医院感染风险分级管控指南（2026版）

医院感染风险分级管控指南（2026版）第一章总则为适应现代医疗技术的快速发展及不断变化的医院感染流行病学特征，进一步规范医疗机构医院感染预防与控制工作，建立科学、精准、高效的感染风险分级管控体系，保障医疗质量与患者安全，特制定本指南。本指南旨在通过系统化的风险识别、评估与分级，实施差异化的管控措施，实现医院感染管理的精细化与规范化。本指南适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、康复医院、疗养院等，所有医务人员、后勤管理人员及工勤人员均应遵循。医院感染风险分级管控的核心原则包括预防为主、科学防控、全员参与和持续改进。医疗机构应将医院感染风险管理纳入医疗质量管理的核心环节，通过多学科协作，利用信息化手段，构建全流程、全要素的风险防控网络。在实施过程中，应充分考虑医疗机构自身的规模、科室设置、服务人群特点以及当地流行病学特征，动态调整管控策略，确保防控措施的科学性与可操作性。第二章组织管理与职责建立健全医院感染风险分级管控组织体系是实施有效防控的前提。医疗机构应成立医院感染管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，负责统筹协调全院感染风险管控工作。委员会下设医院感染管理部门，负责具体组织实施、监督评估及技术指导。各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成，负责本科室感染风险的日常监测与报告。医院感染管理委员会的主要职责包括：审议并批准医院感染风险分级管控方案及年度工作计划；定期召开会议，分析全院感染风险形势，研究解决重大感染隐患；协调多部门合作，保障感染防控资源的投入。医院感染管理部门需制定具体的风险评估标准与流程，定期组织全院风险排查，对高风险科室及环节进行重点督导，并及时向委员会汇报风险管控进展。临床科室医院感染管理小组是风险管控的“前哨”。其职责包括：每日监测本科室患者感染情况及危险因素；落实医院感染管理部门下达的防控措施；组织本科室人员进行感染防控知识与技能培训；发生疑似感染暴发时，立即报告并采取初步隔离控制措施。此外，医务、护理、药学、检验、后勤等部门应在各自职责范围内，协同做好感染风险管控工作，形成全员参与的联防联控机制。第三章风险识别与评估方法风险识别是风险分级管控的基础。医疗机构应采用系统性的方法，全面识别医院感染风险来源。风险来源主要包括但不限于：患者因素（如年龄、基础疾病、免疫状态、侵入性操作）、医务人员因素（如手卫生依从性、无菌操作意识、防护用品使用）、环境因素（如空气、物体表面清洁度、医疗废物处理、通风系统）、器械与物品因素（如消毒灭菌质量、一次性耗材管理）以及流程因素（如诊疗操作规范、探视制度、多重耐药菌隔离措施）。风险评估应采用定性分析与定量分析相结合的方式。推荐使用失效模式与效应分析（FMEA）或危害分析与关键控制点（HACCP）等工具。评估指标应涵盖风险发生的可能性（L）、严重性（S）以及当前防控措施的完整性（D）。通过计算风险优先数（RPN=L×S×D），对风险进行量化排序。对于无法量化的风险，可通过专家头脑风暴法进行定性分级。医疗机构应至少每年进行一次全面的医院感染风险评估。在新建、改建、扩建科室，开展新诊疗技术，或发生医院感染暴发、疑似暴发以及出现新的病原体流行时，应立即启动专项风险评估。评估过程应形成书面记录，明确风险点、风险等级及建议采取的管控措施，并作为制定年度感染防控工作计划的重要依据。第四章医院感染风险分级标准根据风险评估结果，结合科室特点、病原体特性及操作环节，将医院感染风险划分为高风险、中风险和低风险三个等级。在实际应用中，风险等级并非固定不变，应根据监测数据和预警信号进行动态调整。高风险科室与环节主要包括：重症监护病房（ICU）、器官移植病房、血液病房、烧伤病房、新生儿病房、手术室、介入手术室、内镜中心、血液透析中心、消毒供应中心、检验科微生物实验室、感染性疾病科等。这些科室通常收治重症患者，患者免疫功能低下，侵入性操作频繁，或接触高致病性病原体，一旦发生感染，后果严重且极易导致暴发。中风险科室与环节主要包括：普通住院病房（如内科、外科、妇产科）、急诊科、输血科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、换药室、治疗室、母婴同室等。这些科室存在一定的感染风险，患者病情相对稳定，但仍有发生医院感染的可能性，需严格执行标准预防。低风险科室与环节主要包括：行政管理部门、图书馆、病案室、药房、被服仓库、非临床检验区域等。这些区域通常不直接接触患者或进行侵入性操作，感染风险较低，但仍需保持基础的环境卫生与个人防护。