医院感染预防控制指南（2026版）

医院感染预防控制指南（2026版）第一章总则与组织管理1.1编制背景与目标随着医疗技术的不断进步，侵入性诊疗操作日益增多，多重耐药菌（MDRO）的流行给医院感染防控带来了前所未有的挑战。本指南旨在适应2026年及未来医疗环境的变化，建立一套科学、规范、可操作的医院感染预防与控制体系。核心目标在于通过强化全过程管理，降低医院感染发生率，保障患者与医务人员的健康安全，提升医疗质量。1.2基本原则医院感染防控应遵循“预防为主、全员参与、科学防控、持续改进”的原则。所有医务人员必须将感染防控理念融入日常诊疗活动的每一个环节。强调标准预防的基础地位，同时根据疾病传播途径实施额外的预防措施。建立基于风险的防控策略，合理配置资源，重点关注高风险科室、高风险环节与高风险人群。1.3组织管理体系医院应建立完善的医院感染管理组织架构，实行医院、科室、病区三级管理机制。（1）医院感染管理委员会：由院长或分管医疗副院长任主任委员，负责制定全院感染控制规划、规章制度，并监督实施。（2）医院感染管理科：作为职能部门，负责全院感染控制的日常监督、监测、培训、指导及质量改进工作。（3）科室感染管理小组：由科主任、护士长及兼职感控医生、护士组成，负责落实本科室感染控制措施，监测感染病例，及时上报异常事件。1.4全员培训与教育建立分层级、分类别的培训体系。新入职人员必须经过岗前感控培训并考核合格后方可上岗。在岗人员每年至少参加一次感控知识更新培训。针对工勤人员、保洁人员及外包服务人员，应开展与其工作内容相适应的卫生学处理及个人防护培训。培训内容应涵盖手卫生、职业防护、消毒隔离、多重耐药菌防控及医疗废物处置等核心技能。第二章标准预防措施标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。其核心思想是认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取防护措施。2.1手卫生手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最简便的措施。全院应严格执行《医务人员手卫生规范》。（1）洗手与卫生手消毒指征：接触患者前后；清洁、无菌操作前；接触患者体液、血液、分泌物后；接触患者周围环境后；接触医疗废物后。（2）洗手方法：采用“六步洗手法”，揉搓时间至少15秒。洗手设施应配备非手触式水龙头、流动水、洗手液（液态）和干手设施。（3）手消毒剂选择：对于无明显肉眼可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行手卫生；在诊疗过程中手部无可见污染物且需连续操作时，也应使用速干手消毒剂。在传染病流行期间或接触多重耐药菌患者后，建议使用洗手液洗手后再进行手消毒。（4）手卫生依从性监测：应采用直接观察法或电子监测系统定期对全院手卫生依从率和正确率进行监测，并向全院反馈结果。2.2个人防护用品（PPE）的使用医务人员应根据暴露风险，正确选择和使用个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣/防护服、手套、鞋套等。（1）口罩的使用：一般诊疗活动可佩戴医用外科口罩；进行呼吸道传染病诊治、产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管、支气管镜检查）时，必须佩戴医用防护口罩（N95及以上级别）。口罩应完全覆盖口鼻和下巴，佩戴后应进行密闭性测试。（2）手套的使用：接触患者血液、体液、分泌物或破损皮肤黏膜时，必须戴手套。操作结束后，应脱去手套并立即洗手。戴手套不能替代手卫生。（3）隔离衣与防护服：接触经接触传播的感染患者或多重耐药菌患者时，应穿隔离衣；接触甲类或按甲类管理的传染病患者时，应穿防护服。2.3呼吸道卫生/咳嗽礼仪医院应在就诊区域显著位置张贴呼吸道卫生宣传海报，并指导患者及陪同人员遵守以下要求：（1）当呼吸道症状明显时，应佩戴医用外科口罩。（2）咳嗽或打喷嚏时，使用纸巾遮掩口鼻，然后将纸巾丢入医疗废物桶，并洗手；如无纸巾，应用手肘衣袖遮掩口鼻。