临床医学药学院-癫痫课件

癫痫：从发病机制到临床诊疗机制·分型·诊断·治疗临床医学药学院·课堂教学课件2026年课程导览01概念与流行病学定义分类与疾病负担02病因与发病机制异常放电的病理基础03临床表现与分型各类发作的识别要点04诊断与鉴别诊断规范诊断思维路径05治疗与长期管理用药原则与患者管理概念与流行病学厘清概念，方能精准识别从定义出发，建立癫痫诊疗的术语共识01癫痫的定义与诊断依据概念清晰是临床判断的前提概念辨析癫痫：多种病因引起的慢性脑部疾病，以反复痫性发作为基本特征痫性发作：神经元异常过度同步放电引起的一过性脑功能障碍诱发性发作反复性非诱发性临床诊断依据至少两次间隔24小时以上的非诱发性发作首次发作但脑电图、影像学或病因学证据提示再发风险高已明确诊断为某种癫痫综合征发作起源的分类框架分类决定了后续的识别思路与用药方向分类起始特征常见亚型局灶性起源起始于单侧半球局部网络意识保留意识受损进展为双侧强直阵挛全面性起源起始即累及双侧半球失神肌阵挛强直阵挛失张力起源不明现有资料无法定位需进一步检查明确不能分类资料不足或表现不典型暂归此类并随访癫痫的流行病学特征癫痫是需要长期管理的公共卫生问题人群分布全球常见：可发生于任何年龄双峰分布：儿童期与老年期两个高发阶段老年上升：与脑血管病、神经退行性疾病增多相关诊疗现状诊疗缺口：基层与边远地区误诊、漏诊与不规范用药较为突出认识误区与病耻感延迟就诊，影响长期预后规范诊疗可显著改善发作控制率与生活质量病因与发病机制异常放电，源于失衡解析神经元兴奋与抑制失衡的病理基础02病因分类的六个维度结构性脑部存在可见的形态学异常，如海马硬化、皮质发育畸形、肿瘤、卒中后病灶。遗传性与已知基因变异相关，部分呈家族聚集，也可为新生突变。感染性中枢神经系统感染后遗留致痫灶，如脑炎、脑膜炎、寄生虫病。代谢性先天代谢缺陷或获得性代谢紊乱所致。免疫性自身免疫性脑炎等免疫介导的致痫过程。病因不明完成规范评估后仍无法明确病因，临床并不少见。同一患者可同时存在多种病因，评估需动态复查。兴奋与抑制的失衡细胞与网络层面的失衡机制兴奋性递质与抑制性递质的动态平衡是神经元正常放电的基础；任一环节的异常都会推动网络向癫痫化转变。细胞层面的失衡谷氨酸兴奋性递质，主导神经元激活γ-氨基丁酸抑制性递质，约束神经元活动离子通道异常改变膜电位稳定性，易爆发性放电中间神经元弱化抑制功能减弱，同步化失控网络层面的改变单神经元异常放电不足以形成临床发作异常同步化神经元群同步放电才致发作致痫灶受损脑组织逐步募集周边正常组织本质癫痫的本质是兴奋与抑制网络的天平倾斜。发作的产生、扩布与终止阶段01·起始阵发性去极化偏移致痫灶内神经元高频爆发局部场电位出现节律性棘波活动阶段02·扩布联合纤维传播异常放电经联合纤维与投射通路向邻近皮质及对侧半球传播扩布路径不同，临床表现随之不同，是发作症状学定位的基础累及意识相关网络时出现意识受损阶段03·终止内源性抑制启动抑制性递质释放、钾离子外流与能量耗竭终止机制失效时发作持续延长，可演变为癫痫持续状态常见病因的病理基础结构性病因海马硬化颞叶癫痫最常见病理基础，表现为神经元丢失与胶质增生皮质发育畸形源于胚胎期神经元迁移障碍外伤卒中肿瘤颅脑外伤、脑卒中、颅内肿瘤均可遗留致痫灶病理基础感染与免疫病毒细菌囊虫病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、脑囊虫病是重要的获得性病因自身免疫脑炎可表现为频繁发作伴认知与精神症状，需早期识别获得性病因遗传因素离子通道基因多种离子通道基因与受体基因变异与癫痫易感性相关基因检测有助于明确病因，但阴性结果不能排除遗传性病因基因变异临床表现与分型识别发作，抓住关键掌握局灶性与全面性发作的临床特征03局灶性发作的识别要点意识保留的局灶性发作意识清晰，可回忆发作过程局部肢体抽动、感觉异常、视觉/听觉、自主神经症状可出现自动症，如咀嚼、吞咽、摸索动作意识受损的局灶性发作动作中止、凝视、无目的游走，发作后不能回忆常伴口咽自动症与手部automatism

样动作进展为双侧强直阵挛发作放电扩散至双侧半球，出现全身抽搐发作后期可出现意识模糊与嗜睡定位线索起源部位特征表现颞叶内侧上腹上升感、恐惧感、似曾相识感额叶发作短暂、夜间成簇、姿势性强直突出全面性发作的临床分期第1期强直期意识丧失·全身强直突发意识丧失，全身骨骼肌强直收缩呼吸肌强直致呼吸暂停与面色发绀，可发出尖叫可能跌倒致外伤，需