为了更直观地展示风险分级标准，以下列出详细的评估维度表：风险等级患者特征侵入性操作/诊疗特点病原体特点环境要求后果严重性高风险免疫功能严重缺陷；粒细胞缺乏；严重创伤；生命体征不稳定；需生命支持。中心静脉置管；呼吸机使用；血液透析；大型手术；器官移植；侵入性内镜操作。多重耐药菌（MDRO）；艰难梭菌；新发突发传染病病原体；高致病性病原体。洁净手术室/ICU；负压病房；严格隔离区域；高频接触表面要求极高。极高，易导致严重残疾、死亡或引发医院感染暴发。中风险免疫功能正常或轻度受损；老年患者；存在慢性基础病；围手术期患者。周围静脉置管；导尿管（短期）；普通手术；内窥镜检查（非侵入性）；穿刺、引流。常见致病菌（如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌）；条件致病菌。普通病房环境；通风良好；定期清洁消毒。中等，可能导致住院时间延长、费用增加或轻度健康损害。低风险健康人群（体检者）；非住院患者；仅进行短暂停留。无侵入性操作；体格检查；咨询。一般环境微生物；无非致病菌。普通公共区域；常规卫生保洁。低，极少导致严重临床后果，主要为潜在交叉接触风险。第五章分级管控策略与措施针对不同等级的风险，医疗机构应实施差异化的管控策略。所有区域和人员必须首先执行标准预防，在此基础上，根据风险等级追加额外的预防措施。一、高风险区域的管控措施高风险区域是医院感染防控的重中之重。必须实施严格的隔离防护措施，强化无菌操作管理，增加环境清洁消毒频次。1.人员管理：严格限制人员进出，进入该区域的人员必须经过专门的感染防控培训。实施入科筛查，严禁患有呼吸道感染症状的人员入内。对于多重耐药菌感染或定植患者，应实施接触隔离，并在床头卡、病历夹及患者腕带上设立明显标识。2.手卫生：配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，重点环节（如接触患者黏膜、破损皮肤、侵入性操作前后）必须执行手卫生。手卫生依从性应保持在95%以上。3.环境清洁与消毒：环境表面应实施高频次清洁消毒，每日至少2-3次。对于ICU等多重耐药菌高发区域，建议使用含氯消毒剂或过氧化氢消毒剂进行终末消毒。环境清洁质量应采用荧光标记法或ATP生物荧光检测法进行定期监测。4.侵入性操作相关感染防控：严格执行“集束化干预策略”。例如，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）应包括：床头抬高30-45度、每日镇静中断评估、口腔护理、预防消化道溃疡和深静脉血栓等。预防导管相关血流感染（CLABSI）应包括：置管时的最大无菌屏障、首选锁骨下静脉置管、每日评估导管保留必要性等。5.空气与水管理：洁净手术室和ICU应定期进行空气净化系统的维护与监测，确保符合国家标准。血液透析用水、内镜冲洗用水必须定期进行微生物和化学指标检测，确保合格。二、中风险区域的管控措施中风险区域应重点规范诊疗操作流程，落实标准预防，加强对重点患者的管理。1.标准预防落实：所有医务人员在诊疗活动中必须穿戴合适的个人防护用品，预期可能接触血液、体液时必须戴手套。严格执行锐器伤防范措施，禁止双手回套针帽。2.患者管理：对年龄大于75岁、长期卧床、糖尿病、肿瘤等高危患者进行重点关注，每日评估感染征象。对留置导尿管、中心静脉导管等患者，每日评估拔管指征，尽早拔除导管，减少侵入性器械使用天数。3.消毒灭菌管理：重复使用的诊疗器械、器具和物品必须由消毒供应中心（CSSD）统一处理，确保清洗、消毒、灭菌质量合格。一次性医疗用品严禁重复使用，使用后按医疗废物分类处置。4.抗菌药物管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，落实抗菌药物临床应用预警机制。围手术期预防性使用抗菌药物应严格遵守时间控制（术前0.5-1小时或麻醉开始时），I类手术预防用抗菌药物不超过24小时。三、低风险区域的管控措施低风险区域以基础卫生管理为主，防止交叉感染。1.环境卫生：保持环境整洁，通风良好。定期对桌面、地面、门把手等物体表面进行清洁，遇污染时随时消毒。2.健康教育：加强对工作人员及来访者的手卫生宣传，提供必要的洗手设施。3.医疗废物管理：产生的生活垃圾与医疗废物严格分开，严禁混放。第六章重点环节与目标性监测在实施分级管控的基础上，应针对医院感染的高发环节和高危因素开展目标性监测，利用数据驱动质量改进。一、多重耐药菌（MDRO）监测与防控建立MDRO主动筛查制度。对入住ICU或高风险科室的患者，在入院时应进行耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等筛查。一旦发现MDRO感染者或定植者，应立即实施接触隔离，并通知全科及相关科室。临床科室应根据药敏结果，合理选择抗菌药物，减少不必要的广谱抗菌药物使用，降低筛选压力。