胸部创伤急诊评估与手术指征中国专家共识（2026版）

胸部创伤急诊评估与手术指征中国专家共识（2026版）胸部创伤是创伤致死的重要原因之一，占所有创伤死亡的25%～50%。随着我国城市化进程加快及交通运输业的快速发展，高能量胸部创伤的发生率呈逐年上升趋势。为了进一步规范胸部创伤的急诊评估流程，明确手术干预的指征与时机，提高救治成功率，降低致残率和死亡率，国内相关领域专家在循证医学基础上，结合我国临床实践现状，对原有共识进行了更新与修订，旨在为急诊科、外科、重症医学科及影像科医师提供切实可行的临床指导。一、急诊初步评估与复苏胸部创伤患者的初期评估必须遵循ATLS（AdvancedTraumaLifeSupport）原则，即ABCDE法则。这一阶段的核心任务是迅速识别危及生命的损伤，并立即进行复苏干预。（一）气道与呼吸管理在急诊室接诊严重胸部创伤患者时，首要步骤是确保气道通畅。对于伴有意识障碍、面部骨折或颈部血肿的患者，应尽早进行气管插管。特别注意，对于存在连枷胸或严重肺挫伤的患者，应避免过度通气导致的肺泡过度膨胀和气压伤。对于开放性气胸，应立即使用无菌敷料封闭伤口，将其转化为闭合性气胸，随后进行胸腔穿刺或闭式引流，以缓解张力性气胸。（二）血流动力学监测与休克复苏迅速建立两条以上大孔径静脉通路。对于未控制性出血的休克患者，初期液体复苏策略推荐允许性低压复苏，即在彻底止血前，将收缩压维持在80～90mmHg左右，避免过量输液导致的血液稀释和凝血功能障碍，同时加重出血。一旦出现心包填塞体征（Beck三联征：低血压、心音遥远、颈静脉怒张），应立即进行超声检查或心包穿刺，必要时行急诊开胸手术。（三）致命性损伤的紧急识别在初步评估中，必须优先排除以下五种致命性损伤：1.气道梗阻：由异物、血块或声带麻痹引起。2.张力性气胸：表现为极度呼吸困难、气管向健侧移位、患侧呼吸音消失。一旦临床怀疑，应立即在锁骨中线第二肋间进行穿刺减压，而不必等待影像学确认。3.开放性气胸：胸壁有开放性伤口，呼吸时听到吸吮性胸部杂音。4.大量血胸：初次引流量超过1500ml，或引流量超过200ml/h持续3小时以上。5.心脏压塞：静脉压升高、心音低钝、动脉压降低。二、影像学与辅助检查策略在患者生命体征相对平稳或经过初步复苏后，应利用影像学手段进行次级评估，以明确解剖损伤的性质和程度。（一）床旁超声（E-FAST）在创伤急诊评估中，扩展创伤重点超声评估（E-FAST）具有不可替代的地位。它能快速发现气胸（肺点征）、血胸（胸腔积液）以及心包积液。专家共识强烈推荐对血流动力学不稳定的胸部创伤患者首选E-FAST检查，其敏感度和特异度均高于传统的物理查体。（二）X线检查虽然CT应用日益广泛，但胸部X线片（CXR）仍是初步筛查的重要手段。标准的直立位前后位片能较好地显示气胸、血胸和纵隔增宽。然而，对于卧床的患者，由于液体平躺分布，X线片对少量气胸和血胸的检出率较低，因此阴性结果不能完全排除严重损伤。（三）CT扫描对于血流动力学稳定的高能量创伤患者（如坠落伤、高速车祸），全胸增强CT是评估的金标准。它能清晰显示肺挫伤、肺裂伤、支气管损伤、主动脉损伤以及隐匿性骨折。特别是对于纵隔增宽的患者，增强CT血管造影（CTA）是排除主动脉损伤的首选检查。