【1655】糖尿病神经系统并发症+系统性红斑狼疮的神经系统表现+甲状腺疾病神经系统并发症

内科系统疾病的神经系统并发症主讲人：医学生文献学习《神经病学》第二节糖尿病神经系统并发症概述糖尿病神经病变（diabeticneuropathy，DN）是内分泌系统最常见的神经系统并发症，可影响人体神经系统的各个部分，如脑和脊髓、脑神经、周围神经和自主神经。随着年龄增长患病率不断上升，多见于血糖控制不佳的糖尿病患者。发病机制DN的发病机制尚未完全阐明，有学者认为其发生与糖代谢紊乱、微血管病变、神经生长因子减少和生物机制等多种因素有关。分类分类层级疾病/亚型核心累及部位临床要点一、糖尿病性脑血管病​1.糖尿病腔隙性脑梗死脑深部小动脉小血管闭塞，常无症状或轻偏瘫、构音障碍2.糖尿病多发性脑梗死脑多发小血管反复多发梗死，易进展为血管性痴呆二、糖尿病脑病​糖尿病脑病大脑皮质及白质慢性高血糖致认知功能下降、脑萎缩，非血管性机制三、糖尿病性脊髓病​1.脊髓前动脉综合征脊髓前2/3急性起病，病变平面以下痛温觉丧失、运动障碍2.糖尿病性肌萎缩腰骶神经根/丛不对称下肢近端无力、疼痛（亦归入周围神经病）3.糖尿病性假性脊髓痨后索+后根深感觉丧失、感觉性共济失调、腱反射消失四、糖尿病性周围神经病​1.糖尿病性脑神经病单/多脑神经最常见动眼神经（瞳孔保留）、面神经2.糖尿病性脊神经病脊神经根/神经干感觉运动神经病(1)对称性多发末梢神经病远端对称性最常见类型；手套-袜套样感觉减退、麻木、疼痛(2)局灶性神经病单神经/多发单神经A.单神经病（如正中、尺神经）；B.多发单神经病3.糖尿病性肌萎缩腰骶神经丛同脊髓病中类型，归类重叠4.自主神经病自主神经纤维多系统受累，下列细分(1)低血糖性意识障碍交感神经低血糖时无心悸、出汗等预警症状(2)瞳孔异常瞳孔括约肌瞳孔缩小、对光反射迟钝(3)心血管自主神经病心血管交感/迷走静息心动过速、体位性低血压、无痛性心肌缺血(4)血管运动神经病血管舒缩神经下肢水肿、皮肤温度异常(5)汗腺运动神经病汗腺分泌神经远端无汗、代偿性躯干多汗(6)胃肠自主神经病胃肠神经胃张力缺乏（胃轻瘫）、排空延迟、糖尿病腹泻/便秘(7)泌尿生殖系统自主神经病膀胱/性功能神经膀胱功能障碍（尿潴留）、性功能障碍一、糖尿病合并急性神经系统并发症定义：发病突然，需尽早干预处理包含类型：急性出血性、缺血性脑血管病急性糖尿病酮症酸中毒急性低血糖症高渗性非酮症性综合征备注：糖尿病脑血管病参见脑血管病章节；其余急症参见内科学相关章节二、糖尿病合并慢性神经系统并发症（一）糖尿病性多发性周围神经病地位：糖尿病最常见神经系统并发症好发人群：中老年、病程长、未规范治疗糖尿病患者病变特点：对称性损害；感觉神经、自主神经症状为主，运动神经症状轻；下肢足部多见临床表现起病方式：慢性起病，逐渐进展；多对称发病；部分患者仅糖耐量异常，无明显糖尿病症状，需神经传导速度检测确诊感觉症状：下肢远端首发；烧灼感、针刺感、电击样疼痛，夜间加重；麻木、蚁走感；手套袜套样感觉减退或过敏自主神经症状：直立性低血压；皮肤、瞳孔、心血管、汗腺、胃肠、泌尿生殖系统均可受累运动体征：肢体无力轻微或无，一般无肌萎缩；下肢深浅感觉异常，腱反射减弱/消失诊断：多发周围神经感觉、自主神经症状体征+血糖/糖化血红蛋白/糖耐量异常鉴别诊断：癌性周围神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病、遗传性周围神经病治疗：控制血糖、改善微循环、营养神经二、糖尿病合并慢性神经系统并发症