FIGO 剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践

临床实践指南FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践循证指南·风险分层·安全试产汇报时间：2026VBAC良好实践·目录课程导览全课共

5章，循「循证背景→人群识别→风险量化→产程规范→应急决策」逐层展开。01指南依据

与核心概念建立循证背景与术语框架02适应证

与禁忌证分层识别可试产人群03风险评估

与成功率预测量化破裂风险与试产成功率04产程管理

与用药规范规范监护镇痛与引产催产05应急保障

与临床决策落实紧急剖宫产预案与知情决策FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南02/89指南依据与核心概念打破“一次剖宫产，次次剖宫产”的固有认知01术语厘清·概念起点VBAC与TOLAC是两个概念过程TOLACTrialofLaborAfterCesarean有剖宫产史的孕妇本次妊娠选择经阴道试产，试产本身承载风险。试产成功结果VBACVaginalBirthAfterCesarean试产成功后，才称为VBAC。病历与知情同意应记录为

TOLAC，不预设成功口径统一后，适应证评估与风险告知才有共同语言基础FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南04/89循证演进打破一次剖宫产永远剖宫产结论VBAC是经过循证医学反复验证的分娩方式，基层医生有充分证据基础开展规范试产评估。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南05/891916旧论断统治EdwinCragin提出“Onceacesarean,alwaysacesarean”，统治产科大半个世纪。20世纪70年代末转折点国际产科学界系统尝试剖宫产后阴道试产，取得可靠成功数据，旧论断被推翻。1980正式确立美国国立卫生研究院首次确认VBAC安全性，为其进入临床指南扫清障碍。VBAC良好实践·流行病学背景全球剖宫产率持续攀升全球剖宫产率约12%

起点21%

现况三十年翻近一倍部分中高收入国家增幅更显著01瘢痕子宫基数扩大剖宫产率上升直接推高重复剖宫产及其远期并发症人群。02FIGO2025更新提示重复剖宫产显著增加胎盘植入、前置胎盘、盆腔粘连等风险；VBAC是降低重复剖宫产率的有效手段。对基层产科而言，规范开展VBAC不是盲目追新，而是应对瘢痕子宫妊娠增多的现实需求。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南06/89本土现状我国瘢痕子宫妊娠占比超一成五瘢痕子宫妊娠占比15%+二孩、三孩政策后，大量既往剖宫产女性再次妊娠，占比已超15%。01全按重复剖宫产的代价进一步推高剖宫产率，凶险性前置胎盘、胎盘植入等严重并发症更常见。02基层现实有能力开展TOLAC的机构仍集中在部分医院，基层因硬件与人力限制，往往直接选择再次剖宫产。面向基层产科医生讲清VBAC的适应证、风险与流程，是改变这一局面的现实切口。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南07/89VBAC良好实践成功VBAC给母亲带来什么获益前提·试产成功与择期再次剖宫产相比，成功VBAC的产妇在四项指标上全面占优：住院时间更短恢复更快出院更早失血与输血需求更少围手术期创伤更小感染发生率更低减少产褥期并发症血栓栓塞事件更少降低静脉血栓风险个体层面避免再次手术的腹部切口疼痛与腹腔粘连风险，更早下床活动、更早开始哺乳。风险提示试产失败中转剖宫产，并发症反而高于直接择期再次剖宫产——后续评估环节要重点防范。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南08/89VBAC良好实践阴道分娩对新生儿同样有利新生儿获益产道挤压促进肺部液体排出，降低呼吸窘迫综合征风险接触产道菌群，助力早期免疫建立母亲远期获益成功VBAC避免再次剖宫产间接降低后续妊娠的胎盘前置与胎盘植入风险获益前提试产失败时，新生儿并发症率反而升高pH<7脐动脉血气Apgar<75分钟评分评估须兼顾母儿两端FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南09/89VBAC良好实践试产失败付出的代价中转剖宫产试产失败后的被动手术2倍感染率约为择期剖宫产的2倍子宫切除、手术损伤、输血需求均更高。新生儿结局差于择期再次剖宫产三项指标均更差脐动脉血气pH·Apgar评分·感染发生率脐动脉血气pH、Apgar评分、感染发生率均差于择期再次剖宫产。最凶险并发症子宫破裂<1%围产儿死亡率但阴道试产者围产期死亡率仍更高围产儿死亡率虽低于1%，但阴道试产者围产期死亡率仍高于择期再次剖宫产。决策本质是个体化权衡，而非一刀切地鼓励或拒绝。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南10/89VBAC良好实践子宫破裂是必须正视的红线总体概率0.5%–1.0%VBAC子宫破裂总体发生率1%–1.5%高龄产妇破裂概率进一步升高一旦破裂，后果极重产妇约12%大量失血、子宫切除死亡率约12%胎儿高达90%缺氧、窒息甚至死亡围产儿死亡率可高达90%安全不靠赌低概率全程识别破裂前兆具备

