小儿惊厥急诊评估与处理中国专家共识（2025版）

小儿惊厥急诊评估与处理中国专家共识（2025版）概述与背景小儿惊厥是急诊科和儿科急诊最常见的急危重症之一，其发病率在婴幼儿时期最高。惊厥不仅可能导致患儿出现意外伤害、窒息，持续状态更可引发不可逆的神经功能缺损甚至危及生命。近年来，随着临床医学的发展，小儿惊厥的评估手段、药物治疗方案以及急诊流程管理均取得了显著进展。为了进一步规范我国各级医疗机构急诊科及儿科对小儿惊厥的评估与处理，提高救治成功率，降低神经系统后遗症发生率，特制定本共识。本共识基于最新的国内外循证医学证据，结合中国儿科急诊临床实际情况，对小儿惊厥的分类、急诊快速评估路径、急性期处理策略、病因学诊断及后续管理提出了系统性指导建议。惊厥的定义与急诊分类惊厥是由于大脑神经元异常过度同步放电导致的骨骼肌不自主强直或阵挛性发作，常伴有意识障碍。在急诊环境下，快速分类有助于指导紧急干预。按发作持续时间分类1.惊厥发作：单次发作持续时间不超过5分钟，且发作后意识状态逐渐恢复。2.惊厥持续状态：单次惊厥发作持续时间大于5分钟，或反复发作间期意识未完全恢复。此为绝对的急诊危重症，需立即启动急救流程。3.难治性惊厥持续状态：对一线及二线抗惊厥药物治疗无效，发作持续时间通常超过30分钟至60分钟。按有无发热分类1.热性惊厥：多见于6个月至60个月的儿童，体温升高（大于38℃）时出现的惊厥发作，且排除中枢神经系统感染及其他急性神经系统疾病。2.无热惊厥：发作时不伴发热，需高度警惕癫痫、电解质紊乱、先天性代谢异常、中毒及颅脑外伤等。急诊快速评估与分诊急诊接诊惊厥患儿时，时间就是大脑。急诊医护人员应采取“先稳定、后诊断”的原则，在控制惊厥的同时进行重点评估。初步评估（ABCDE法）在患儿到达急诊的第一时间，应迅速进行生命体征评估：A（气道，Airway）：评估气道是否通畅，清除口腔分泌物或呕吐物，防止误吸。患儿常取侧卧位以保持气道通畅。B（呼吸，Breathing）：观察呼吸频率、节律及幅度，监测血氧饱和度（SpO2）。若出现呼吸抑制或衰竭，应立即给予面罩气囊辅助通气。C（循环，Circulation）：评估心率、血压及外周毛细血管充盈时间。建立静脉或骨髓腔通路。D（神经功能，Disability）：快速评估意识状态（如AVPU评分或Glasgow昏迷评分）、瞳孔大小及对光反射。观察惊厥发作的形式（全面性、局灶性、强直、阵挛或肌阵挛）。E（暴露，Exposure）：充分暴露患儿以寻找外伤痕迹、皮疹、皮肤色素脱失或感染病灶，同时注意保暖。病史采集要点在抢救间隙或病情相对稳定时，需详细询问以下核心信息：发作详情：发作时的起始表现、累及部位、持续时间、发作后状态、发作频率。发热史：发热与惊厥的时间关系、最高体温、发热持续时间及伴随症状。既往史：既往有无惊厥发作史、癫痫史、神经系统发育迟缓、近期头部外伤史。个人史：出生史（有无窒息、产伤）、生长发育史、疫苗接种史。家族史：家族中有无癫痫、热性惊厥或遗传代谢病史。近期用药及毒物暴露史：有无误服药物、毒物，近期是否使用抗癫痫药物及其依从性。体格检查重点生命体征复核：重点排查是否存在休克、呼吸衰竭。神经系统检查：寻找局灶性神经体征（如偏瘫、病理征阳性），评估脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征），检查前囟门是否隆起。全身检查：寻找感染灶（如中耳炎、咽峡炎、肺部啰音），注意皮肤有无瘀点瘀斑（警惕流行性脑脊髓膜炎），有无肝脾肿大及特殊面容。急诊处理策略急诊处理的核心目标是迅速终止惊厥发作，维持生命体征平稳，预防惊厥复发，并积极寻找和治疗潜在病因。惊厥发作期的紧急用药（阶梯化治疗）惊厥发作超过5分钟，自行停止的概率显著降低，应立即启动药物治疗。一线药物：苯二氮䓬类药物此类药物通过增强GABA受体活性发挥快速抗惊厥作用，是急性惊厥发作的首选。1.