（3）在候诊区，如病情允许，应尽量与他人保持至少1米以上的距离。2.4医疗设备及环境的清洁消毒（1）复用诊疗器械：应遵循“去污、清洗、消毒、灭菌”的程序。进入人体组织、无菌器官的器械必须灭菌；接触皮肤、黏膜的器械应高水平消毒；仅接触完整皮肤的器械可低水平消毒或中水平消毒。（2）环境清洁：遵循“由洁到污、由上到下、由里到外”的原则。对于高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手等），应增加清洁消毒频次。在有明确感染源污染时，应立即使用含氯消毒剂（500mg/L-1000mg/L）进行擦拭消毒。2.5安全注射与防针刺伤（1）严格执行“一人一针一管一用一灭菌”制度。（2）禁止双手回套针帽；如必须回套，应使用单手技术或使用防针刺伤装置。（3）使用后的锐器应立即放入防渗漏、耐刺穿的锐器盒中，锐器盒装载量不得超过3/4。（4）建立锐器伤报告与追踪系统，发生职业暴露后应立即进行局部处理并评估暴露风险，必要时实施预防性用药。第三章基于传播途径的预防措施在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），实施额外的隔离预防措施。3.1接触传播预防主要针对多重耐药菌感染、肠道感染、皮肤感染等。（1）隔离标识：在床头卡、病历夹上张贴蓝色“接触隔离”标识。（2）患者安置：首选单间隔离；条件受限时，可将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一病室，床间距应大于1米，并设置黄色隔离帘。（3）防护要求：接触患者及其周围环境时，应穿戴隔离衣和手套。诊疗护理不同患者之间应更换隔离衣和手套，并严格执行手卫生。（4）物品专用：诊疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温计）应专人专用，不能专用时应每次使用后严格消毒。3.2飞沫传播预防主要针对百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、猩红热等。（1）隔离标识：张贴粉色“飞沫隔离”标识。（2）患者安置：应安置在单间病室，限制患者活动范围。确需转运时，应指导患者佩戴医用外科口罩。（3）防护要求：医务人员与患者近距离（1米以内）接触时，应佩戴医用外科口罩；可能产生喷溅时，应戴护目镜或防护面屏。3.3空气传播预防主要针对肺结核、麻疹、水痘、播散型带状疱疹等。（1）隔离标识：张贴黄色“空气隔离”标识。（2）患者安置：必须安置在负压隔离病室。若无负压病室，应将患者安置在具有独立通风系统的单间，并指导患者佩戴外科口罩。（3）防护要求：医务人员进入确诊或疑似空气传播疾病患者的病室时，应佩戴医用防护口罩（N95），并进行密闭性测试。一般诊疗活动穿隔离衣，实施产生气溶胶操作时穿防护服。（4）通风要求：负压病室应保持压力梯度，每小时换气次数应≥12次，气流组织应采用“上送下排”方式。第四章重点部门感控策略4.1重症监护病房（ICU）ICU患者病情危重、侵入性操作多，是医院感染的高发区。（1）环境管理：ICU应保持良好的通风换气，空气中的细菌菌落总数应符合GB15982标准。地面、物体表面应采用湿式清洁，每日2次。有污染时随时消毒。（2）人员管理：严格限制探视人数与时间。患有呼吸道感染或皮肤感染的人员严禁入内。医务人员执行手卫生和标准预防应更为严格。（3）器械相关感染预防：呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化策略：床头抬高30°-45°；每日评估镇静状态及脱机可能性；每日进行口腔护理（建议使用氯己定）；优先选择经口气管插管；声门下分泌物引流；预防应激性溃疡与深静脉血栓。导管相关血流感染（CLABSI）集束化策略：置管时严格执行最大无菌屏障；首选锁骨下静脉置管；每日评估导管保留必要性，尽早拔管；使用洗必泰消毒皮肤；穿刺点覆盖透明敷料，定期更换。导尿管相关尿路感染（CAUTI）集束化策略：严格掌握留置指征；保持密闭引流系统；集尿袋始终低于膀胱水平；每日评估留置必要性，尽早拔管；维持会阴部清洁。