30分钟内完成紧急剖宫产的硬实力FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南11/89循证坐标三大权威指南的定位012019ACOG《剖宫产术后阴道试产指南》，按证据等级

A、B、C三级推荐，当前引用最广。022025FIGO《剖宫产后阴道分娩良好实践建议》，核心转向个体化风险分层，放宽部分既往禁忌。032026年1月昆士兰1月更新《VBAC临床指南》，新增风险获益、决策制订与计划模块。三份指南相互印证又各有侧重；基层医生应以最新版为基准，结合本院条件落地执行。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南12/89VBAC良好实践指南的证据分级怎么看ACOG推荐条款按证据强度分

A、B、C

三级，A级最高。A优先执行多数有1次子宫下段横切口剖宫产史者，应获得TOLAC咨询剖宫产或子宫大手术后再次妊娠足月者，不应使用米索前列醇促宫颈成熟或引产B特定人群细化双胎妊娠、2次剖宫产史者的试产考量C流程与知情TOLAC应在能实施紧急剖宫产的机构进行分清等级，即可判断哪些是硬性要求、哪些可个体化把握。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南13/89VBAC良好实践2025FIGO转向分层管理笼统禁忌个体化风险分层评估瘢痕厚度不再一刀切厚度低于2毫米不直接禁止试产，仅作风险参考三类人群不再自动禁忌双胎孕周>40周BMI>30前提：子宫下段横切口且无其他高危因素对基层医生的要求放弃旧禁忌清单建立多因素个体化评估思维FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南14/89指南动态2026昆士兰指南的新增内容2026年1月29日，昆士兰卫生组织发布《VBAC临床指南》系统性修订版。新增模块NEWMODULES01风险与获益02支持试产的可能性评估03禁忌证04决策制订05分娩计划与FIGO一致充分告知风险后，由产妇与医疗团队共同决策，方案写入分娩计划。对基层医生的价值把“评估—决策—计划”连成可操作闭环，可作为科室流程梳理的参考范本。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南15/89VBAC良好实践成功率七成是安全分水岭成功率

≥70%母儿不良事件可控在与择期再次剖宫产相当的水平。70%成功率分水岭获益·风险

决策锚点成功率

<70%试产失败转剖宫产占比更高，母儿并发症可能反超择期剖宫产。产前评估的核心任务把可量化因素汇总成成功率判断，以此为据与产妇共商分娩方式。70%不是绝对红线，而是简明、可沟通的风险分水岭。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南16/89VBAC良好实践基层掌握VBAC的现实意义基层是瘢痕子宫产妇的第一接诊点，早期识别可试产人群、及时转诊高危病例，直接决定母婴结局。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南17/89两种极端一律再次剖宫产把胎盘植入、脏器损伤等远期风险留给下一次妊娠无应急能力盲目试产可能酿成子宫破裂规范前提掌握适应证、禁忌证与应急流程，是基层开展或转诊VBAC的前提。适应证禁忌证应急流程适应证与禁忌证不是人人都能试产，分层评估是关键02VBAC良好实践试产的五项核心条件曾行低位子宫横切剖宫产且无阴道分娩禁忌证者，大多适合阴道试产。五项条件缺一不可，逐项核对后再启动评估。曾行

1次

低位横切剖宫产产妇条件无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史产妇条件临床显示骨盆横径足够大胎儿骨盆条件分娩期间医师可随时到场监护并实施急诊剖宫产机构能力能立即实施麻醉且急诊剖宫产手术人员可随时到场机构能力FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南19/890102030405VBAC良好实践·适应证评估子宫下段横切口是关键前提01切口类型是第一要素子宫下段横切口愈合后瘢痕强度较好，破裂风险低，是VBAC的基础前提。02手术经过必须干净上次手术过程顺利、切口无延裂、术后如期恢复，无晚期产后出血或切口感染。03记录不清不能默认安全无法确认切口类型时须进一步核实。基层接诊第一步：调取前次手术记录，明确切口类型与术中术后情况，后续评估才有根基。先核实手术记录·再谈试产FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南20/89VBAC绝对禁忌古典式与T形切口绝不可试产破裂风险骤升3%–5%古典式（宫体纵切口）与T形切口瘢痕抗张力差，试产时子宫破裂风险部分文献报道4%–9%绝对禁忌三类01古典式或T形切口剖宫产史02既往子宫破裂史03穿透宫腔的广泛子宫手术（如肌瘤剔除术）共同点：子宫肌壁存在广泛或薄弱部位损伤，难以承受妊娠扩张与宫缩张力。病史追问要点务必追问既往子宫手术具体术式；凡属上述类型，直接建议择期剖宫产，不做试产考虑。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南21/89VBAC分娩间隔分娩间隔至少十八个月间隔底线18个月两次分娩间隔至少18个月，确保子宫切口充分愈合。风险拐点<6个月瘢痕愈合不充分，子宫破裂风险明显增加。评估口径≥2年以末次分娩日期为锚点计算间隔；部分国内资料将“距前次剖宫产2年或以上”列为适应证。间隔不足者须格外谨慎，并充分告知风险FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南22/89末次分娩（锚点）<6个月风险拐点≥18个月间隔底线≥2年适应证口径VBAC良好实践·胎儿适应证胎儿条件要头位且大小适中胎位要求头位是试产前提；臀位、横位等异常胎位不适合常规试产。头位试产的基本前提体重标准FIGO建议估计胎儿体重通常小于

