急性肺栓塞的急救流程与护理配合

护理专题培训急性肺栓塞的急救流程与护理配合急救·分层·配合·守护汇报人护理部2026年10月课程导览01识别与评估危险信号识别，危险分层判断02急救处置流程时间轴拆解，关键节点把控03护理配合要点分环节落实，操作规范到位04全程管理与展望急性期到长期随访闭环识别与评估识别快一步，抢救早一分从危险信号到分层判断，抓住黄金识别窗口01认识急性肺栓塞急性肺栓塞是常见三大致死性心血管疾病之一，临床表现可从无症状到突然死亡病情可在数分钟内由气促恶化进展为休克，观察窗口极窄护理视角病情可在数分钟内由气促进展为休克，观察窗口极窄定义定义内源或外源性栓子阻塞肺动脉，引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征最常见类型为肺血栓栓塞症，占急性肺栓塞的绝大多数栓子主要来源于下肢或骨盆深静脉，90%

的肺栓塞栓子源于深静脉血栓按发病时间分为急性、亚急性与慢性；按血流动力学分为高危、中危、低危四大危险信号须警惕症状不典型是误诊的主因，护士往往是最先发现异常的人呼吸频率明显加快心输出量骤降四大核心症状突发呼吸困难：最常见首发症状，活动后加重，呼吸频率明显加快胸痛：多为胸膜性刺痛，深呼吸或咳嗽时加重，也可呈心绞痛样闷痛咯血：痰中带血或少量鲜红色血痰，常于肺梗死之后出现晕厥：提示心输出量骤降，属高危表现，需立即报告高危因素筛查三主线入院评估必问三件事：近期制动史、手术史、血栓史其他因素：既往静脉血栓栓塞史、心力衰竭、高龄护理动作：入院与转科评估中

主动询问并记录，高危患者

提前告知医生血流淤滞长期卧床、下肢制动久坐不动、长途旅行制动史血液高凝创伤、盆腔或髋部手术恶性肿瘤、妊娠及产褥期口服避孕药、肥胖、糖尿病手术史血管内皮损伤静脉曲张、静脉插管中心静脉导管留置血栓史危险分层A至E五级体系2026年AHA与ACC指南引入A至E连续性分层

，取代传统三级框架分类临床特征处理方向A类无症状或偶然发现可急诊安全出院B类有症状但评分低尽早出院或居家治疗C类有症状且评分高，右心功能或标志物异常，分

C1至C3住院密切监测D类早期心肺衰竭，短暂低血压或器官灌注不足严密监护并评估升级治疗E类持续低血压、心源性休克、心脏骤停启动高级干预R修饰符合并低氧血症或需呼吸支持标注并强化氧疗管理分层结果直接决定住院安置与治疗强度血流动力学三条红线危险分层的核心不是血栓大小，而是右心还能不能撑住三条红线快速筛查三条核心红线3项收缩压

<90mmHg或较基线下降≥40mmHg，持续超过15分钟需血管加压药维持且不能用脓毒症、心律失常、低血容量等解释梗阻性休克或心脏骤停直接进入最高危层级代偿陷阱与护理判断3项右心室/左心室直径比

≥0.9提示右心失代偿，推荐床旁超声动态评估代偿性休克陷阱血压看似尚可，但乳酸上升、尿量减少，提示组织灌注不足护理提示单次血压不足为凭，趋势变化与灌注指标同等重要急救处置流程分秒必争，环环相扣按时间轴拆解现场与院内急救关键节点02现场急救黄金五分钟院前处置做对两件事：让患者静下来，让氧气进去黄金五分钟，关键在静下来与通氧气必做动作5项立即呼叫急救取平卧位，绝对禁止起身、行走或搀扶活动意识清醒者头偏向一侧保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸有家用制氧设备立即吸氧流量

