异常子宫出血诊疗指南（2024版）

异常子宫出血诊疗指南（2024版）一、范围与术语定义本指南适用于各级医疗机构妇科门诊、急诊及病房对育龄期及围绝经期女性异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding,AUB）的规范化诊疗。本指南参考《异常子宫出血诊断与治疗指南（2022修订版）》（中华医学会妇产科学分会）及FIGO2018年AUB病因分类系统（PALM-COEIN）编写，供临床医师在接诊决策时对照执行。1.1核心术语术语定义AUB与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量四项指标中任一项不符的、源自子宫腔的出血HMB（月经过多）每周期失血量>80mL，或月经期使用卫生巾/棉条超过16片（每2小时浸透1片），或出血影响生活质量IMB（经间期出血）两次月经之间的任何出血，包括点滴出血慢性AUB近6个月内至少出现3次AUB发作急性AUB出血量大、需要紧急干预的发作，判定标准见第六章1.2PALM-COEIN病因分类类型英文缩写性质子宫内膜息肉P（Polyp）结构性子宫腺肌病A（Adenomyosis）结构性子宫平滑肌瘤L（Leiomyoma）结构性子宫内膜恶变和不典型增生M（Malignancyandhyperplasia）结构性全身凝血相关疾病C（Coagulopathy）非结构性排卵障碍O（Ovulatorydysfunction）非结构性子宫内膜局部异常E（Endometrial）非结构性医源性I（Iatrogenic）非结构性未分类N（Nototherwiseclassified）非结构性二、诊断路径AUB诊断的本质是两步排除：先排除妊娠和恶性病变这两类不能延误的情况，再按PALM-COEIN逐项定位病因。跳过第一步直接对症止血是本诊疗路径中最常见的错误。2.1首诊必查项目（就诊当日完成）1.妊娠试验：所有育龄期AUB患者必须先行尿或血hCG检测，血hCG定量检测于2小时内出具结果。阴性结果记录于病历后方可进入后续流程；阳性者按异位妊娠/妊娠相关出血路径处理，不适用本指南。2.血常规：重点关注血红蛋白（Hb）与血小板计数，用于失血性贫血分级与血小板减少性出血的识别。3.妇科检查：视诊外阴、阴道、宫颈，双合诊明确子宫大小、形状、压痛、附件包块——区分出血源自宫颈/阴道病变还是宫腔。2.2二线检查（首诊后1~2周内完成）1.经阴道超声：测量子宫内膜厚度、探查子宫肌层及附件，重点描述内膜回声是否均匀、有无局灶占位、肌瘤位置与类型（FIGO分型0~8型）。2.凝血功能评估：对自月经初潮起即HMB、或HMB致缺铁性贫血、或每月需卧床休息的HMB患者，必须查血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血管性血友病因子（vWF:Ag）——这类患者中血管性血友病检出率据文献报道约5%~20%，漏诊将导致后续激素治疗无效。3.甲状腺功能与催乳素：所有提示排卵障碍（O型）者必查。4.宫腔镜检查+内膜活检指征（满足任一条即转诊/安排）：◦年龄≥45◦年龄<45岁但合并高危因素：肥胖（BMI≥30◦超声示子宫内膜厚度>12◦药物治疗规范使用3~6个月无效。2.3诊断决策要点•子宫内膜恶变（M型）不典型增生与子宫内膜癌是必须首先排除的病因；绝经后出血一律按M型排除路径处理，禁止仅凭超声内膜厚度<5mm即绝对排除（薄内膜不能完全排除局灶恶变，症状持续者3个月内复查或行宫腔镜）。•排卵障碍（O型）是最常见的非结构性病因，判定依据为病史中月经周期紊乱（频率<21天或>35天或年规律周期<6次）+排卵证据缺失（黄体中期孕酮<3•医源性（I型）需逐一核对近3个月用药清单：紧急避孕药、激素类制剂、抗凝药、宫内节育器（IUD位置）。三、急性AUB出血的紧急处置急性大出血的处置目标是24小时内止血、纠正贫血、识别需要手术干预的高危情形。处置强度取决于血流动力学状态与贫血程度，不得对所有患者统一用药。3.1严重程度分级与启动标准分级判定标准处置权限与场所Ⅰ级（危重）血流动力学不稳定：收缩压<90mmHg、心率>110次/分、需输血、Hb<70g/L立即启动院内急救流程，二线妇科医师15分钟内到位，收入院Ⅱ级（重度）血流动力学稳定但Hb70~100g/L，或出血持续>7天量大、活动受限妇科门诊/急诊当日评估，药物方案升级，48小时复评HbⅢ级（一般）Hb>100g/L，出血量中等门诊标准药物治疗，2周随访3.2药物方案（血流动力学稳定者）首选：大剂量口服孕激素内膜萎缩法——炔诺酮每次5mg，每8小时1次，血止3天后减量至每8小时1次2.5mg，维持21天后停药撤血；或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）用于后续长期管理。