4000克；部分国内机构更严，要求低于

3500克。<4000克FIGO建议上限·国内部分机构<3500克综合判断胎儿过大增加瘢痕负荷与头盆不称风险，但巨胎并非绝对禁忌，关键在结合骨盆测量与产程进展评估。60%–90%试产巨婴产妇仍可成功阴道分娩FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南23/89VBAC良好实践本次妊娠不得出现新指征01前次指征已消失前次因臀位剖宫产、本次为头位，具备试产基础。02本次无新指征未出现前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫等新问题。03无严重合并症不存在重度子痫前期、控制不佳的糖尿病等内科合并症与产科并发症。基层医生须将「前次指征是否持续」与「本次有无新指征」分开逐项核对。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南24/89VBAC良好实践知情同意与分娩意愿缺一不可意愿是启动前提医学条件适合

≠

必须试产产妇明确意愿与充分知情，才是TOLAC的启动条件。ACOGC级建议选择TOLAC还是再次剖宫产，由患者与产科医师商讨决定；利弊讨论与最终诊疗计划须记录于病历。沟通四要素01试产成功率02子宫破裂风险03失败转剖宫产的后果04医院应急能力如实告知后，由产妇在理解基础上自主选择，并签署规范知情同意文书。若产妇极度恐惧或拒绝承担风险，不应强行推动。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南25/89VBAC绝对禁忌证绝对禁忌之高危子宫瘢痕绝对禁忌证是VBAC的不可逾越红线，命中即不推荐阴道试产。高危子宫瘢痕古典式切口、子宫体部纵切口或T形切口既往子宫破裂史穿透宫腔的肌瘤剔除术等广泛子宫手术多次剖宫产史≥2次

剖宫产两次及以上剖宫产史，合并其他高危因素这些病史应视为转诊或择期剖宫产的明确信号，而非可商量的相对条件。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南26/89VBAC绝对禁忌证绝对禁忌之胎盘与骨盆异常胎盘异常四类情形·均须剖宫产前置胎盘胎盘植入凶险性前置胎盘胎盘早剥阴道分娩可能引发致命性大出血，必须剖宫产。骨盆异常产道受阻·试产无成功基础绝对性骨盆狭窄明显头盆不称胎儿无法通过产道，试产无成功基础。叠加风险：前置胎盘+瘢痕子宫风险呈指数级放大——孕中期超声检查即应启动高危管理，尽早转至有能力处理凶险性前置胎盘的上级机构。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南27/89VBAC良好实践·绝对禁忌证绝对禁忌之母体严重疾病活动性生殖道疱疹分娩时存在垂直传播风险，应直接剖宫产。HIV高病毒载量未控制病毒载量未达标者，阴道分娩传播风险不可控。严重心肺功能不全无法耐受分娩负荷，试产可能加重母体病情。其他危及母胎安全的严重疾病凡控制不佳的高危合并症，均不应冒险试产。基层医生应在产检中动态评估合并症稳定性，优先保障母胎安全。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南28/89VBAC良好实践两次以上剖宫产并非绝对禁忌指南口径已调整2次子宫下段横切口剖宫产史者，ACOGB级建议可考虑TOLAC，综合其他因素进行个体化建议——从绝对禁忌走向相对禁忌。临床落点非一律禁止：须在三级医院严密监测下个体化评估，并充分知情。个体化评估破裂风险因人而异，分层看待数据，避免一刀切。子宫破裂风险分层1%–3.7%2次剖宫产史的破裂风险约为1次剖宫产史者的

5倍，风险显著升高。1/4降至四分之一2次剖宫产后曾成功阴道分娩者，破裂风险显著下降。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南29/89VBAC良好实践巨大儿与过期妊娠的权衡旧禁忌，新证据巨大儿60%–90%试产巨婴产妇仍能成功子宫破裂发生率升高仅见于无阴道分娩史者过期妊娠等待自然分娩成功率下降，但子宫破裂危险未升高仅引产与破裂危险升高相关基层决策路径超