地西泮：给药途径：静脉注射（首选）。若无静脉通路，可使用地西泮直肠栓剂或静脉制剂灌肠。剂量：0.3-0.5mg/kg（最大剂量不超过10mg/次），静脉注射速度不超过2mg/min。注意事项：起效快，但半衰期短，易致呼吸抑制和血压下降，用药期间需严密监测呼吸。2.咪达唑仑：给药途径：静脉注射、肌肉注射或鼻腔滴注。肌肉注射和鼻腔给药特别适用于院前急救或静脉通路建立困难时。剂量：静脉/肌肉注射0.1-0.3mg/kg（最大剂量不超过10mg/次），鼻腔给药0.2mg/kg。优势：水溶性，起效迅速，呼吸抑制发生率相对较低。3.劳拉西泮：给药途径：静脉注射。剂量：0.05-0.1mg/kg（最大剂量不超过4mg/次）。优势：抗惊厥作用持续时间长，中枢神经系统不良反应较地西泮轻。二线药物：若一线药物使用10分钟后惊厥仍未终止，应启用二线药物。1.左乙拉西坦：给药途径：静脉输注。剂量：20-60mg/kg（最大剂量不超过4500mg/次），输注时间不少于5分钟。优势：不经过肝脏代谢，药物相互作用少，对呼吸和意识影响极小，近年来越来越多被推荐为二线首选药物之一。2.苯妥英钠/磷苯妥英：给药途径：静脉输注。磷苯妥英可肌肉注射，刺激性小，安全性更高。剂量：负荷量15-20mg/kg（苯妥英钠最大输注速度不超过1mg/kg/min，磷苯妥英不超过3mg/kg/min）。注意事项：需心电监护，警惕心律失常和低血压；外渗可致局部组织坏死。3.丙戊酸钠：给药途径：静脉输注。剂量：负荷量20-40mg/kg（最大剂量不超过1000mg/次），输注速度不超过1.5mg/kg/min。注意事项：既往有肝功能异常或疑诊遗传代谢病（如线粒体病、尿素循环障碍）的患儿慎用或禁用。三线药物：若二线药物应用后10分钟仍未控制，进入难治性惊厥持续状态。此时需转入重症监护病房（PICU），建立人工气道，持续脑电图监测。1.持续输注苯二氮䓬类药物：如咪达唑仑持续静脉泵入，负荷量0.2mg/kg，随后以1-5μg/kg/min的速度维持，根据发作情况逐步调整。2.巴比妥类药物：如硫喷妥钠或戊巴比妥，需在机械通气及血流动力学监测下使用。3.其他选择：氯巴占、氯胺酮、丙泊酚等。丙泊酚在小儿长期大剂量使用可能引发致命的丙泊酚输注综合征，应极为谨慎。急诊辅助检查策略在控制惊厥的同时，应针对可能的病因进行急诊化验。即刻床旁检测（POCT）血糖：所有惊厥患儿首诊必须即刻测定指尖血糖，若低于2.6mmol/L，立即静脉推注10%葡萄糖2-5ml/kg。血气分析及电解质：评估有无低氧血症、酸中毒；低钠血症、低钙血症、低镁血症是婴幼儿惊厥常见且可逆的病因。实验室检查血常规、CRP、降钙素原（PCT）：评估感染程度。肝肾功能、心肌酶：评估全身脏器功能损害情况。毒物筛查：对无热惊厥且病史可疑者，留取血液或尿液进行毒物检测。血氨、乳酸及遗传代谢病筛查：对反复发作、发育落后或有家族史的无热惊厥患儿，应高度怀疑遗传代谢病。脑脊液（CSF）检查腰椎穿刺的指征需严格掌握：强烈指征：6个月以下婴儿首次热性惊厥；惊厥伴脑膜刺激征阳性；惊厥伴持续意识障碍；怀疑颅内感染。相对禁忌症：颅内压明显增高（视乳头水肿、前囟极度隆起）、严重血小板减少（<50×10^9/L）、凝血功能障碍或穿刺部位感染。对于正在使用抗凝药物的患儿需谨慎评估。若怀疑脑炎，即使腰穿禁忌，也应在影像学检查后积极寻找替代方案。神经影像学及脑电图（EEG）头颅CT/MRI：急诊CT适用于排查急性颅内出血、严重脑水肿或大面积脑梗死。MRI适用于病情稳定后的病因详查，对脑发育异常、脱髓鞘病变、海马硬化检出率高。脑电图（EEG）：所有无热惊厥首次发作者建议尽早完善；对惊厥已停止但意识未恢复者，需行急诊EEG以排除非惊厥性持续状态（NCSE）。常见小儿惊厥病因的急诊针对性管理热性惊厥热性惊厥是急诊最常见的惊厥类型。1.单纯型热性惊厥：全面性发作，持续时间<15分钟，24小时内无复发。