（二）糖尿病性单神经病定义：单个神经受累；≥2根神经受累称为多发性单神经病受累神经脑神经：动眼神经、展神经多见脊神经：股神经、腓神经、尺神经、正中神经等发病机制：血液循环障碍；轴索变性、节段性脱髓鞘，细小感觉纤维损伤显著临床特点：急性/亚急性起病；受损神经支配区感觉、运动障碍；肌电图提示神经传导速度减慢病程：自限性，数周至数月，多数2个月内痊愈治疗：同糖尿病性多发性周围神经病二、糖尿病合并慢性神经系统并发症（三）糖尿病性自主神经病发病概况：80%糖尿病患者存在不同程度自主神经损伤；糖尿病任意时期均可发病，病程20年以上、血糖控制不佳者高发；交感、副交感神经，有髓、无髓纤维均可受累分型及表现糖尿病胃肠自主神经病：胃轻瘫、腹泻、便秘糖尿病膀胱功能障碍（13%患者）：排尿困难、低张力大容量膀胱；残余尿增多，反复泌尿系感染糖尿病性功能障碍✅男性：近半数出现阳痿，可为本病唯一表现，骶部副交感神经受损所致✅40岁以下女性：38%月经紊乱，伴性冷淡、会阴部瘙痒糖尿病心脏自主神经病变：心动过速、直立性低血压其他：汗液分泌异常、瞳孔调节异常，可出现阿-罗瞳孔二、糖尿病合并慢性神经系统并发症（四）糖尿病性脊髓病（少见并发症）分型脊髓前动脉综合征：详见对应章节糖尿病性肌萎缩：缓慢进展，非对称性下肢疼痛、无力、萎缩；少数累及上肢；肌张力低，腱反射减弱/消失，肌束颤动，偶见下肢病理征糖尿病性假性脊髓痨：脊髓后根、后索受损；深感觉障碍，步态不稳、夜间行走困难、踩棉花感，闭目难立征阳性治疗：调控血糖、改善微循环、营养神经第三节系统性红斑狼疮的神经系统表现概述系统性红斑狼疮（SLE）：慢性、全身多系统受累自身免疫病；我国患病率(30～70)/10万，90%以上为女性。神经精神狼疮（NPSLE）：1/3～1/2SLE患者累及神经系统，临床表现多样，多种病理机制参与。发病机制血管性损伤：大小血管均可受累抗体损伤脑血管：抗磷脂抗体损伤血管内皮→血小板黏附聚集形成血栓，微小梗死、出血、水肿、脑组织软化；抗内皮细胞抗体趋化单核细胞浸润血管壁，破坏血管壁、促进动脉硬化。抗体影响凝血系统：抗磷脂抗体干扰凝血，诱发血栓、心源性脑栓塞，造成血管闭塞。自身免疫介导神经炎症反应抗原-抗体复合物损伤脉络膜与血脑屏障，细胞因子、抗体入脑，引起中枢神经功能异常。抗体直接损伤神经细胞：抗神经元、抗胶质、抗淋巴细胞抗体直接杀伤神经组织，造成CNS脱髓鞘、脑容量减少；神经细胞膜蛋白抗体可诱发精神症状、癫痫；抗dsDNA抗体与NMDAR的NR2亚基交叉反应，干扰海马谷氨酸突触传递，引发认知障碍、精神症状。临床表现发病时机：SLE病程任意阶段，多见于起病时或起病后1～2年；ACR分为中枢、周围神经系统共19个亚型；头痛最常见，其次癫痫、脑血管病、精神与认知障碍。头痛：最常见，占24%～72%；以慢性头痛为主，还有偏头痛、紧张型头痛。癫痫发作：占14%～37%，青少年多见；可早于皮肤症状，晚期亦多见；全面性/局灶性发作，可出现癫痫持续状态，可致死。脑血管病：占3%～44%；脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血，可累及大脑、小脑、脑干；病因包括血管本身病变、心脏附壁血栓脱落栓塞；SLE合并高血压、尿毒症也可诱发。认知障碍及精神症状：多轻中度认知障碍（记忆力、注意力、执行力下降），仅3%～5%出现重度认知障碍；少数精神症状：胡言乱语、意识模糊、躁动、幻觉、妄想。临床表现⑤无菌性脑膜炎：少见；发热、头痛、颈强直；脑脊液淋巴细胞/多形核白细胞升高，微生物检查阴性。