41

周孕周达到界值结合骨盆测量与产程进展谨慎决策，不简单拒绝试产。综合四项权衡：体重趋势孕周骨盆条件既往分娩史FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南30/89VBAC良好实践肥胖与年龄是重要调节因素01BMI超30肥胖产妇的试产条件不再是绝对禁忌，但成功率下降、并发症风险增加。前提：子宫下段横切口，且无其他高危因素02高龄产妇年龄对试产的影响子宫破裂风险略升高、合并症更多，但不因此排除试产。风险略升高≠排除试产，仍可个体化评估肥胖与高龄叠加时，需更细致评估：血压血糖监测胎儿体重控制产程动态观察基层医生应在孕晚期组织多学科会诊，而非单凭一个数字做决定。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南31/89VBAC良好实践双胎妊娠可以尝试试产旧观念已过时双胎妊娠既往多被视为VBAC禁忌，如今指南已明确放开。01指南依据ACOGB级建议——双胎妊娠、既往1次子宫下段横切口剖宫产史，除外阴道分娩禁忌后可进行TOLAC。02证据支持双胎与单胎行VBAC的成功率和子宫破裂发生率无显著差异；FIGO进一步明确：第一胎为头位者成功率与单胎无显著差异。03基层实操不必按旧观念直接剖宫产，但需确认第一胎胎位为头位，并做好双胎产程监护预案。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南32/89VBAC良好实践·特殊情形瘢痕类型不明者的处理原则01可试产仅

1次剖宫产史、切口类型不详者，ACOGB级建议仍可行TOLAC——除非高度可疑古典式切口，如既往为极早产剖宫产。02风险相当两项大型三级医院病例系列研究显示，瘢痕类型不明者的

VBAC成功率与子宫破裂发生率，与其他低位横切者的同期报告相同。证据来源：两项大型三级医院病例系列研究03催产须克制曾行1次剖宫产而瘢痕类型不明者，使用催产时有瘢痕破裂病例，不催产时无破裂病例。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南33/89VBAC良好实践瘢痕厚度不能一票否决2025FIGO立场不将子宫瘢痕厚度作为排除试产的绝对指标01低于2毫米也不直接禁止试产瘢痕厚度低于

2毫米，仅作风险参考，而非排除标准02超声测厚预测价值有限测厚受操作者、切面、孕周影响较大，预测子宫破裂的价值有限回到核心评估维度切口类型既往恢复情况胎儿骨盆条件FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南34/89VBAC良好实践高龄瘢痕产妇的特殊考量高龄瘢痕产妇是基层门诊常见人群，35岁以上即属高危妊娠。风险确实更高妊娠期高血压、糖尿病等合并症风险上升子宫破裂风险略升0.5%–1%1%–1.5%总体→高龄但高龄不等于失去试产资格——评估重点看四项01前次切口是否为下段横切口02分娩间隔是否充足03本次妊娠合并症是否控制平稳04胎儿体重是否适中合并慢性疾病控制不佳或瘢痕条件存疑者，应转诊上级医院多学科评估。高龄本身是风险调节因素，而不是试产禁令。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南35/89风险评估与成功率预测把风险讲清楚，把成功率算明白03VBAC良好实践·成功率预期成功率总体在六到八成总体基线60%–80%

阴道试产成功率曾有

1次剖宫产史者行阴道试产，成功率总体在

60%到80%

之间。02研究差异国内文献50%–85%%土耳其多中心研究67%%差异解读差异反映人群构成与评估标准的影响。03沟通口径符合条件者多数能成功，仍有约

两到四成

可能中转剖宫产。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南37/89VBAC良好实践子宫破裂风险的量化认知破裂风险分层·发生率梯度01总体基线VBAC人群子宫破裂发生率0.5%–1.0%02高龄产妇风险随年龄因素显著抬升1%–1.5%03古典式切口切口类型改变，风险骤升3%–5%风险并非固定数字破裂风险随切口类型、年龄等因素变化。告知时不应只给笼统的“千分之五到百分之一”，须结合产妇具体情况给出贴近估计。低概率·严重后果该概率对应的后果严重：即便发生率低，也必须具备随时手术的能力。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南38/89VBAC良好实践低风险组的破裂率更低低风险组定义仅1次子宫下段横切口剖宫产史无头盆不称无子宫破裂史无其他穿透宫腔的子宫手术史破裂风险<0.5%子宫破裂风险，显著优于总体水平FIGO推荐充分告知利弊后，低风险组常规试产基层医生应优先识别这类“标准低风险”产妇——试产条件最好、获益最明确，应获得规范充分的试产机会，而非习惯性再次剖宫产。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南39/89先问切口，再谈概率古典式切口的风险成倍放大01低位横切口0.5%–1%破裂率02古典式切口子宫体部纵切口3%–5%破裂率部分资料达4%–9%03T形切口同属绝对禁忌顺序不能颠倒：先确认切口类型，再评估破裂风险。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南40/89VBAC良好实践·预测因素阴道分娩史是强预测因子最强正向信号既往阴道分娩史是预测VBAC成功的最有力因素。9–28倍至少1次阴道分娩者，试产成功率为未曾阴道分娩者的9至28倍30%–90%最近一次成功VBAC者，本次失败可能性下降30%至90%>90%有既往阴道分娩史者成功率90%以上；无此因素者低于60%问诊必选项：基层医生应把“有没有阴道分娩史”作为必问项，并充分运用这一信息。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南41/89VBAC良好实践·体重管理体重对成功率的影响明确孕前BMI分层差异57.14%肥胖组成功率100%体重过低组成功率206例TOLAC孕妇·肥胖组成功率最低孕期增重幅度同样关键77.19%增重过多组成功率96.92%增重过低组成功率两组差异具有统计学意义体重管理是可干预的可控因素对有意愿试产的瘢痕子宫孕妇，尽早开展体重与增重指导，控制孕前体质指数并合理规划增重，本身就是提高试产成功率的重要抓手。数据来源：南京鼓楼医院206例TOLAC孕妇队列42/89国内实践数据国内多中心的成功率数据国内三组本土TOLAC成功率62%–76%三组本土数据均落在该区间内，与国际成功率区间吻合。与国际区间吻合医院TOLAC例数成功例数成功率北部战区总医院19314675.6%北京积水潭医院16110162.7%河北医科大学第四医院31923674.0%北京积水潭医院组·安全结局无子宫破裂无孕妇死亡新生儿结局良好不同层级医院的结果一致表明规范评估与严密监测下，我国开展