表1：胸部创伤影像学检查选择推荐检查方法适用场景优势局限性E-FAST血流动力学不稳定、急诊室初步筛查快速、无创、可重复、可床旁进行依赖操作者经验，对肺实质深部损伤显示差胸部X线初步筛查、肋骨骨折排查快捷、普及率高、辐射剂量低敏感度低，对纵隔、脊柱、背部损伤显示不佳全胸增强CT血流动力学稳定、高能量创伤、多发性创伤高分辨率、全面评估、血管成像佳辐射剂量大、需转运患者、对比剂肾损伤风险三、肋骨与胸骨损伤的手术指征肋骨骨折是最常见的胸部创伤。大多数非移位性肋骨骨折可通过保守治疗（镇痛、呼吸训练）治愈。然而，严重的不稳定连枷胸或移位明显的骨折需要手术干预。（一）连枷胸的手术指征连枷胸是指三根或三根以上相邻肋骨发生两处或两处以上骨折，导致胸壁软化形成反常呼吸运动。传统的保守治疗（如呼吸机正压通气内固定、巾钳牵引）常伴随长时间的呼吸机依赖和高肺部并发症发生率。本共识推荐以下情况应考虑手术内固定：1.胸壁软化导致严重的反常呼吸运动，引起呼吸衰竭，需长时间机械通气辅助（超过1周）。2.胸壁畸形明显，导致难以控制的剧烈疼痛或严重的限制性通气功能障碍。3.伴有进行性加重的血胸或肺挫伤，且与胸壁不稳定有关。（二）移位性肋骨骨折的手术指征对于非连枷胸的严重移位性骨折，手术指征主要基于骨折对周围组织的潜在威胁及疼痛控制需求：1.骨折端严重移位（成角大于90度或重叠超过50%），且尖端刺破胸膜或肺实质，或存在持续出血风险。2.多根多处肋骨骨折导致胸廓明显畸形，后期可能严重影响肺功能或外观。3.难以通过药物控制的剧烈疼痛，且影像学证实骨折断端存在微动。4.开放性肋骨骨折伴伤口感染风险高，需清创内固定。（三）胸骨骨折胸骨骨折常由直接撞击或方向盘挤压伤引起。大多数无移位的胸骨骨折可保守治疗。手术指征主要包括：1.胸骨明显移位（断端重叠或分离），压迫心脏或大血管。2.伴有连枷胸（双侧多根肋骨骨折伴胸骨骨折），形成“浮胸”。3.持续性胸痛且伴有纵隔血肿增大。四、肺实质损伤与血气胸的处理（一）创伤性气胸创伤性气胸分为闭合性、开放性和张力性。1.小量气胸（肺压缩<30%），无症状者可保守观察，定期复查。2.中大量气胸（肺压缩>30%）或伴有呼吸困难者，应行胸腔闭式引流。3.张力性气胸必须立即穿刺减压，随后放置闭式引流。4.持续性气胸：引流3-5天后仍有大量漏气，或CT证实存在肺裂伤（>2cm），应考虑胸腔镜（VATS）探查修补。（二）创伤性血胸血胸的处理关键在于评估出血量和速度。1.少量血胸（<500ml）：可自行吸收，必要时穿刺引流。2.中量血胸（500-1500ml）：应放置胸腔闭式引流，动态观察。3.大量血胸（>1500ml）或引流速度>200ml/h持续3小时以上：提示存在活动性出血，是急诊开胸或胸腔镜探查的绝对指征。4.凝固性血胸：早期（伤后3-5天内）可尝试胸腔镜清除血凝块，以预防脓胸和纤维胸的形成。若时间过长已机化，则需行胸膜纤维板剥脱术。（三）肺挫伤肺挫伤是肺实质的弥漫性或灶性出血水肿。治疗重点在于呼吸支持。1.轻度：吸氧、镇痛、限制液体输入。2.重度：导致低氧血症（PaO2<60mmHg）或高碳酸血症，需气管插管和机械通气。推荐使用肺保护性通气策略（低潮气量、适当PEEP）。3.手术指征：极少数情况下，肺挫伤合并大血管破裂或形成巨大的肺内血肿且持续增大，或导致无法控制的感染坏死，需考虑肺叶或肺段切除术。