⑥运动障碍：以狼疮性舞蹈症为主，偶见帕金森综合征；舞蹈症可为SLE首发表现、青少年多见；不自主、突发短暂、非刻板运动，单侧或双侧受累。⑦脊髓炎：少见，发生率1%～2%；急性/亚急性起病，胸髓多见；双下肢无力甚至截瘫，受损平面以下感觉消失、大小便障碍。⑧脑神经病变：发生率1%～3%；单根或多根脑神经受累，Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对脑神经最常见；表现：复视、眼球震颤、上睑下垂、面部痛/感觉缺失、构音障碍、面肌无力、听力下降、眩晕。⑨脊神经病变：发生率1.5%～14%，多为非对称性神经炎；感觉异常，手套袜套样痛觉减退、感觉性共济失调；可累及神经根，出现急/慢性炎性脱髓鞘多发周围神经病，也可见单神经病、多发神经病。辅助检查血清免疫学：符合SLE免疫学诊断；抗淋巴细胞抗体→认知障碍；抗rRNP抗体→精神异常；抗磷脂抗体→脑梗死、舞蹈症、脊髓炎。脑脊液：部分压力、白细胞轻度升高（淋巴细胞为主）；蛋白轻度升高，糖、氯化物大多正常；约半数寡克隆带阳性；可检出抗dsDNA、抗磷脂、抗神经元/淋巴细胞抗体；CSF中C4补体、糖降低提示活动性狼疮脑病。影像学：CT/MRI无特征性；可见脑梗死、脑出血；发病24h内MRI见长T1长T2信号，激素治疗后快速消退提示狼疮脑病。脑电图：癫痫/局灶病变：局灶棘波、尖波、慢波；脑炎：弥漫性慢波。肌电图：周围神经受累时神经传导速度减慢，部分伴轴索损害改变。诊断与鉴别诊断诊断特点：无统一NPSLE诊断标准，排他性临床诊断。诊断思路：已确诊SLE，出现无法用其他病因解释的神经系统症状、体征，考虑神经精神狼疮。鉴别疾病脑血管病：动脉硬化、危险因素导致的脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。多发性硬化：好发中青年女性，缓解-复发病程，影像学不易区分；依靠脑脊液、血清免疫学检查鉴别。治疗与预后一般治疗原则：早诊断、早治疗；慢性疾病，长期随访、动态调整方案；无根治手段，心理支持。诱因规避：避免紫外线照射、感染、精神刺激，注意休息；妊娠生育可加重病情。用药禁忌：慎用普鲁卡因胺、肼屈嗪等药物。治疗与预后神经内科对症治疗癫痫：抗癫痫药物高凝状态：抗血小板聚集、改善循环药物静脉窦血栓：抗凝治疗周围神经病：B族维生素舞蹈症：氟哌啶醇颅内压增高：降颅压药物治疗与预后SLE原发病治疗基础药物：糖皮质激素、羟氯喹、免疫抑制剂。激素方案：甲泼尼龙冲击→足量序贯→规律减量维持。免疫抑制剂：环磷酰胺静滴；吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤口服；甲氨蝶呤鞘内注射。重症（脑炎、脑膜炎、横贯性脊髓炎、视神经炎）：激素冲击，必要时联合大剂量静注免疫球蛋白，尽早联用免疫抑制剂（环磷酰胺/吗替麦考酚酯）；重型/难治病例可选用利妥昔单抗。注意：监测激素、免疫抑制剂不良反应，警惕继发感染。治疗与预后预后NPSLE经免疫治疗，平均10年内可完全缓解。致残、致死率高于无神经系统受累的SLE患者。第四节甲状腺疾病神经系统并发症一、甲状腺功能亢进的神经系统病变：概述甲亢：多种原因致甲状腺功能增强、甲状腺激素分泌过多，引发多系统高代谢综合征，可累及神经、循环、消化等系统。发病机制：甲状腺激素大量释放，加速神经细胞线粒体氧化，大量耗能，造成神经细胞缺氧、能量不足。起病特点：起病可急可缓，急性多见；可合并甲亢危象，常因服药不规律、停药诱发，也可单独存在；在甲亢/甲亢危象基础上出现发热、中枢神经损害、精神异常，分为4类。