TOLAC安全可行FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南43/89VBAC良好实践·影响因素分析Bishop评分是显著的预测指标宫颈条件是关键变量北部战区总医院多因素分析显示，入院时宫颈

Bishop评分

是影响TOLAC成功最显著的因素。BISHOP评分阈值3.5分评分

>3.5分

时，TOLAC成功率显著增加逻辑回归分析支持该结论ROC曲线分析均支持该结论临床启示入院评估不能只看胎儿与瘢痕，还要重视宫颈这一“产道准备度”指标。宫颈越成熟，自然临产与顺利进展的可能性越高。胎儿评估瘢痕评估产道准备度FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南44/89TOLAC影响因素·临产方式自然临产者成功率更高自然临产是TOLAC成功的有利因素FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南45/89北京积水潭医院研究：成功组自然临产率明显高于失败组，差异有统计学意义临床解读1自然发动宫缩者产程启动条件更好2需引产催产者基础条件更不利，成功率相应下降对基层医生的两点提示1自然临产者可给予更多试产信心2需引产者·更审慎充分权衡成功率折损与破裂风险VBAC良好实践活跃期胎头位置决定命运关键节点宫口开大4–5cm活跃期起始坐骨棘水平及以下试产成功率显著更高3.895优势比OR较坐骨棘水平以上者坐骨棘水平以上胎头未衔接，需缩短产程评估间隔，密切观察进展高度警惕产程停滞风险临床价值：动态指标优于产前静态评估基层助产团队应在活跃期关键节点记录胎头位置，作为继续试产或放宽剖宫产指征的依据。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南46/89VBAC良好实践枕前位是明确的有利信号01枕前位显著提升成功率活跃期起始胎方位为枕前位者，TOLAC成功率显著更高，优势比达：OR3.020优势比两组活跃期起始胎方位为枕前位的比例对比02胎方位决定下降阻力枕前位：胎头以最小径线衔接，下降阻力最小枕横位/枕后位：与产程延长、中转剖宫产风险相关03基层评估组合指标胎头位置

胎方位两者都理想

→更有信心继续试产两者都不理想

→提前考虑放宽剖宫产时机FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南47/89VBAC良好实践·反向信号催产素加强宫缩是反向信号产程中需催产素加强宫缩，试产前景已转差。使用催产素·TOLAC成功率61.2%需药物加强宫缩VS未使用催产素·TOLAC成功率77.4%产程自然进展优势比OR0.461多因素分析确认为独立影响因素宫缩乏力需药物加强时，继续恋战可能得不偿失。基层医生应严密监测母胎情况与产程进展，必要时放宽指征及时行剖宫产。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南·数据来源：河北医科大学第四医院48/89VBAC良好实践·国际循证土耳其多中心的母婴结局2026年土耳其多中心回顾性队列研究，纳入19,768名既往剖宫产孕妇试产结局选择TOLAC11.1%其中成功实现VBAC67%成功VBAC获益明确妊娠期糖尿病·风险比0.68妊娠期高血压·风险比0.62试产失败风险最高紧急剖宫产组需输血比例最高·风险比1.36脐动脉pH<7发生率1.11%另两组：0.62%/0.59%显著高于另两组成功VBAC获益明确，试产失败的紧急剖宫产是最需防范的结局。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南49/89VBAC良好实践·风险告知试产失败的代价不可轻视01出血量最高（紧急剖宫产组）680毫升·平均出血量显著高于择期组

450毫升、试产成功组

320毫升紧急剖宫产组680毫升择期组450毫升试产成功组320毫升02并发症最重需输血比例：三组最高脐动脉酸中毒发生率：三组最高03转剖率不低15%–20%约15%–20%的TOLAC产妇因产程停滞等原因，中途转剖宫产门诊沟通须讲透：试产失败比直接剖更糟，让预期建立在完整信息之上。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南50/89VBAC良好实践预测模型帮助个体化判断01工具来源ACOG网页提供母胎医学单位开发的VBAC成功率计算工具，输入身高、体重、种族、妊娠期合并症等参数即可评估。身高体重种族妊娠期合并症02Grobman计算器应用较广，综合年龄、体质指数、阴道分娩史、剖宫产指征等因素，输出一个成功率数字。年龄体质指数阴道分娩史剖宫产指征03使用边界预测模型给出的是概率参考，并非确定性结论；基层医生应结合本院条件与产程动态结果综合使用。概率参考本院条件产程动态结果FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南51/89VBAC良好实践五成与七成两个决策阈值50%阈值：值不值得试≥50%成功几率决策模型分析：成功几率

