脑血管造影临床实施指南（2026版）

脑血管造影临床实施指南（2026版）1.前言与适用范围本指南旨在为各级医疗机构神经内科、神经外科及介入放射科医师提供脑血管造影操作的标准化临床指导。随着影像技术的飞速发展与介入器材的迭代更新，脑血管造影（DSA）作为脑血管疾病诊断的“金标准”，其操作规范与安全标准需进一步提升以适应2026年及未来的临床需求。本内容涵盖从术前评估、术中操作规范到并发症防治的全流程管理，强调微创化、精准化与个体化原则，适用于所有诊断性脑血管造影及部分治疗性造影的基础操作场景。2.适应症与禁忌症规范2.1核心适应症脑血管造影的临床应用需严格遵循获益与风险评估原则。以下是经过临床验证的核心适应症：脑血管狭窄与闭塞：疑似颅内外动脉狭窄（如颈动脉、椎动脉、大脑中动脉等），需明确狭窄程度、位置、血流动力学改变及侧支循环代偿情况；疑似非动脉粥样硬化性血管炎（如moyamoya病、钩端螺旋体病等）。脑血管畸形：怀疑脑动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤、静脉畸形、动静脉瘘（DAVF）等先天性或获得性血管结构异常，需为手术或介入治疗提供精确解剖学地图。颅内动脉瘤：自发性蛛网膜下腔出血（SAH）病因筛查；疑似未破裂动脉瘤的形态学评估；动脉瘤治疗后（夹闭或栓塞）的随访评估。急性缺血性卒中：拟行机械取栓术或动脉溶栓治疗的术前评估；不明原因脑卒中且无创影像（CTA/MRA）检查结果与临床不符时的病因筛查。富血供肿瘤：术前评估肿瘤的血供来源、血管走行及与主要血管的毗邻关系，辅助制定手术切除方案并进行必要的术前栓塞。其他：突发剧烈头痛、眼科疾病疑及颈动脉海绵窦瘘、静脉窦血栓形成的确诊及溶栓通道建立等。2.2绝对与相对禁忌症临床医师需在术前全面筛查禁忌症，权衡手术风险。禁忌症分类如下表所示：禁忌症类型具体内容临床应对策略绝对禁忌症1.严重碘造影剂过敏且无法通过预处理控制者。2.未经纠正的严重凝血功能障碍（如INR>1.5，血小板计数<50×10⁹/L）。3.严重的心、肺、肝、肾功能衰竭，无法耐受手术者。4.患者或法定监护人拒绝签署知情同意书。严禁进行造影操作，需先行纠正基础疾病或寻找替代诊断方案。相对禁忌症1.既往有造影剂过敏史（非休克型）。2.未控制的严重高血压（收缩压>180mmHg）。3.妊娠期妇女（尤其是早孕期）。4.甲状腺功能亢进未愈者。5.穿刺部位局部感染。需进行术前预处理、病情稳定后择期手术，或严密监测下进行，必要时更改入路。3.术前评估与准备3.1患者状态评估术前评估是降低手术风险的关键环节。除了常规的病史采集和体格检查外，应重点关注神经功能状态（NIHSS评分）及合并症管理。神经系统评估：详细记录患者意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力与肌张力、病理征等，作为术中突发意外的基线对照。心血管系统：对于既往有冠心病、心律失常的患者，建议术前进行心电图及心脏超声评估。长期服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，需根据停药风险与血栓风险决定是否停药及桥接治疗。肾功能评估：计算肾小球滤过率，对于中重度肾功能不全者，需调整造影剂用量并充分水化，优先选择等渗或低渗造影剂。3.2知情同意沟通沟通内容必须具体、详尽，避免使用模糊语言。需告知患者及家属以下内容：手术目的、操作过程及预期诊断价值。潜在风险：包括穿刺点血肿、假性动脉瘤、血管夹层、脑血管痉挛、脑梗死、脑出血、造影剂肾病、造影剂过敏反应（皮疹至过敏性休克）及极罕见的死亡风险。替代治疗方案：如CTA、MRA的无创检查特点及其局限性。3.3器材与药品准备造影剂选择：推荐使用非离子型碘造影剂（如碘克沙醇、碘普罗胺）。对于高危患者，建议预加热造影剂至37℃以降低粘滞度，减少不良反应。导管与导丝：常规配备5F或6F动脉鞘、猪尾巴导管（用于主动脉弓造影）、西蒙导管（SimmonsI/II/III）、Hunterhead或Vertebral导管等。导丝应选择亲水涂层导丝，如0.035英寸泥鳅导丝，以减少血管损伤。