2至3升每分钟密切观察意识、呼吸与面色呼吸心跳停止立即实施心肺复苏转运使用平车避免颠簸与大幅度搬动体位禁做动作2项严禁按摩下肢防止未脱落血栓被挤压进入肺动脉严禁喂水喂药避免呕吐引发窒息院内接诊与快速确诊到院后每一分钟，都是与右心功能衰竭的赛跑入院接诊即启动标准化快速评估，争分夺秒识别右心功能衰竭征象。1评估生命体征意识、呼吸、脉搏与血压，持续监测血氧饱和度2建立静脉通道采血查D-二聚体、血气分析与心肌标志物3心电图与床旁超声观察右心负荷征象，评估右室大小与功能4CTPA确诊金标准，敏感度超过90%5血流动力学不稳定优先床旁心脏与下肢静脉超声，避免因检查延误抢救年龄校正D-二聚体阈值：50岁以上按年龄乘

10

微克每升校正，低于阈值可安全排除治疗决策阶梯抗凝是基础，再灌注是挽救，分层决定治疗强度第一阶梯抗凝为基，逐级升级至再灌注与循环支持，分层决定治疗强度。一阶梯抗凝治疗初始优选

低分子肝素，长期口服优选

直接口服抗凝剂二阶梯溶栓治疗高危伴休克或持续低血压者，常用

rt-PA50至100毫克

静滴

2小时三阶梯介入与外科溶栓禁忌或失败者可行

导管溶栓、机械取栓、外科肺动脉取栓四阶梯循环支持难治性休克或心脏骤停者可用

VA-ECMO

作为桥接关键提醒：A至C2类患者全身溶栓有害，会增加

出血与颅内出血风险护理角色：准确执行给药方案，给药同时即刻启动

出血监测溶栓适应证与禁忌筛查溶栓是双刃剑，筛查越细，风险越可控适应证与时间窗适应证高危肺栓塞伴休克或持续低血压；中高危患者病情恶化者时间窗发病

14天

内，越早使用效果越好禁忌筛查绝对禁忌活动性出血、近期颅内出血、近期缺血性卒中、颅内肿瘤或血管畸形相对禁忌近期大手术、难以压迫的穿刺部位、未控制高血压护理配合溶栓后

24小时

内避免有创操作与肌肉注射，采血后延长按压时间输注期间持续心电监护，床旁备齐抢救药物与除颤设备院内安置与PERT协作让合适的患者，住进合适的病房核心原则按风险匹配原则安置肺栓塞患者分流红线合并活动性出血、慢性肾衰竭、高龄衰弱、无法居家监测者必须住院高危患者全身溶栓、导管介入必须安置

ICU

持续有创监护有创监护中危患者单纯抗凝、血流动力学稳定普通病房

心电监护

即可心电监护低危患者经评估可

居家治疗须保证规律复诊与用药依从居家治疗PERT协作肺栓塞应急团队整合急诊、呼吸、重症、影像与介入资源护士职责团队

第一触发者识别异常、发起呼叫与信息传递护理配合要点护士是急救链条的关键一环分环节落实体位、氧疗、用药与监测配合03体位与制动护理第一关制动不是消极等待，而是主动阻断再栓塞体位选择绝对卧床一切体位调整由护士协助完成，避免患者自行翻身坐起呼吸困难者取半卧位，床头抬高30至45度，降低静脉回流阻力，改善肺通气低血压或休克者取平卧位，保证脑与重要脏器供血禁忌与防护避免用力排便与剧烈咳嗽必要时遵医嘱使用缓泻剂或镇咳药外出检查一律平车接送禁止下肢按摩与过度屈曲卧床期间每2至3小时协助翻身预防压疮与皮肤破损氧疗阶梯化管理氧疗阶梯与监测要求氧疗阶梯1L鼻导管1至5L/min·轻度低氧血症6L储氧面罩6至10L/min·中重度低氧血症HF高流量氧疗系统精确调控氧浓度·顽固性低氧BP无创通气·BiPAP模式IPAP8至12、EPAP4至6厘米水柱监测要求90%目标血氧饱和度，部分患者≥95%每15分钟记录一次血气分析动态调整警惕氧中毒与CO₂潴留抗凝护理与出血观察抗凝安全的关键，在于监测到位与观察入微双通道防线：药物监测管住剂量，出血观察守住风险药药物监测要求低分子肝素皮下注射，按体重调整剂量，肾功能不全者减量，轮换注射部位普通肝素监测APTT，维持在正常值的