一、甲状腺功能亢进的神经系统病变：甲状腺毒性脑病临床表现不同程度意识障碍、错觉、幻觉、精神运动兴奋，重者迅速昏迷；可出现去皮质状态、癫痫发作、延髓麻痹、锥体束、脊髓丘脑束、锥体外系损害；精神症状可为兴奋或抑郁。辅助检查脑脊液无色透明，细胞数多正常，压力、蛋白可升高；脑电图中重度异常，弥漫高波幅慢波；头颅CT早期多正常，额颞区、半卵圆中心、基底核可见不均匀低密度灶；MRI对应区域见长T1、长T2信号。一、甲状腺功能亢进的神经系统病变：急性甲状腺毒性肌病特点：罕见。表现：快速进展肌无力，数日内弛缓性瘫痪；常累及咽肌，吞咽、发音障碍；可累及呼吸肌，发生呼吸麻痹；少数累及眼肌及脑神经支配肌肉。体征：腱反射减低或消失；肌萎缩不明显；括约肌功能保留，无感觉障碍。一、甲状腺功能亢进的神经系统病变：慢性甲状腺毒性肌病特点：常见；好发中老年男性，儿童少见。表现：进行性肌萎缩、肌力下降，甲亢症状可不明显；以近端肌肉受累为主，伸肌＞屈肌；少数累及肢体远端、面肌，无单纯远端肌萎缩；双侧多见，少数单侧为主；肌萎缩与肌无力多一致，女性可肌力下降显著而萎缩轻。体征：腱反射正常或亢进；部分萎缩肌肉可见肌束颤动。一、甲状腺功能亢进的神经系统病变：甲状腺毒性周期性瘫痪患病率：甲亢合并发生率1.9%～6.2%，男性多见。发作特点：安静时（夜间/白天静息）突发肢体弛缓性瘫痪，近端肌为主，躯干、头颈部很少受累；可伴自主神经症状：心率异常、低血压、呕吐、烦渴、多汗、水肿。实验室：血钾降低；补钾不能改善肌力。二、甲状腺功能减退性神经系统病变甲减性脑损害轻症：记忆力减退、反应迟钝、抑郁淡漠、轻度智能减退。重症：步态不稳、共济失调、嗜睡、痴呆、精神错乱，严重甲减性昏迷可致死。先天性/婴幼儿期发病：精神发育迟缓、智能缺陷。甲减性脑神经病变表现：嗅、味、视、听力减退，眩晕、视物模糊、视野缺损、视神经萎缩；视力损害多因甲减继发垂体肿大压迫视神经；还可出现三叉神经痛、面神经麻痹。甲减性脊神经病变：较常见；四肢远端感觉异常：刺痛、麻木、烧灼感；半数存在振动觉、痛觉、触觉障碍，可出现手套-袜套样感觉障碍。其他：易合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），继发头昏、嗜睡、认知损害。预后：甲状腺素替代治疗后，多数症状可快速缓解，预后良好。三、桥本脑病（HE）概述桥本脑病（Hashimotoencephalopathy，HE）：与自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病；又称自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病（SREAT）。特征：抗甲状腺抗体显著升高；甲状腺功能可正常、甲亢或甲减。病程：复发-缓解型或进展性；激素治疗大多疗效显著。三、桥本脑病（HE）发病机制发病与甲状腺功能水平无关，抗甲状腺抗体并非脑病直接致病因素；核心为免疫系统过度激活。自身免疫反应介导微血管病变，引起脑内低灌注；TSH过度释放产生毒性效应；免疫复合物攻击髓鞘碱性蛋白，诱发脑血管炎症、脑水肿；甲状腺与神经组织存在共同抗原决定簇，自身抗体可杀伤神经细胞、α-烯醇化酶（ENO）。三、桥本脑病（HE）病理脑实质毛细血管、动静脉、脑膜血管周围（以静脉为中心）淋巴细胞浸润；伴髓鞘和/或轴突损害。三、桥本脑病（HE）临床表现起病：急性/亚急性多见，少数慢性起病；中年女性