；静息/换药时__Braden评分降至12分及以下、或单次随访下降3分及以上时，必须在当日报告主管医师并启动营养与减压方案复核（见第五节）。3.3创面逐个记录（每个压疮单独填写一张本表，编号与首访一致）项目记录内容创面编号/部位如PU-02/骶尾部分期（本次/上次）Ⅰ期/Ⅱ期/Ⅲ期/Ⅳ期/不可分期/深部组织损伤创面大小长__cm×宽cm×深__cm（棉签探深；有潜行时标注时钟方位，如6~8点潜行1.5cm）创面基底红色肉芽__%；黄色腐肉%；黑色坏死%；上皮化__%（合计100%）渗液量：无/少/中/多；性质：浆液/血性/脓性；气味：无/异味周围皮肤红斑范围____cm、浸渍、硬结、色素沉着（有则记录）感染征象每项勾选：脓性渗液/创面异味/坏死组织增加/红肿范围扩大>1cm/发热>38℃/新发疼痛加剧敷料使用类型、更换频率、最后更换时间创面照片照片编号：PU-02-20250115-01（编号规则：创面号-日期-序号），photographed体位：____与上次对比缩小/稳定/扩大；扩大速度____cm/周（估算值按两次测量差值推算）分期判定要点（填写人必须掌握，错判分期是随访记录最常见的质量缺陷）：•Ⅲ期与Ⅳ期的分界是是否暴露骨、肌腱、肌肉——可见白色structures疑似骨或肌腱时按Ⅳ期处理，不得凭「伤口看着不大」降期。•焦痂覆盖、无法看清基底的创面一律记「不可分期」，清创后再重新分期；严禁撕除焦痂后凭目测直接分期。•深部组织损伤表现为局部完整皮肤下的紫色或暗红色改变，48~72小时内可能快速演变，此类创面随访间隔必须缩短至48小时。3.4本次处置与下次计划项目记录内容本次执行的操作清创方式（自溶/锐器/机械）、敷料选择及理由、创面培养（有无/编号）照顾者宣教内容具体到动作，如「指导翻身：每2小时一次，左侧卧不超过60°，骶尾垫枕使骶部完全悬空」存在的依从性问题如「夜间未按2小时翻身，照顾者主诉精力不足」下次随访时间____；间隔依据：Ⅳ期3天/Ⅲ期5~7天/Ⅱ期7~10天/Ⅰ期14天，出现感染征象缩短至48小时下次随访重点四、异常情况分级处置异常处置是本模板安全性的关键章节，分级的意义在于：随访现场（尤其上门场景）处置能力有限，必须事先明确「谁在现场处理、谁上报、多久转诊」，避免随访人员凭个人经验临时决断。4.1分级标准与处置要求级别判定标准（满足任一条）处置要求Ⅰ级（预警）Braden下降2~3分；创面2周无缩小；渗液量增加一级；新发Ⅰ期压疮随访人员现场调整敷料与减压方案，24小时内电话上报主管医师，3日内复评Ⅱ级（进展）分期升级（如Ⅱ期转Ⅲ期）；红肿范围扩大>1cm；体温38~38.5℃无其他明确感染源；创面基底坏死组织占比增加>20%当日电话报告主管医师并附创面照片，48小时内安排医师面诊或门诊复诊；暂停原敷料方案中延时长效敷料的部分，改用每24小时检查Ⅲ级（危急）体温>38.5℃伴创面脓性渗液；创面暴露骨质伴周围蜂窝织炎；疑似坏死性筋膜炎表现（剧痛与外观不成比例、皮肤发硬、水疱、捻发音）；血压下降、意识改变立即停止现场换药，30分钟内联系120或绿色通道转诊，电话通知主管医师与家属，记录转诊时间与接收机构；伤口局部严禁加压包扎覆盖脓腔（阻碍引流可致感染沿筋膜间隙快速扩散），以无菌纱布松覆4.2上报与追溯•每次异常处置必须在24小时内录入随访系统/登记本，Ⅱ级及以上事件48小时内由随访负责人组织讨论一次，形成书面结论（原因、方案修正、是否属于可避免进展）。•转诊后随访人员须在72小时内获取接诊机构反馈，并在原创面记录表后附「转归衔接记录」，确保治疗连续性。五、质量检查与记录管理记录的可靠性取决于检查机制，没有复核的随访记录无法用于疗效判断与责任追溯。1.抽查复核：随访负责人每周随机抽取20%的记录（每次至少2份）核对三项内容：照片编号与记录对应、创面测量值与照片目测一致性（误差超过0.5cm视为记录失真）、分期与基底描述逻辑一致（如基底90%红色肉芽不得记为Ⅳ期）。2.照片管理：照片按编号规则存档，保存期不少于2年；照片仅用于医疗目的，传输须使用单位加密渠道，严禁通过个人微信发送含患者面部的照片。3.修正规则：记录错误不得涂改、不得覆盖，用单线划去原文、在旁写正确内容并签名注明日期，保证原始记录可读。4.季度分析：每季度统计一次——各期压疮愈合率、平均愈合时间、转诊率、分期误判率，形成分析简报反馈随访团队并修订本模板附录的操作细则。六、附录：可执行工具6.1附录A压疮随访记录表（空白样表，可直接打印）随访编号：__________随访日期：____年__月__日随访方式：□上门□门诊□远程

姓名：________病历号：________随访人员：________（签名）

一、全身状态

体温____℃血压____/____mmHgNRS疼痛：静息____换药____

Braden：感知__潮湿__活动__移动__营养__摩擦剪切__总分____（上次：____）

气垫床：□在用□未用翻身间隔：____小时失禁：□无□尿□粪□双重

二、创面记录（编号：PU-__部位：__________）

分期：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□不可分期□深部组织损伤上次分期：____

大小：长__×宽__×深__cm潜行：__________

基底：红__%黄__%黑__%上皮__%渗液：量____性质____气味____

周围皮肤：____________________

感染征象：□脓性渗液□异味□坏死增加□红肿>1cm□发热□疼痛加剧

照片编号：____________对比上次：□缩小□稳定□扩大（__cm/周）

三、本次处置

清创：□无□自溶□锐器□机械敷料：__________更换频率：____

宣教内容：____________________

依从性问题：____________________

四、下次计划

随访时间：____年__月__日重点：____________________

异常分级：□无□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级上报/处置情况：____________________6.2附录B异常情况上报通讯录（使用单位填写）角色姓名电话启动条件随访负责护士张某某138******所有异常记录归口上报主管医师李某某139******Ⅰ级及以上造口伤口专科护士王某某137******分期判定存疑、Ⅲ期以上方案制定转诊联络（医务科）赵某某136******Ⅲ级转诊、绿色通道启动患者紧急联系人138******任何转诊同时通知6.3附录C随访人员培训矩阵培训内容新入职每年复训考核方式分期判定（含不可分期、深部组织损伤鉴别）必训必训10例创面照片判读，正确率≥90%Braden量表评分必训