二、手术部位感染（SSI）监测建立手术部位感染监测数据库，包括手术风险分级（NNIS指数）、手术持续时间、切口类型、围手术期抗菌药物使用等指标。开展外科手术部位感染目标性监测，对感染率高于平均水平的科室或医生进行专项分析，查找原因并干预。鼓励开展“手术当日备皮”和“术前沐浴”等循证医学措施。三、器械相关感染监测重点监测呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）和导尿管相关尿路感染（CAUTI）。感染管理部门应每日计算感染发病率，并与基准值进行比较。当感染率升高时，应立即启动调查程序，检查集束化策略的执行情况，包括手卫生、置管维护、无菌屏障等。四、清洁消毒灭菌效果监测对消毒供应中心的灭菌器、内镜清洗消毒质量、透析用水及透析液、空气消毒机、紫外线灯管等进行定期生物学监测。监测不合格的项目，应立即停止使用相关设备或物品，分析原因，采取整改措施，直至监测合格。为了明确重点监测指标及频率，以下列出监测要求表：监测项目监测对象监测频率标准值/参考值异常处理手卫生依从率全院医务人员每月至少一次，暗访为主≥90%（重点部门≥95%）强化培训，科室通报，纳入绩效考核。环境卫生清洁度高风险科室物表每月抽查（ATP或荧光标记）合格率≥90%重新培训保洁人员，优化清洁流程。灭菌合格率压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器每锅次物理监测，每周生物监测100%合格停止使用，追溯上一周期物品，设备检修。内镜消毒合格率消毒后内镜每季度生物学监测100%合格暂停内镜诊疗，排查清洗消毒流程。ICU三管感染率呼吸机、导管、导尿管每月监测，计算千日感染率低于国家同级医院平均水平开展根本原因分析（RCA），落实集束化策略。MDRO检出率临床标本每月统计分析，计算检出率无绝对标准，关注趋势变化加强隔离，开展环境筛查，强化抗菌药物管理。第七章信息化与智慧感控应用随着医疗信息化的发展，利用医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）、电子病历系统（EMR）等数据平台，构建医院感染实时监控系统（RT-HAI）是提升风险管控效率的关键。医疗机构应建立医院感染风险预警模型。通过集成患者生命体征、实验室检查结果（如体温、白细胞计数、微生物培养阳性结果）、抗菌药物使用情况、侵入性操作信息等数据，系统应能自动识别疑似感染病例，并向感控专职人员发送预警信息，实现“早发现、早报告、早干预”。利用大数据分析，定期生成医院感染风险地图。通过可视化图表，展示全院各科室的感染发病率、耐药菌流行趋势、手卫生依从性变化等关键指标，直观呈现高风险区域和高风险环节，为管理层决策提供数据支持。在智慧感控建设中，应实现移动端应用。开发感控APP或微信小程序，方便临床医生进行感染病例直报、查看科室感染预警、学习感控知识。工勤人员也可通过移动端进行环境清洁任务的接收与确认，实现清洁消毒过程的可追溯管理。第八章职业暴露防护与医疗废物管理医务人员职业暴露是医院感染风险的重要组成部分。必须建立完善的职业暴露防护体系。1.预防措施：推广使用安全型留置针、无针连接系统等安全型医疗器械。在进行可能发生血液、体液喷溅的操作时，必须穿戴防渗透的隔离衣、护目镜或防护面屏。规范锐器处置流程，锐器盒应放置在触手可及处，装满3/4时应及时封闭更换。2.暴露后处置：制定职业暴露应急处置流程。一旦发生锐器伤或粘膜暴露，应立即实施“一挤二冲三消毒”的局部处理措施，并立即报告感控管理部门，进行暴露级别评估和暴露源追踪。感控部门应根据评估结果，指导暴露者进行预防性用药（如HIV暴露后预防）和定期随访监测。医疗废物管理应遵循分类收集、专用包装、密闭转运、集中处置的原则。高风险区域（如隔离病房）产生的医疗废物，应使用双层包装袋，并采用鹅颈结式封口，分层封扎。在转运过程中，严禁遗撒。医疗废物暂存间设施应符合标准，存放时间不得超过48小时。建立医疗废物交接登记制度，称重交接，资料保存至少3年，实现可追溯。第九章培训教育与应急响应感染风险分级管控的成功实施依赖于全员感控意识的提升。医疗机构应制定分层次、分专业的培训计划。1.新入职人员培训：对所有新入职医务人员、工勤人员、实习生进行岗前感控培训，考核合格后方可上岗。2.岗位专项培训：针对高风险科室（如ICU、手术室）人员，开展高级别生命支持、多重耐药菌防控、个人防护装备穿脱等专项技能培训，并定期进行实操演练。3.持续教育：利用晨会、业务学习、线上课程等形式，定期更新感控知识，特别是针对新发布的传染病诊疗方案、感控标准进行指南解读。建立健全医院感染暴发应急响应机制。当出现3例以上同类感染病例，或病例数在短时间内显著增加时，应立即启动暴发调查流程。1.核实诊断：