备选（胃肠反应重或口服不耐受者）：肌注/静脉雌激素如结合雌激素25mg静脉注射，每4~6小时1次直至血止，随后过渡为复方口服避孕药（COC）每天1片，用21天。止血药辅助：氨甲环酸1g口服每8小时1次（或静脉1g），每周期用药不超过5天；有血栓栓塞病史者禁用。出问题怎么办：药物治疗12~24小时出血无减少趋势、或Hb持续下降>10g/L/24h，必须升级为宫腔镜下评估+手术干预，禁止同剂量反复加用。3.3手术干预指征与操作要点1.宫腔填塞/球囊压迫：Foley尿管（30~60mL水囊）或专用宫腔球囊，注水至压迫有效（一般30~45mL）——机理为机械压迫开放的子宫内膜螺旋动脉残端；填塞期间每2小时观察引流出血量，放置不超过24小时（超过则宫腔感染风险显著升高）。2.诊断性刮宫：用于药物治疗无效、疑内膜病变、围绝经期患者；无性生活史及疑妊娠相关出血者禁用。3.子宫动脉栓塞术（UAE）：药物与刮宫均失败、患者拒绝或不能耐受手术时选用；术前必须告知卵巢功能储备下降风险（据文献报道35岁以上患者AMH下降较常见）。4.急诊子宫切除术：仅在合并恶性肿瘤、UAE失败且危及生命出血时经上级医师双人核查后实施，术前谈话记录必须有患者本人或授权家属签字。四、慢性AUB的长期管理慢性AUB管理的目标是维持Hb>110g/L、恢复正常生活能力、并保证恶性病变的持续排除，而非一次止血。方案按PALM-COEIN病因分层：4.1分型治疗方案病因首选方案备选方案禁选方案O型（排卵障碍）天然孕激素（地屈孕酮10~20mg/d）周期后半期10~14天；肥胖者减重5%~10%COC；低促性腺者按内分泌路径单用雌激素P型（息肉）宫腔镜下息肉切除（门诊日间手术）观察（<10mm、无症状、绝经后可随访1次超声）盲刮（漏切率高，据文献报道可达50%以上）A型（腺肌病）LNG-IUSCOC；病灶局限者行腺肌病病灶切除——L型（肌瘤）黏膜下肌瘤（FIGO0、1型）宫腔镜切除；壁间压迫内膜者评估肌瘤剔除UAE；GnRH-a术前预处理3~6个月无生育要求且其他方案失败者可子全子宫切除（末位）E型（内膜局部异常）LNG-IUS或氨甲环酸周期用药COC——C型（凝血异常）LNG-IUS；与血液科共管氨甲环酸（须血液科评估血栓风险）单纯COC长期无监测使用M型按内膜增生/内膜癌路径处理：无不典型增生者孕激素治疗（LNG-IUS一线，或甲羟孕酮500mg/d口服）每3个月活检随访——不典型增生完成生育前禁行保守治疗而无病理随访4.2随访与疗效判定1.用药后4周复诊：记录出血日记（每日记录卫生用品用量与血块情况）、复查Hb——判定标准为每周期出血天数≤7天且卫生巾用量较基线减少≥2.有效者维持治疗6个月后评估是否停药或换用LNG-IUS长期管理。3.无效或加重者复行宫腔镜+病理，排除M型进展。4.使用孕激素周期治疗者每6~12个月评估肝功能、血脂、体重；使用GnRH-a者6个月为反向添加治疗的常规疗程上限。五、特殊人群5.1青春期AUB（初潮后3年内）•以O型最常见——下丘脑-垂体-卵巢轴未成熟；处置原则为纠正贫血+孕激素或COC，禁止诊断性刮宫。•初潮后2年仍持续周期>90天或经量过多者，转诊儿童青少年妇科或内分泌科排查凝血异常（C型筛查指征见2.2）。5.2围绝经期AUB（40岁至绝经后1年）•此年龄段内膜恶变风险最高：超声内膜≥5•LNG-IUS在完成病理排除后可用于长期管理，同时兼顾围绝经期症状。5.3妊娠期及产褥期出血妊娠相关出血（先兆流产、异位妊娠、胎盘病变、产后出血）不属于AUB范畴，误按AUB用药会延误致死性病因处理——凡hCG阳性者的出血一律不进入本指南路径。六、质量控制与转诊本指南落地依赖病历记录、病理闭环与转诊时限三项可核查指标，科室每季度自查一次。1.病历质控指标：育龄期AUB患者首诊hCG记录率目标100%；宫腔镜指征患者的病理送检率目标100%；治疗6个月无效者复行宫腔镜的比例纳入科室质量看板。2.转诊时限：基层/门诊发现疑M型患者，应在7个工作日内完成宫腔镜转诊；病理回报不典型增生者14个工作日内进入专科管理。3.培训与考核：妇科门诊医师每年完成1次本指南培训（含病例讨论2例），新入职医师上岗前须通过PALM-COEIN分型与急诊AUB分级处置考核（笔试80分合格）。4.PDCA闭环：每季度质控会议复核漏诊（1年内确诊内膜癌者回溯其前6个月诊疗记录）→分析原因→修订科室操作要点→下一季度复核改善幅度。附件一：急性AUB处置核查表（打印使用）项目标准完成时间生命体征BP、P、SpO₂即测是/否妊娠试验阳性即退出本路径是/否血常规Hb、Plt，2小时回报是/否分级判定按表3.1填写Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级用药记录药名、剂量、给药时间24小时复评出血量趋势