此类患儿通常预后良好。急诊处理以止惊、退热、安抚家属为主。不推荐常规进行脑电图或神经影像学检查。2.复杂型热性惊厥：局灶性发作，或发作时间>15分钟，或24小时内反复发作。此类患儿需警惕神经系统器质性病变，应完善影像学及脑电图。必要时可短程使用镇静药物预防复发。3.退热处理：物理降温（温水擦浴，禁用酒精）与药物降温（布洛芬或对乙酰氨基酚）结合。注意，退热药物的使用不能预防热性惊厥的复发，但可改善患儿舒适度。中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎。起病急骤，常伴发热、精神萎靡、呕吐及脑膜刺激征。处理原则：在腰穿确诊前或确诊后，均应尽早经验性使用抗生素（如三代头孢菌素，怀疑李斯特菌感染加用氨苄西林）及抗病毒药物（阿昔洛韦，覆盖单纯疱疹病毒）。及时控制颅内压（甘露醇、高渗盐水），防治脑疝。电解质紊乱低钙血症：常见于维生素D缺乏、甲状旁腺功能低下或新生儿晚期代谢性酸中毒。表现为手足搐搦或全身惊厥。治疗：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg，缓慢静脉推注，监测心率。低钠血症：常因不当补液或胃肠道丢失引起。纠正速度需严格控制（每小时血钠上升不超过2mmol/L），以防渗透性脱髓鞘综合征。癫痫及癫痫综合征既往有癫痫病史的患儿突发惊厥急诊，多因抗癫痫药物依从性差、感染诱发或药物浓度下降。处理：按常规止惊流程处理。若发作时间过长，需查抗癫痫药物血药浓度。控制后应调整长期抗癫痫方案。严重颅脑外伤结合病史（高处坠落、车祸等），查体可见头部伤痕、颅骨骨折或基底骨折征象（熊猫眼、Battle征）。处理：绝对卧床，保持头颈部中立位，颈椎固定。紧急行头颅CT。警惕硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑挫裂伤，必要时紧急神经外科手术减压。中毒及毒物暴露幼儿误服药物（如三环类抗抑郁药、茶碱、有机磷农药等）可引发惊厥。处理：迅速脱离毒源，彻底洗胃（需在保护气道的前提下），活性炭吸附。应用特异性解毒剂（如有机磷中毒用阿托品及肟类复能剂）。此类惊厥对常规抗惊厥药常不敏感，必要时需在机械通气下使用肌松剂。特殊人群及罕见病警示急诊医生在面对惊厥患儿时，需对某些特殊临床表型保持高度警惕，以免延误救治。Dravet综合征（婴儿严重肌阵挛性癫痫）通常在1岁以内起病，表现为热性惊厥，特别是长程热性惊厥（超过15分钟），常由低热诱发。早期易被误诊为单纯复杂型热性惊厥。随病程进展出现无热惊厥、多种发作类型及智力倒退。急诊干预要点：对长程热性惊厥的婴幼儿应高度怀疑此病；急诊用药时，避免使用钠通道阻滞剂（如卡马西平、苯妥英钠），因其可能加重Dravet综合征发作。推荐使用左乙拉西坦、氯巴占等药物。热性感染相关癫痫综合征（FIRES）这是一种病因未明的灾难性脑病，通常在轻微非特异性发热后数天内突发难治性癫痫持续状态，且不伴中枢神经系统感染及自身免疫性脑炎证据。急诊干预要点：病情进展极快，对常规抗癫痫药极度耐药。需尽早转入PICU，采用生酮饮食、免疫调节治疗（糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换）及麻醉剂（如巴比妥类）深度镇静。先天性代谢缺陷病如尿素循环障碍、有机酸尿症、线粒体脑病。急诊特征：常在感染、禁食或摄入特定食物后诱发；伴有难以解释的代谢性酸中毒、高氨血症、低血糖或阴离子间隙增高。急诊干预要点：一旦怀疑，应立即停止蛋白质摄入，给予高糖高热量液体，纠正代谢紊乱。严重高氨血症需紧急血液净化（血液透析）。惊厥持续状态的重症监护与并发症管理对于进展至惊厥持续状态（特别是RSE）的患儿，急诊到PICU的过渡管理至关重要。气道与通气管理长程抗惊厥药物（尤其是苯二氮䓬类和巴比妥类）会引发呼吸抑制及呼吸停止。急诊医生需预判风险，在药物负荷前准备好气管插管及机械通气设备。