急救药品与设备：造影室必须常规配备除颤仪、麻醉机及急救车（含肾上腺素、地塞米松、阿托品、多巴胺、地西泮等），确保设备处于随时可用状态。4.操作技术与流程规范4.1麻醉与体位麻醉方式：绝大多数诊断性造影可在局部麻醉（1%-2%利多卡因浸润麻醉）下完成。对于意识不清、不能配合操作、儿童或需要长时间复杂造影的患者，建议在全身麻醉或监测麻醉管理（MAC）下进行。体位摆放：患者仰卧于血管造影床，头颈部自然伸展，头部固定于头架或采用胶带固定，防止术中移动。连接心电监护、血压计及血氧饱和度探头。4.2穿刺入路选择与操作随着介入技术的发展，入路选择已呈现多元化趋势，需根据患者解剖特点及手术需求个体化制定。入路方式优点缺点推荐适用场景股动脉入路技术成熟，操作空间大，支持大口径器械，导管稳定性好。卧床时间长（6-24小时），腹膜后血肿风险相对较高，穿刺点并发症较常见。复杂主动脉弓、需使用大口径导管治疗、儿童患者。桡动脉入路术后即刻下床，患者舒适度高，穿刺点并发症极少，无需卧床。血管痉挛风险高，学习曲线陡峭，导管支撑力较弱，部分弓形难通过。常规诊断造影、门诊造影、股动脉穿刺困难或高风险者。远端桡动脉入路进一步减少出血风险，保留桡动脉搏动，解剖位置更表浅。穿刺难度较近端桡动脉大，血管细小易闭塞。追求极致微创、需序贯经桡介入治疗的患者。穿刺操作细节：采用Seldinger改良技术穿刺。对于股动脉，穿刺点应位于腹股沟韧带下1.5-2.0cm处（约股总动脉分叉处近端）。对于桡动脉，首选右侧，穿刺点位于桡骨茎突近端2-3cm处。成功置入动脉鞘后，常规经鞘管注入肝素钠（2000-3000单位）或低分子肝素以防血栓形成。4.3造影序列与投照角度脑血管造影应遵循“先整体后局部，先动脉后静脉”的原则，避免遗漏病变。主动脉弓造影：使用猪尾巴导管，注入造影剂（通常20-25ml，流速15-20ml/s），采用左前斜（LAO）或右前斜（RAO）位，全面评估主动脉弓形态（I型、II型、III型牛角弓）及颈总动脉、锁骨下动脉开口情况，决定后续导管成袢策略。颈总动脉造影：导管超选至颈总动脉远端。正侧位：观察颈内动脉（ICA）与颈外动脉（ECA）分叉部，评估颈动脉斑块形态。斜位：根据具体病变位置调整，通常左前斜45°-60°展示ICA虹吸部最佳，右前斜30°展示大脑中动脉（MCA）M1段与颈内动脉末端的关系。标准序列：颈内动脉正侧位、颈外动脉侧位（必要时斜位）。颈内动脉造影：超选至颈内动脉岩骨段或海绵窦段以远，避免返流导致颈外动脉显影干扰。动脉期：清晰显示大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）主干及分支，关注血管狭窄、闭塞、移位、异常染色等。毛细血管期：评估脑实质染色情况，灌注是否均匀，有无局部充盈缺损。静脉期：观察大脑深浅静脉系统、静脉窦及颈内静脉回流情况。椎动脉造影：导管超选至椎动脉V2段近端。侧位：显示椎动脉走行、基底动脉尖端情况。汤氏位（Towne'sview）：枕骨位投照，清晰显示基底动脉全貌、双侧大脑后动脉（PCA）及小脑上动脉。斜位：观察椎动脉开口及小脑后下动脉（PICA）。关键投照角度参考表：目标血管推荐投照角度主要观察内容左颈内动脉LAO45°-60°颈内动脉虹吸部、脉络膜前动脉、大脑中动脉M1段右颈内动脉RAO30°-45°颈内动脉C1/C2段、大脑前动脉A1段椎-基底动脉Towne's位(枕位)基底动脉干、小脑上动脉、大脑后动脉P1段基底动脉尖侧位+微调大脑后动脉P2-P4段、后交通动脉大脑中动脉分叉工作位(根据3D重建)动脉瘤颈宽窄、载瘤动脉关系5.特殊病变与复杂情况处理5.1复杂主动脉弓的处理对于III型牛角弓、迂曲主动脉弓或头臂动脉严重钙化/狭窄的患者，经股动脉常规Simmons导管成袢往往困难。建议策略：替代技术：尝试使用多功能单弯导管配合导丝翻山技术；利用股动脉入路的长鞘（如长动脉鞘）提供支撑力。入路转换：若股动脉入路反复尝试失败或耗时过长（>30分钟），应果断转为桡动脉入路或肱动脉入路，此时左侧椎动脉及左侧锁骨下下动脉的造影通常更为便捷。5.2脑血管痉挛的处理在蛛网膜下腔出血患者或导管长时间刺激下，血管痉挛常见。