4.2手术部（手术室）（1）分区管理：严格划分洁净区、非洁净区、无菌物品存放区。人员流动与物流流向应严格分开，避免交叉感染。（2）洁净手术部管理：不同洁净级别的手术间应安排相应级别的手术。连台手术之间必须保证足够的自净时间。每日手术前后应对手术间进行湿式清洁和终末消毒。（3）手术人员管理：进入手术室人员必须更换专用刷手服、鞋帽、口罩。外科手消毒应遵循规范。手术过程中严禁随意走动或交谈。（4）无菌物品管理：无菌物品存放架离地≥20cm，离墙≥5cm，离顶≥50cm。一次性无菌医疗用品不得重复使用。4.3血液净化中心（1）分区管理：严格区分清洁区、半污染区、污染区。乙肝、丙肝等传染病患者应在隔离透析区进行专机透析。（2）设备消毒：透析机每次使用后应进行外部消毒。每位患者透析结束后，应对透析单元内部物品表面及地面进行消毒。发生血液污染时，应立即用高效消毒剂处理。（3）复用透析器管理：严禁复用一次性透析器。可复用透析器的复用处理必须在专用区域进行，严格执行清洗、消毒、灭菌程序，并记录各项参数。4.4内镜中心（1）清洗消毒流程：内镜使用后应立即进行床侧预处理，送清洗消毒室。遵循“清洗-漂洗-消毒（或灭菌）-终末漂洗-干燥”的流程。清洗步骤必须手工完成，使用酶洗液去除有机物。（2）监测要求：消毒后的内镜应每季度进行生物学监测；灭菌后的内镜应每月进行生物学监测。消毒合格标准：细菌总数<20CFU/件，不得检出致病菌。（3）储存：消毒后的内镜应悬挂于干燥、洁净的储镜柜内，避免二次污染。第五章多重耐药菌（MDRO）防控多重耐药菌是指对三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的MDRO包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药/铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。5.1监测与报告（1）微生物实验室在检出MDRO后，应立即在检验报告单上标注“多重耐药菌”字样，并电话通知临床科室和感控科。（2）临床科室接到报告后，应立即在电子病历系统中开具“接触隔离”医嘱，并落实相应防控措施。（3）感控科应建立MDRO监测数据库，定期进行趋势分析和预警。5.2隔离措施（1）单间隔离或床边隔离，设置专用隔离标识。（2）诊疗用品专人专用，不能专用时用后严格消毒（1000mg/L含氯消毒剂）。（3）严格执行手卫生，接触患者前后必须洗手或手消毒。（4）实施分组护理，将MDRO患者与非MDRO患者分由不同护理组人员护理。5.3环境清洁与终末消毒（1）MDRO患者周围环境的清洁消毒频次应增加至每日2-3次。（2）患者出院、转科或死亡后，应对床单元、床旁物品及地面进行彻底的终末消毒，使用含氯消毒剂（500mg/L-1000mg/L）擦拭或喷洒，作用时间≥30分钟。（3）使用过的一次性床单、被服等应放入双层黄色医疗废物袋中，按感染性废物处置。5.4抗菌药物合理应用（1）严格掌握抗菌药物使用指征，尽量根据药敏试验结果选择用药。（2）实施抗菌药物分级管理制度，限制特殊使用级抗菌药物的应用。（3）对多重耐药菌感染患者，应实行“降阶梯治疗”策略，尽量减少不必要的联合用药和长疗程用药。第六章抗菌药物导向计划（ASP）6.1组织架构成立抗菌药物管理工作组，由医疗、药学、感控、检验、护理等多学科专家组成。定期召开会议，分析全院抗菌药物使用情况及细菌耐药趋势。6.2干预策略（1）分级管理：严格执行非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物的分级管理制度。特殊使用级抗菌药物需经具有高级职称的医师会诊同意后方可使用。（2）处方前置审核：利用信息化系统，对抗菌药物处方进行实时拦截和审核，对无指征用药、剂量不当、疗程过长等情况进行预警。（3）治疗性用药前送检：要求使用限制使用及以上级别抗菌药物前，必须送检微生物标本，力争送检率达到规定标准（如≥50%或更高）。（4）围手术期预防用药：严格遵循围手术期预防用抗菌药物原则，I类切口手术预防用抗菌药物比例应控制在一定范围内，且用药时间不超过24小时（个别情况除外）。