1.5至2.5倍华法林监测INR，目标

2至3，治疗初期每

2至3天

复查一次察出血观察要点减少创伤减少静脉穿刺与肌肉注射次数，使用软毛牙刷，避免磕碰外伤重点观察牙龈出血、鼻衄、皮下瘀斑、血尿、黑便高度警惕头痛伴呕吐

需警惕颅内出血，立即报告医生并配合处理溶栓后护理双线并守症状缓解不等于风险解除，栓子仍可能松动脱落制动与观察双线并守：制动管理防栓再脱，观察要点防栓再塞。制制动管理卧床下肢血栓松动，需绝对卧床2周，部分资料建议2至3周禁动禁止双下肢用力动作与按摩，避免腹压增高因素防坠加床档防坠床，床垫软硬适中，保持皮肤清洁干燥心理症状减轻后易产生下床愿望，需说明再栓塞风险观观察要点再栓塞观察胸痛、咳嗽、咯血、气短是否加重，警惕再栓塞发生有创24小时内避免有创操作，穿刺点延长按压并观察渗血病情监测与下肢评估病情变化藏在数据里，记录就是证据生命体征监测持续心电监护，动态观察心率、血压、呼吸频率与血氧饱和度结合意识状态与每小时尿量，判断组织灌注是否改善下肢评估每日测量双下肢周径，大腿取髌骨上缘15厘米处，小腿取髌骨下缘10厘米处两侧周径相差1厘米即有诊断意义，需准确记录并报告医生观察下肢有无酸胀、乏力、肿胀、皮温升高与左右不对称凝血监测监测APTT、PT等凝血指标，同时关注血小板计数变化心理支持与营养管理焦虑会加重耗氧，安抚也是治疗的一部分安抚情绪、科学营养，身心同护心理支持濒死感引发恐惧：突发呼吸困难的濒死感常引发恐惧，主动解释病情与治疗进展减少紧张与体位变动：操作前告知目的，减少不必要的紧张与体位变动营养管理4项清淡易消化保证蛋白质、维生素与纤维素摄入保持大便通畅避免腹压升高导致血栓脱落减少维生素K服用华法林期间，减少菠菜、卷心菜、动物肝脏戒烟控重限水戒烟并控制体重，适量饮水；心功能不全者控制液体入量全程管理与展望救治不止于抢救室从急性期护理到长期随访的闭环管理04出院随访与长期抗凝出院不是终点，抗凝依从性决定是否复发规范抗凝疗程与随访，降低复发风险，保障长期安全。疗抗凝疗程一般疗程3至6个月，存在明确诱因者3个月后可评估停用延长指征特发性或复发性肺栓塞需延长抗凝，部分患者需终生治疗访随访节点门诊复查出院后1个月、3个月、6个月复查项目凝血功能、D-二聚体、下肢血管超声，必要时复查CTPA与超声心动图药药物选择肿瘤患者优选低分子肝素抗磷脂综合征首选华法林用药提醒不可自行停药或减量，漏服需补服但不可加倍。健康教育预防复发教会患者自我管理，等于给生命加一道保险信号识别与康复识别复发信号：咯血、下肢肿痛、呼吸困难加重，立即就诊警惕慢性血栓栓塞性肺动脉高压：活动后气短加重需及时复查肺栓塞后综合征：约

40%至60%

患者遗留呼吸困难或功能受限，需心肺康复训练生活管理避免久坐久站：每小时活动下肢，长途旅行穿弹力袜并多饮水坚持踝泵运动：勾脚绷脚促进下肢静脉回流循序渐进恢复活动：起床动