插管时可选用对血流动力学影响较小的药物组合（如氯胺酮、罗库溴铵）。插管后，通过调整呼吸机参数维持适度的轻度呼吸性酸中毒（pH7.30-7.35），有助于降低颅内压。血流动力学稳定惊厥持续状态常伴自主神经功能紊乱，出现心动过速、血压剧烈波动。持续发作致脑血流自身调节功能破坏，需维持足够的脑灌注压（CPP）。若出现低血压，应首先补液扩容，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素）。需严密监测心率及尿量，警惕抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引发的脑水肿。脑水肿与颅内高压控制长时间的脑神经元异常放电会导致脑代谢急剧增加及血脑屏障破坏，引发细胞毒性及血管源性脑水肿。渗透性治疗：20%甘露醇0.25-0.5g/kg，每4-6小时一次；或3%高渗盐水，持续泵入或间断推注，目标血钠维持在145-150mmol/L。体位管理：床头抬高15-30度，保持头颈部中立，促进脑静脉回流。体温控制：高热会加重脑损伤，建议使用冰毯或血管内降温设备，将核心体温控制在36-37℃之间。不建议常规使用治疗性亚低温，因其证据尚不充分且可能增加感染风险。持续脑电图监测所有惊厥持续状态患儿，即使在临床发作停止后，仍需进行至少24-48小时的持续脑电图监测。因为此类患儿发生非惊厥性持续状态（NCSE）或亚临床电持续状态的风险高达30%以上。脑电图不仅是诊断的“金标准”，也是指导麻醉药物滴定和评估预后的关键工具。院前急救与家庭管理指导大部分小儿惊厥发生在院外，尤其是家中。家庭急救的规范性和院前急救体系的完善程度直接影响患儿的最终预后。家庭急救原则家属目睹患儿惊厥时常极度恐慌，采取不当措施（如强行按压肢体、掐人中、往口中塞物、强行喂水喂药）屡见不鲜。急诊医生应利用一切机会对家属进行科普教育，强调正确的急救措施：1.保持镇定，记录时间：一旦发现惊厥，立即看表记录发作时间。多数单纯性惊厥在5分钟内自行停止。2.体位管理：迅速将患儿置于平坦安全处，解开衣领，取侧卧位或使头偏向一侧，便于口涎流出，防止窒息。3.清理气道：若患儿口中有呕吐物或食物，在患儿头偏向一侧时，轻轻将其清理出，切勿在牙关紧闭时强行将手指或物体塞入患儿口中，以免造成二次损伤或误吸断牙。4.避免刺激：不要掐人中、虎口，这不仅不能终止惊厥，反而可能造成局部组织损伤。不要强行按压患儿抽搐的肢体，以防骨折或关节脱位。5.观察发作细节：尽量用手机录制发作视频，注意观察抽搐是从身体哪一侧或哪一个部位开始，是否双眼凝视或斜视，面色是否青紫，以便提供给医生参考。院前急救体系介入若患儿惊厥发作时间超过5分钟仍未停止，或呈连续发作状态，家属应立即拨打急救电话。急救人员到达现场后的处理原则应与急诊室保持一致：1.迅速评估生命体征，必要时给予面罩吸氧。2.尽早建立静脉通路困难时，急救人员应首选骨髓腔穿刺（IO）建立通路，或使用无针注射器进行咪达唑仑鼻腔给药（INMidazolam）、地西泮直肠给药。3.在转运途中，持续监测心电及血氧饱和度，保持气道通畅。提前通知目标医院急诊科做好接诊准备，开启绿色通道。家庭预防与随访指导针对有热性惊厥史或癫痫患儿的家庭，急诊出院前应给予详尽的预防指导：发热管理：指导家属正确使用体温计及退热药物（布洛芬、对乙酰氨基酚）。虽然退热药不能绝对预防热性惊厥的复发，但及时发现发热并处理有助于减少高热对机体的不良影响。家庭备用药物：对于频繁发作或曾有长程发作史的患儿，可处方咪达唑仑鼻腔喷雾剂或地西泮直肠栓剂作为家庭备用急救药。详细指导家长掌握用药时机（如发作超过5分钟或发作形态与以往严重发作相似时）、用药剂量及途径。随访依从性：强调神经内科或小儿癫痫专科门诊随访的必要性。不可随意停用或更改抗癫痫药物剂量，定期复查脑电图及肝肾功能。医疗机构急诊体系与培训要求为确保