≥50%，且希望再次妊娠达

10%–20%

以上者，可考虑阴道试产。70%阈值：什么条件下最安全≥70%估算成功率估算成功率

≥70%

时，母儿不良事件可控制在与择期再次剖宫产相当的水平。两个阈值结合沟通：成功率越高，试产的综合优势越明显。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南52/89VBAC良好实践瘢痕厚度预测价值的争议测量不可靠超声测得的子宫下段厚度受测量切面、膀胱充盈、孕周和操作者差异影响较大，单一数值预测价值有限。FIGO不设绝对阈值2025FIGO明确：不将瘢痕厚度作为排除试产的绝对指标，即使低于

2毫米

也不直接禁止试产。研究不支持北京积水潭医院研究显示，成功组与失败组的瘢痕厚度差异无统计学意义。临床重心把评估放回切口类型、既往恢复、胎儿骨盆等更可靠的维度；厚度数值仅作总体风险参考。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南53/89VBAC良好实践综合评估的完整清单必查维度01子宫因素既往剖宫产切口类型与恢复、有无其他子宫手术史02本次妊娠胎位、胎儿体重、骨盆条件、新发剖宫产指征03母体因素合并症稳定性、既往阴道分娩史、孕期体重与增重04入院评估宫颈Bishop评分、分娩间隔成功率不良因素催产和引产母亲肥胖孕龄超过

40周出生体重超过

4千克分娩间隔少于

19个月逐项核对，形成可靠的个体化判断。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南54/89产程管理与用药规范持续监护、规范用药、不刻意缩短产程04VBAC良好实践·产程监护持续胎心监护是试产底线ACOGB级建议TOLAC期间持续胎心监测，区别于普通分娩的间断听诊。01为什么必须持续胎心减速、变异异常是子宫破裂最早、最常见的信号，需第一时间捕捉02基层开展前提具备全程监护的人员与设备，并有专人判读图形03底线判断机构无法持续监护，就不应贸然开展试产FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南56/89子宫破裂预警信号胎心异常是破裂最常见首发信号80%+胎心监护异常是子宫破裂最常见的首发表现来源：2025FIGO良好实践建议其余预警信号（按出现顺序）02腹痛03阴道出血04瘢痕部位压痛05血尿06产妇烦躁不安识别速度决定抢救成败不要等产妇喊痛或大量出血才警觉——胎心图形出现难以解释的减速、心动过缓或变异消失时，应第一时间想到子宫破裂。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南57/89TOLAC产时管理分娩镇痛不增加试产失败旧顾虑镇痛会掩盖子宫破裂的腹痛信号，延误识别。指南结论ACOGA级建议明确——TOLAC可应用硬膜外分娩镇痛；FIGO指出镇痛不增加VBAC失败率，反而降低应激、提升试产耐受性。关键机制子宫破裂最早信号是胎心异常而非腹痛，持续胎心监护可完全弥补痛觉掩盖。实践要点有条件的机构应常规提供分娩镇痛，同时坚持持续监护不放松。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南58/89VBAC良好实践·产程管理产程观察不必刻意缩短现状误区产房常倾向「快点生完更安全」，试图为瘢痕子宫刻意缩短产程。FIGO纠正胎心监护正常、宫缩进展符合标准时，允许适当观察，不必刻意缩短产程。01产程管理标准与一般产妇一致，以母胎安全指标为准绳。02无原则干预（过早手术助产、放宽剖宫产）反而可能增加损伤。03基层团队应熟悉正常产程图谱，按标准判断进展，避免过度干预。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南59/89VBAC良好实践·产程管理缩宫素的使用要克制河北医大四院数据61.2%试产成功率产程中需缩宫素加强宫缩者，试产成功率明显更低。需加强本身就是信号药物加强宫缩，提示产程乏力；宫缩过强又可能增加瘢痕张力，诱发破裂。小剂量起步，无效即停01确需使用：小剂量开始，严密观察宫缩频率与强度，避免过频过强02产程顺利：不常规加量03加强后仍无有效进展：及时改行剖宫产，而非持续加药FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南60/89VBAC良好实践·用药安全米索前列醇是明确的禁忌A级禁令ACOGA级证据建议剖宫产或子宫大手术后再次妊娠至足月者，不应使用米索前列醇促宫颈成熟或引产FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南61/89作用机制前列腺素E1类似物，宫缩强烈且难以精确调控风险后果可能诱发过强宫缩，显著增加子宫破裂风险临床红线普通产妇可用≠瘢痕子宫可用；任何剂量尝试都是错误的VBAC良好实践FIGO对前列腺素的有限放宽从禁用到有限放宽ACOG严格禁止既往对促宫颈成熟持严格禁止立场2025FIGO低风险VBAC孕妇允许低剂量缩宫素或可控前列腺素制剂促宫颈成熟前提：严格控制剂量、全程持续监护基层执行两条边界01仅限低风险人群02必须使用可控制剂并全程监护高风险人群与高强度制剂仍应回避这一变化区分的是「可控性」，并非全面放开。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南62/89引产与催产·用药安全用药衔接要留足时间窗FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南63/89问题：前列腺素与缩宫素先后使用，若间隔不足，宫缩作用叠加可致过强收缩。米索前列醇末次给药后→4小时方可启用缩宫素可控释地诺前列酮栓取出后→30分钟以上必要时再启用缩宫素对策：按药物半衰期留足衰减窗口；医嘱与护理记录须写明时间点，杜绝提前用药。VBAC良好实践引产的决策要比自然临产更谨慎自然临产更优研究一致显示，自然临产者的