五、心脏与大血管损伤的手术指征心脏大血管损伤死亡率极高，快速识别和果断手术是挽救生命的唯一途径。（一）心脏穿透伤任何胸前区（上界为锁骨，下界为肋弓，两侧为乳头线）的穿透伤，都应高度怀疑心脏损伤。1.临床表现：患者常伴有严重的休克、心包填塞症状。2.紧急手术指征：对于出现心包填塞（Beck三联征）或失血性休克的患者，应立即行急诊开胸探查（胸骨正中切口或左侧前外侧切口），无需行耗时较长的CT或心包穿刺。3.亚临床期：对于生命体征平稳但伤口位于心脏高危区的患者，应行E-FAST或心包穿刺。若心包穿刺抽出不凝血，亦具备手术指征。（二）心脏钝性伤多由胸部撞击、挤压或减速运动引起。1.心肌挫伤：主要表现为心电图异常（ST段改变、心律失常）和心肌酶谱升高。治疗以休息、监护、处理心律失常为主。极少需要手术。2.心脏破裂：病情凶险，多在现场死亡。若能送达医院，常表现为严重的心包填塞或休克。一旦确诊，立即手术修补。3.瓣膜/腱索断裂：导致急性心力衰竭。超声心动图是确诊关键。一旦确诊，应在体外循环下行瓣膜置换或成形术。（三）胸主动脉损伤90%的胸主动脉损伤发生在峡部。死亡率随时间急剧上升。1.影像学诊断：增强CTA是首选。征象包括主动脉周围血肿、假性动脉瘤、内膜片、主动脉轮廓不规则。2.手术指征：明确的主动脉破裂或横断。3.介入治疗指征：对于降主动脉峡部以下的钝性损伤，若解剖条件合适，首选血管内支架植入术（TEVAR），创伤小，恢复快。4.开放手术指征：若解剖结构不适合介入治疗，或合并其他需开胸处理的损伤，则行开放人工血管置换术。表2：胸主动脉损伤的治疗策略选择损伤类型影像学特征首选治疗方式备注事项主动脉破裂/横断造影剂外溢、血管连续性中断急诊开放手术或急诊TEVAR极度危急，需多学科协作（MDT）主动脉假性动脉瘤局限性膨出，破口局限胸主动脉腔内修复术（TEVAR）需评估锚定区长度主动脉壁间血肿环形或新月形增厚>5mm严密监测血压，必要时TEVAR控制收缩压在100-120mmHg穿透性溃疡溃疡状龛影深达内膜TEVAR或保守治疗取决于深度及症状六、气管、支气管与食管损伤（一）气管与支气管损伤这类损伤常伴有严重的纵隔气肿和呼吸困难。1.临床特征：常有“难以纠正的低氧血症”、广泛皮下气肿（尤其是颈部和纵隔）、气胸（引流后肺不复张）、咯血。2.诊断：支气管镜检查是确诊的金标准。3.手术指征：主支气管或气管完全断裂。支气管裂伤超过周径的1/3。虽然裂伤较小，但导致严重的肺不张或纵隔感染。早期（伤后2周内）发现应尽早一期修补。晚期发现若伴有远端肺不张及化脓性感染，需行肺叶或全肺切除术。（二）食管损伤食管损伤早期症状隐匿，极易漏诊，一旦确诊延迟，死亡率极高。1.临床特征：常有颈部或胸前部疼痛、吞咽困难、发热、颈部皮下气肿。2.诊断：食管造影（碘水造影）可见造影剂外溢；食管镜检查可直接看到破口。3.手术指征：一旦确诊，原则上应在24小时内行手术修补。对于诊断延迟（>24小时）且感染严重者，通常不建议直接修补，应行颈部或纵隔引流、空肠造瘘营养支持，待感染控制后二期修补或重建。七、膈肌损伤膈肌损伤在穿透伤和钝性伤中均可发生，左侧多于右侧（因肝脏保护右侧）。漏诊率较高，常导致迟发性膈疝。（一）诊断要点1.穿透伤：膈肌投影区的任何穿透伤都应怀疑膈肌损伤。2.钝性伤：常伴有严重胸腹部挤压伤。3.影像学：CT可见“项圈征”、“内脏依靠征”。