立即保护头部与肢体第2期阵挛期节律性收缩交替肌肉节律性收缩与松弛交替出现，频率逐渐减慢可伴口吐白沫、舌咬伤与尿失禁此期

禁止强行按压肢体或撬开口腔第3期发作后期肌肉松弛·意识恢复肌肉松弛，意识逐渐恢复，常伴嗜睡、头痛与疲乏部分患者出现一过性肢体无力，提示

存在局灶性起源可能其他全面性发作类型失神发作3项突发短暂意识丧失动作中止、凝视，发作后立即恢复正常活动发作频繁一日可发作多次，常被误认为注意力不集中诱发手段过度换气是常用的诱发手段肌阵挛发作2项闪电样收缩短暂肌肉收缩，多累及上肢与肩部加重时机常于晨起或睡眠不足时加重，手中物品可突然掉落失张力发作1项肌张力丧失突然丧失肌张力，轻者点头，重者突然跌倒，外伤风险高强直发作与阵挛发作2项强直发作以躯干与肢体强直为主，常见于特定癫痫综合征阵挛发作以节律性肌阵挛为主要表现常见癫痫综合征识别综合征，就是在判断这位患者未来数年的病程走向婴儿期婴儿痉挛症成串点头样痉挛脑电图高度失律常伴发育迟缓儿童期Lennox-Gastaut综合征多种发作类型并存认知损害明显，药物反应较差学龄期儿童良性癫痫伴中央颞区棘波睡眠中面部与口咽部局灶性发作青春期后多自行缓解青春期青少年肌阵挛癫痫晨起肌阵挛为主睡眠剥夺易诱发药物控制通常良好诊断与鉴别诊断规范路径，减少误诊建立从病史采集到辅助检查的诊断思维04病史采集是第一块基石发作前有无先兆、情绪波动、睡眠剥夺、饮酒、发热、闪光刺激等诱因既往有无类似发作、首次发作年龄与发作频率发作中起病形式、意识状态、肢体动作是否对称、持续时间是否存在舌咬伤、尿失禁、发绀与外伤目击者描述是最珍贵的证据，应尽量还原现场细节发作后有无意识模糊、嗜睡、头痛、一过性肢体无力或语言障碍恢复是否完全、恢复所需时间既往史与家族史围产期缺氧、颅脑外伤、中枢感染、热性惊厥史家族中有无类似发作或癫痫病史脑电图的核心价值脑电图检查是癫痫诊断的核心手段，但判读需谨慎类型与判读要点3类常规脑电图捕捉发作间期痫样放电，如棘波、尖波、棘慢复合波长程视频脑电图术前评估与疑难病例的重要手段，可同步记录发作表现与脑电变化诱发试验睡眠剥夺、过度换气、闪光刺激可提高痫样放电的检出率认识局限3点阴性结果发作间期脑电图正常不能排除癫痫非特异性异常少数健康人群可出现，需结合临床判断相关性有限脑电图异常程度与病情轻重并不完全平行影像学与实验室检查影像学检查头颅磁共振是首选检查，可识别海马硬化、皮质发育畸形、肿瘤与血管病变采用包含海马层面的薄层扫描序列，提高小病灶检出率急诊情况下可行头颅CT，主要用于排查出血与占位首选MRI海马薄层急诊CT实验室检查代谢筛查血常规、血糖、电解质、肝肾功能与血气分析，用于排除代谢性诱因中枢感染怀疑中枢感染或自身免疫性脑炎时，考虑腰椎穿刺与抗体检测代谢筛查脑脊液抗体检测其他检查遗传病因基因检测用于寻找遗传学病因心源排查心电图与心脏评估用于排除心源性晕厥基因检测心脏评估鉴别诊断的关键对象反常识的一点：被送来"查癫痫"的人中，有相当一部分并不是癫痫疾病关键鉴别点提示线索晕厥脑灌注不足所致，多有诱因发作前头晕、眼前发黑，恢复快，无发作后意识模糊心因性非痫性发作与心理因素相关双眼紧闭、骨盆挺动、发作时间长，脑电图无痫样放电短暂性脑缺血发作局灶性神经功能缺损多为负性症状，如无力、麻木，而非抽动睡眠障碍发生于睡眠中夜惊、梦游有固定睡眠时相，表现刻板治疗与长期管理合理用药，长期随访把握药物治疗原则与全程管理要点05药物治疗的总体原则1阶段01起始用药明确诊断后尽早开始治疗，根据发作类型与综合征选择药物单药起始，从小剂量开始，逐渐滴定至有效且可耐受的剂量2阶段02调整用药单药足量足疗程仍不能控制发作时，考虑换药或合理联合用药换药过程需重叠过渡，避免突然停用原药诱发发作加重联合用药应选择机制互补、相互作用少的药物3阶段03维持与停药规律服药、避免漏服是长期控制的关键无发作达到足够时间且脑电图改善后，在医生指导下缓慢减停，禁止自行停药停药后仍需随访，部分患者可能复发常用抗癫痫药物的选择选对药，比选新药更重要药物主要适应证需关注的不良反应丙戊酸全面性发作首选之一肝损伤、体重增加、致畸风险左乙拉西坦局灶性与全面性发作情绪行为改变、嗜睡奥卡西平局灶性发作低钠血症、皮疹拉莫三嗪多种发作类型皮疹，需缓慢加量托吡酯局灶性与全面性发作认知减慢、体重下降、肾结石选药需同时考虑发作类型与个体耐受性药物难治性癫痫与外科治疗规范使用两种及以上合适抗癫痫药物、足量足疗程仍不能控制发作，应考虑药物难治性癫痫，应尽早转诊至癫痫中心进行系统评估，避免延误手术时机评估与治疗路径术前评估包括发作症状学、长程视频脑电图与高分辨率磁共振致痫灶明确且切除后不影响重要功能者，手术切除可显著改善发作控制不适合切除性手术者，可考虑迷走神经刺激、脑深部电刺激等神经调控治疗生酮饮食可作为部分儿童难治性癫痫的辅助方案长期管理与患者教育生活方式保证充足睡眠，避免熬夜、过度疲劳与过量饮酒避免闪光刺激、长时间屏幕暴露等个体化诱因