TOLAC成功率明显高于引产者；北京积水潭医院数据中，成功组自然临产率显著高于失败组。引产伴随风险引产与子宫破裂危险升高相关。对瘢痕子宫产妇而言，「等到自然临产」是更理想的选择。必须引产时01权衡引产指征的紧迫性与试产失败的代价02优先选择风险较低的促宫颈成熟方式03不把普通产妇的引产习惯直接套用到瘢痕子宫人群FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南64/89活跃期管理活跃期的动态监测要点进入活跃期后，监测重点转向产程进展与胎头衔接的动态变化。监测起点宫口开大4–5

cm重点评估胎头位置与胎方位。前景良好加强监测终止试产若同时需催产素加强宫缩，三重不利因素叠加，应放宽剖宫产指征，及时终止试产，避免在低成功率路径上过度消耗时间。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南65/89胎头位于坐骨棘水平及以下，且胎方位为枕前位。胎头高浮于坐骨棘水平以上，或胎方位为枕横、枕后位。VBAC良好实践·识别与应急先兆子宫破裂的识别要点任一信号出现，尤其多个信号同时或先后出现，立即启动紧急剖宫产预案——不要等待「明确破裂」才行动。早期识别并手术，是避免完全性破裂、保住子宫和母婴安全的关键窗口。最早且占比最高的信号是胎心异常，其余表现常随后或同时出现。01剧烈腹痛瘢痕部位持续疼痛，区别于规律宫缩02阴道出血量可多可少，需与见红鉴别03血尿提示膀胱受累04烦躁不安产妇主观痛苦感明显05瘢痕部位压痛子宫下段固定压痛点FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南66/89VBAC安全底线多学科团队全程待命产科负责产程监测与决策麻醉科保证随时实施剖宫产麻醉新生儿科随时准备复苏三者缺一，应急预案就是空的。30分钟到位夜间、节假日同样适用不能保证→转诊不心存侥幸开展试产FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南67/89VBAC良好实践第二产程的规范管理第二产程是VBAC的关键冲刺阶段，核心是充分用力与避免暴力的平衡。用力指导两条禁忌阴道助产中转时机FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南68/89指导产妇正确使用腹压，配合宫缩节奏用力助产士一对一指导禁止暴力按压宫底——增加腹压，可能诱发子宫破裂腹部加压同样列为禁忌产钳、胎吸须有明确指征，由有经验者操作宫口必须开全胎头下降停滞或出现胎心异常→及时中转剖宫产不在第二产程末段冒险抢救成功率VBAC良好实践镇痛方式的选择与禁忌镇痛可选药物与非药物手段均可采用，硬膜外分娩镇痛为指南明确推荐，不增加试产失败率。两条禁忌阴道分娩后避免不必要的宫腔探查以免损伤子宫切口恢复禁止腹部加压核心目标帮助产妇耐受产程，同时不影响胎心监护连续性，不干扰破裂信号识别。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南69/89VBAC良好实践双胎试产的产程特殊管理01试产前提第一胎为头位，且本院具备双胎分娩经验与新生儿双人复苏准备。02产程监测同时关注两个胎儿的胎心与宫缩反应；第一胎儿娩出后，第二胎儿胎位可能变化，需及时评估处理。03团队保障麻醉与手术团队全程待命。04转诊指征本院双胎处理经验不足时，即便产妇条件符合，也应优先转诊至上级医院。经验不足→优先转诊至上级医院FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南70/89VBAC良好实践巨大儿试产的产程策略60%–90%试产成功率试产成功率不低文献显示