6.3监测与反馈（1）监测指标：抗菌药物使用率、使用强度（DDDs）、Ⅰ类切口预防用药率、病原学送检率、特殊级抗菌药物使用率等。（2）耐药菌监测：定期发布全院细菌耐药监测报告，提示主要检出菌及其耐药率变迁，为临床用药提供依据。（3）反馈机制：每月对科室抗菌药物使用情况进行排名和公示，对超标科室进行约谈和整改。第七章医院感染监测与暴发处置7.1监测体系建立全院综合性监测与目标性监测相结合的监测体系。（1）综合性监测：对全院所有住院患者进行医院感染发病率、现患率及危险因素的监测。每年至少开展一次医院感染现患率调查。（2）目标性监测：针对重点部门（ICU、手术室、新生儿科）、重点环节（呼吸机、导管、留置针）、重点部位（下呼吸道、血流、泌尿道）及多重耐药菌进行专项监测。（3）信息化监测：利用医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）、电子病历系统（EMR）数据，建立医院感染实时监测预警平台，提高病例发现的及时性和准确性。7.2医院感染暴发报告与处置（1）定义：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上同种同源感染病例的现象。（2）报告时限：临床科室发现疑似感染暴发时，应立即报告感控科。感控科核实后，应立即报告分管院长，并经初步核实后于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并按规定进行网络直报。（3）处置流程：调查核实：感控科立即赶赴现场，进行流行病学调查，核实病例，查找感染源及传播途径。采取控制措施：对感染患者进行隔离治疗；对疑似感染患者进行医学观察；加强手卫生、环境消毒及个人防护；必要时暂停收治新患者或关闭病区。标本采集：采集患者、环境、医务人员及医疗器械的标本进行病原学检测，明确同源性。总结报告：暴发控制后，应撰写调查报告，分析原因，总结经验教训，制定整改措施。第八章职业安全与健康管理8.1职业暴露预防（1）培训：所有新员工必须接受职业暴露防护培训。（2）疫苗接种：鼓励医务人员接种乙肝疫苗，并定期监测抗体水平。对流感、麻疹等传染病易感人群，建议接种相应疫苗。（3）标准预防：严格执行标准预防措施，是预防职业暴露的根本。8.2职业暴露处置流程（1）局部处理：针刺伤：立即从近心端向远心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液进行冲洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，包扎伤口。黏膜暴露：用大量生理盐水反复冲洗被污染的黏膜。（2）报告与评估：立即报告科室负责人，填写职业暴露登记表，感控科立即评估暴露源和暴露者风险。（3）预防用药：根据评估结果，在24小时内（最好4小时内）采取预防性用药（如乙肝免疫球蛋白、抗逆转录病毒药物等），并进行随访监测。8.3医务人员健康管理建立医务人员健康档案。对患有传染性疾病或皮肤破损的医务人员，应暂停从事相关高风险诊疗活动，特别是直接接触患者的操作。孕期医务人员应避免接触放射线、化疗药物及烈性传染病患者。第九章医疗废物与污水处理9.1医疗废物管理（1）分类：严格按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。（2）收集：使用专用包装物或容器。黄色袋装感染性废物，利器盒装损伤性废物。包装物或容器应有警示标识。（3）运送：使用专用运送工具，按规定时间和路线运送。运送过程中应防渗漏、防流失、防扬散。（4）暂存：医疗废物在医疗废物暂存间存放时间不得超过48小时。暂存间设施应符合环保要求，有防鼠、防蚊蝇、防盗、防儿童接触措施。（5）交接：建立医疗废物交接登记本，记录产生科室、废物重量、交接时间、交接人签名，资料保存3年以上。9.2污水处理医院污水处理设施应正常运行，并配备专职管理人员。每日监测余氯含量（通常要求在2-8mg/L之间），每月进行粪大肠菌群数监测。传染病医疗机构污水应符合GB18466《医疗机构水污染物排放标准》要求后方可排放。污水处理站应配备必要的防护用品和应急处理设施。第十章消毒灭菌效果监