预防：操作轻柔，避免导管尖端反复碰触血管壁。处理：立即停止操作，退出导管至痉挛段近端。经导管缓慢推注尼莫地平生理盐水稀释液（0.1-0.2mg/ml）或罂粟碱（10-30mg）。待血管痉挛缓解后，若必须通过该段血管，可使用导丝引导且动作需更轻柔。5.3造影剂外溢与出血风险若造影过程中发现造影剂在血管外滞留（造影剂外溢），提示血管破裂可能。立即措施：立即停止注射，控制血压（收缩压控制在120-140mmHg）。评估：快速评估外溢量及速度，判断是动脉破裂还是静脉渗漏。中和：对于抗凝状态下患者，必要时给予鱼精蛋白中和肝素。6.造影剂安全性与肾脏保护随着造影剂使用频率增加，造影剂肾病（CIN）已成为不容忽视的并发症。6.1风险分层与预防策略基础水化：推荐在造影前3-6小时至造影后6-24小时，以1.0-1.5ml/kg/h的速度静脉输注等渗氯化钠溶液。对于心功能不全患者，需根据中心静脉压或超声评估下调整速度，建议口服补液与静脉补液结合。造影剂用量限制：严格遵循最大允许剂量公式：最大用量=5ml×体重/血清肌酐。尽量避免超过该剂量，若必须超过，需透析准备或延长水化时间。药物预防：尚不推荐常规使用乙酰半胱氨酸预防CIN。对于极高危患者，可术前给予大剂量他汀类药物治疗。6.2过敏反应的识别与急救轻度反应：皮肤瘙痒、荨麻疹、轻微恶心。处理：给予肌注苯海拉明20-50mg，密切观察。中度反应：面部水肿、喉头水肿（轻度）、胸闷、气急。处理：高流量吸氧，静脉注射地塞米松10-20mg，肌注肾上腺素0.3-0.5mg（必要时）。重度反应：呼吸心跳骤停、严重低血压、喉头水肿窒息。处理：立即启动心肺复苏（CPR），静脉推注肾上腺素0.1-0.5mg（稀释后），必要时气管插管或切开。7.并发症的防治与管理7.1穿刺点并发症皮下血肿：表现为局部隆起、疼痛。小血肿可自行吸收，大血肿需压迫止血并监测血红蛋白。严禁在血肿部位强力按摩以免加重出血。假性动脉瘤：听诊有收缩期杂音，超声可确诊。处理：小者超声引导下按压修复，大者或压迫无效者行凝血酶注射或外科修复。腹膜后血肿：股动脉入路严重并发症。表现为穿刺点同侧腰部剧烈疼痛、低血压、腹膜后刺激征。需立即查血常规（血红蛋白下降）、腹部CT，并请血管外科紧急会诊，输血补液，必要时介入或手术止血。7.2神经系统并发症脑栓塞：气栓、血栓或斑块脱落所致。一旦发生，应密切观察，对于大血管闭塞导致的严重卒中，符合指征者应立即行取栓治疗。皮质盲：罕见，与造影剂对视皮质毒性有关。表现为造影后视力丧失但瞳孔对光反射存在。多为自限性，无需特殊处理，数日可恢复。7.3其他并发症血管损伤：导丝穿透导致夹层或穿孔。操作中遇到阻力切勿盲目推送，应透视下确认导丝路径。发现夹层应立即停止操作，评估是否需要支架覆盖或抗凝治疗。下肢缺血：多见于股动脉入路使用大口径鞘管且伴有下肢动脉硬化患者。术后需监测足背动脉搏动及皮温颜色，必要时行血管超声检查。8.术后护理与出院标准8.1监测与护理生命体征监测：术后心电监护4-6小时，监测血压、心率、血氧。穿刺点观察：股动脉入路需制动6-12小时（视封堵器使用情况而定），定时观察敷料有无渗血，腹股沟区有无血肿。神经功能评估：术后24小时内每小时进行一次神经系统查体（GCS评分、语言、运动功能），警惕迟发性脑缺血或出血。8.2水化与饮食鼓励患者多饮水（1000-1500ml），促进造影剂排泄。若无禁忌，术后即可恢复正常饮食。8.3出院指导与随访穿刺点护理：保持穿刺点干燥清洁，3日内避免盆浴，避免剧烈活动。症状观察：若出现头痛、恶心呕吐、视力模糊、穿刺点肿胀疼痛或肢体麻木无力，应立即就医。随访计划：常规造影患者术后1-3个月门诊随访。对于造影发现的病变，根据病变性质制定进一步的干预或随访计划。9.辐射防护原则介入医师应严格遵循ALARA原则（AsLowAsReasonablyAchievable，合理可行尽量低）。设备优化：使用低剂量透视模式，调节帧率（一般造影采集成人4-6帧/s，儿童更低），使用准直器限制照射野，应用金属滤过板。患者防护：重视甲状腺、性腺、晶状体等敏感器官的防护，在保证图像质量的前提下使用铅屏蔽。人员防护：术者及助手必须穿戴铅衣、铅围脖、铅眼镜