60%–90%

的试产巨婴产妇能够成功——巨大儿并非VBAC绝对禁忌。01产前综合评估结合骨盆测量、胎儿生长趋势与宫高腹围判断头盆关系；预估体重超过

4000克

时更需审慎。02产程同步监测密切关注胎头下降与宫口扩张的同步性——出现下降受阻或活跃期停滞，应考虑中转剖宫产。03按分娩史分层曾有阴道分娩史的巨胎产妇信心可更足；无阴道分娩史者破裂风险似有所升高，评估与监测进一步收紧。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南71/89应急保障与临床决策30分钟应急能力，是安全试产的底线05VBAC良好实践·应急保障三十分钟是应急能力硬指标DDI·决定手术至胎儿娩出≤30分钟DDI≤30分钟从决定手术到胎儿娩出的全部时间，是紧急剖宫产应急能力的硬指标。01依据胎儿在破裂等突发状况下可耐受缺氧的时间窗口。02来源2010年ACOG修订指南：将准备时间从“即刻”放宽至30分钟内，推动VBAC普及回升。03基层要求真实检验DDI能力，包括夜间和节假日；达不到就不应开展。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南73/89VBAC良好实践·机构准入医院资质是安全的第一道门01机构准入TOLAC须在能实施紧急终止妊娠的医疗机构进行；孕期产前保健应在一级或更高级别机构完成。02能力底线医院须具备危及母胎生命时即刻剖宫产的能力；不具备时，应充分衡量本院产科、儿科、麻醉及手术室条件后再考虑。03明确禁止禁止TOLAC者进行家庭分娩。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南74/89不具备条件的医院规范转诊，而非让产妇“挺一挺”。转诊是制度安排，不是风险赌博。子宫破裂应急响应应急预案的组织架构应急指挥部院级负责人统一指挥，多科室负责人共同参与产科麻醉科儿科手术室护理部医务科医疗救治组负责抢救护理组生命体征监测与心理护理后勤保障组物资设备与血液保障信息宣传组信息收集与家属沟通多层架构确保预案启动后各环节同时响应，而非逐级等待基层医院可参照此框架，结合本院人员实际建立简化但明确的分工表。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南75/89启动后各组同时响应应急处理子宫破裂的应急响应流程四步环环相扣，核心是缩短从识别到手术的时间，每一步都不可拖延。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南76/89识别对剧烈腹痛、阴道出血、胎动减少、胎心音异常保持高度警惕，发现即启动预案。通知立即呼叫值班医生及相关科室，确保多学科团队快速到位。准备迅速备好手术室，建立静脉通道、输液与监测设备。手术按患者情况选择修复破裂子宫或子宫切除，术中密切监测生命体征与出血情况。1234产时急症·分级处置胎儿窘迫的处置要点诊断依据基线胎心率

<110次/分

持续10分钟以上，伴变异异常基线胎心率

>160次/分

持续10分钟以上频发晚期减速、重度变异减速或正弦波型羊水胎粪污染伴胎心异常；胎儿头皮血

pH<7.20分级响应10分钟启动干预明确病因后10分钟内启动干预30分钟DDI时限需紧急剖宫产者，DDI（决策–分娩间隔）控制在30分钟内宫内复苏同步实施宫内复苏：改变体位、吸氧、停用缩宫素FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南77/89VBAC良好实践新生儿复苏必须提前到位VBAC试产可能以胎儿窘迫、紧急剖宫产收场，新生儿出生后可能面临窒息风险。复苏团队必须提前到位，而不是等孩子出生后再呼叫。01新生儿科医生接到通知后

5分钟内

到达分娩现场，准备复苏设备02高危因素（血性羊水、GBS阳性、孕周异常）产妇，提前备好针对性抗感染与复苏方案03基层产房开展VBAC前，确认复苏人员与物品清单完备可及把“孩子出生后转危为安”从运气变成标准动作。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南78/89VBAC应急保障大量输血与止血的保障子宫破裂最直接的后果是大量失血，应急准备必须覆盖血液与止血双重保障。01产前备血开通两路静脉通路，快速完成凝血、交叉配血检查并备血；备好各类宫缩剂及宫腔填塞、介入止血设备。02破裂处置一旦发生破裂，快速输血与有效止血是挽救产妇生命、保住子宫的关键。03基层转诊评估血库备血能力与介入止血条件；不具备充分保障时，转诊决策应优先考虑母体安全。FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南79/89VBAC良好实践破裂后的手术处理原则抢救目标快速控制出血，挽救母儿生命01术式选择破裂范围局限有再生育要求组织条件允许破裂严重出血无法控制组织坏死以保全产妇生命为先02术后监护转入重症监护室，密切观察生命体征、出血及恢复情况定期腹部检查，早期识别感染、器官损伤等并发症FIGO剖宫产后阴道分娩（VBAC）良好实践·循证指南80/89修补术

保留子宫子宫切除

应对危重VBAC良好实践产后出血的预防给药产房内助产士为产妇静脉推注宫缩剂并观察监护仪01即刻给药第三产程积极处理，产后即刻给予宫缩剂。规范案例中，给药后产时总出血量仅约

300毫升。02高危预置风险警示高龄、宫缩乏力者属产后大出血高危人群，应预置两路静脉通路、备血，并准备宫腔填塞与介入止血条件。03出血应对迅速评估出