左侧膈肌抬高且形态不规则应高度怀疑。确诊常需腹腔镜或胸腔镜探查。（二）手术指征1.所有的膈肌破裂均需手术修补。因为膈肌缺乏再生能力，破口无法自愈，且存在腹腔脏器疝入胸腔导致绞窄坏死的风险。2.对于穿透伤，可采用经胸或经腹入路；对于钝性伤，由于常合并多发伤，推荐经胸入路修补，便于处理胸部合并伤。3.若因病情危重无法一期修补，应暂时的修补或用补片覆盖，防止膈疝，待病情稳定后行确定性手术。八、急诊开胸手术（EDT）的指征与决策急诊开胸手术是指在急诊室或复苏室内对濒死患者进行的开胸抢救手术。这是一项极具侵袭性的操作，旨在控制出血、解除心包填塞、进行心脏按压或阻断主动脉。（一）适应症EDT不应常规使用，仅适用于经过短时间（<10分钟）积极复苏后仍无生命体征的濒死患者，或出现生命体征急剧恶化（如心包填塞）的患者。1.穿透性胸部损伤：患者到达急诊室时有生命体征，但在转运途中或检查过程中迅速恶化，出现心搏骤停。此类患者EDT生存率可达15%-30%。2.钝性胸部损伤：EDT生存率极低（<1%）。除非患者出现“无心电活动”前的极短时间内有明确生命体征，且高度怀疑存在心脏压塞或大血管可修补的破裂，否则不建议实施。（二）禁忌症1.无心电活动（电机械分离）超过15-20分钟。2.严重的不可逆的颅脑损伤（GCS3分，瞳孔散大固定）。3.多发穿透伤且伴有明显的腹部大血管损伤，无有效复苏手段。（三）手术要点1.切口选择：常采用左侧前外侧切口，可快速进入胸腔，必要时横断胸骨延伸至右侧。2.心包填塞处理：切开心包，清除积血，心脏按压。3.出血控制：钳夹肺门、控制主动脉（降主动脉阻断以改善脑冠灌注）。4.转运：若初步复苏成功，应立即转运至手术室进行确定性修复。九、特殊人群与多学科协作（一）老年胸部创伤老年患者生理储备功能下降，常伴有心肺基础疾病。对于轻度连枷胸或肋骨骨折，老年患者更容易发生呼吸衰竭。因此，对于老年患者，手术指征应适当放宽，更积极地实施肋骨内固定手术，以缩短机械通气时间和ICU住院时间。（二）儿童胸部创伤儿童胸壁弹性好，肋骨骨折较少见，但外力易直接传导至内脏，导致肺挫伤和心脏震荡严重。且儿童对血容量丢失的耐受性差，补液应更为精确。手术指征主要依据血流动力学状态和影像学表现，而非单纯依赖骨折数量。（三）多学科协作（MDT）模式严重胸部创伤常合并颅脑、腹部、四肢及脊柱损伤。建立以急诊外科为主导，胸外科、麻醉科、ICU、影像科、输血科等多学科协作的创伤中心，是提高救治效率的关键。对于复杂病例，如主动脉损伤合并内脏破裂，需通过MDT讨论决定手术优先级和策略（如损伤控制性手术）。十、总结与展望胸部创伤的救治是一个争分夺秒的系统工程。准确的急诊评估是基础，精准的手术指征把握是核心。本共识强调“生命体征优先”原则，对于血流动力学不稳定的患者，应简化检查流程，果断进行损伤控制性手术（如胸腔闭式引流、急诊开胸）。对于血流动力学稳定的患者，应充分利用CT三维重建和微创技术（VATS、TEVAR）进行精准诊断与治疗。未来，随着人工智能辅助诊断、3D打印术前规划以及新型生物材料在胸壁固定中的应用，胸部创伤的救治将更加个体化和微创化。临床医师应不断更新知识，严格遵循专家共识，规范诊疗行为，以最大程度地保障患者生命安全。表3：胸部创伤急诊手术指征快速参考表损伤类型绝对手术指征相对/选择性手术指征推荐术式肋骨骨