非酒精性脂肪性肝病综合管理中国专家共识（2026版）

非酒精性脂肪性肝病综合管理中国专家共识（2026版）随着肥胖和代谢综合征的全球化流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球乃至中国最常见的慢性肝病。近年来，随着对疾病本质认识的深入，国际学术界提议将疾病名称更改为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），这一更名不仅反映了疾病发病机制的演变，也对临床诊疗策略提出了新的要求。为进一步规范我国脂肪性肝病的预防、诊断和治疗，提高临床管理水平，改善患者远期预后，特制定本共识。本共识在2018版及相关更新基础上，结合近期循证医学证据与我国临床实践现状，对疾病的综合管理策略进行了全面梳理和更新。一、流行病学与疾病负担目前，中国脂肪性肝病已成为第一大慢性肝病，普通成人患病率已超过29%，且呈现出年轻化、重度化趋势。与之相伴的是，2型糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病及慢性肾脏病的发病率显著升高。脂肪性肝病不仅导致肝脏疾病相关死亡率增加，更是心血管死亡和全因死亡的独立预测因素。值得注意的是，代谢相关脂肪性肝病与肝癌的发生发展密切相关，即使在无肝硬化阶段，其患癌风险亦显著升高。随着我国人口老龄化加剧及生活方式的西化，未来20年内，该疾病所带来的公共卫生负担将持续加重，早期识别与干预刻不容缓。二、病名更替与定义演变鉴于“非酒精性”定义的局限性以及代谢异常在发病中的核心作用，本共识建议采用代谢相关脂肪性肝病作为临床诊断术语。定义不再单纯强调排除饮酒过量和其他损肝因素，而是基于“阳性”标准，即存在肝脏脂肪变性，同时合并以下三项中至少一项：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍风险特征。这种定义转变具有重大的临床意义。首先，它涵盖了以前被排除在NAFLD诊断之外但具有相似代谢风险的“瘦人”脂肪肝患者；其次，它强调了肝脏脂肪变性与代谢紊乱的直接因果联系；最后，它有助于识别出那些心血管风险极高但可能被忽视的患者群体。尽管学术名称已发生转变，但在病理诊断层面，本共识仍保留非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及肝纤维化分期的描述，以维持病理评价标准的连续性和准确性。三、自然史与风险评估代谢相关脂肪性肝病的自然病程差异巨大，从单纯性脂肪变性到脂肪性肝炎，进而发展为肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌。疾病进展主要受遗传、表观遗传、代谢压力及肠道菌群等多重因素影响。在风险评估中，纤维化分期是预测肝脏相关结局（如失代偿期肝硬化、肝癌）的最强独立预测因子。F3-F4期（晚期纤维化）患者的肝脏相关死亡率显著升高。然而，对于绝大多数患者而言，心血管疾病是首要死因。因此，临床评估必须采取“肝病-代谢-心血管”三位一体的综合评估模式。对于所有确诊患者，应定期筛查糖尿病前期或糖尿病、高血压、血脂异常及动脉粥样硬化性心血管疾病。四、筛查与精准诊断策略1.目标人群筛查鉴于疾病的高患病率与隐蔽性，建议对以下高危人群进行常规筛查：40岁以上男性，绝经后女性，超重/肥胖（特别是腹型肥胖）者，2型糖尿病、高血压、血脂异常患者，以及有脂肪性肝病家族史的人群。2.初步评估与无创检查首选腹部超声进行肝脏脂肪变性的筛查，尽管其敏感性在肥胖人群中有所下降，但凭借其成本低、无辐射、普及度高等优势，仍是一线工具。对于已检出脂肪变性的患者，需进一步评估是否存在肝纤维化。常用的血清学无创诊断模型包括FIB-4指数和NAFLD纤维化评分（NFS）。表1：常用无创肝纤维化评分解读评分模型低纤维化截点值灰区高纤维化截点值临床意义FIB-4指数<1.31.3-2.67>2.67低风险排除晚期纤维化；高风险需进一步检查NFS评分<-1.455-1.455-0.676>0.676适用于临床研究，需结合临床背景解读瞬时弹性成像<8.0kPa8.0-10.0kPa>10.0kPaCAP值评估脂肪变；LSM值评估纤维化，受炎症影响在血清学评分提示中高风险或灰区时，建议进行瞬时弹性成像（VCTE）检查。VCTE不仅能定量肝脏硬度值以评估纤维化程度，还能通过受控衰减参数（CAP）精准量化肝脏脂肪含量。此外，磁共振波谱（MRS）和质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）是目前评估肝脏脂肪含量的金标准，但受限于成本和可及性，主要用于临床试验和疑难病例的诊断。3.肝脏活组织检查肝活检仍然是诊断脂肪性肝炎和分期纤维化的金标准。以下情况推荐进行肝活检：无创检测难以确定纤维化分期且影响治疗决策时；怀疑合并其他慢性肝病（如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎等）；存在未明原因的肝酶异常；需要评估疾病严重程度以制定临床试验入组方案。病理诊断应依据NASH-CRN或FLIP-SAF评分系统，评估气球样变性、小叶内炎症及纤维化程度。五、生活方式干预：治疗的基础与核心生活方式干预是目前唯一被证实能逆转疾病进展的治疗手段，其核心目标是实现体重减轻和代谢改善。1.饮食管理饮食调整不应仅局限于“控制热量”，更需关注饮食结构和食物种类。建议采用地中海饮食模式，该模式强调以植物性食物为主，摄入适量的不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果），减少红肉、加工肉类及含糖饮料的摄入。对于超重或肥胖患者，建议每日热量摄入减少500-750千卡。值得注意的是，果糖摄入与脂肪性肝病的发生发展密切相关，应严格限制果葡糖浆及高果糖水果的过量摄入。蛋白质摄入应保证足量，尤其是优质蛋白，有助于维持肌肉量并改善胰岛素敏感性。咖啡因的摄入可能具有肝脏保护作用，可适量饮用黑咖啡。表2：不同减重幅度对应的肝脏获益减重幅度肝脏组织学改善情况脂肪变性改善炎症改善纤维化改善3%-5%显著改善脂肪变性是不确定无5%-7%显著改善脂肪性肝炎是是不确定>7%-10%显著改善肝纤维化是是是>10%肝硬化逆转可能性增加显著显著显著2.运动治疗运动应遵循“FITT”原则，即频率、强度、时间和类型。建议每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳）或75分钟高强度有氧运动。对于非酒精性脂肪性肝炎患者，有氧运动与抗阻训练相结合效果更佳。即使体重无明显下降，规律的独立运动也能显著改善肝脏脂肪含量和心肺功能。应避免久坐行为，建议每坐1小时起身活动3-5分钟。3.行为干预与睡眠管理长期的饮食与运动依从性需要良好的行为习惯支撑。建议引入认知行为疗法，帮助患者建立健康的心理认知和应对机制。此外，睡眠障碍（特别是阻塞性睡眠呼吸暂停OSA）在脂肪性肝病患者中极为常见，且与疾病严重程度正相关。对于打鼾、日间嗜睡的患者，应进行多导睡眠监测，对确诊的OSA患者给予持续气道正压通气（CPAP）治疗，可有效改善肝酶水平及胰岛素抵抗。六、药物治疗：分层管理与精准选药药物治疗主要用于生活方式干预无效的中重度脂肪性肝炎患者，尤其是伴有显著纤维化（F2/F3）或合并多种代谢风险因素的患者。药物选择应遵循“分层管理、多重获益”的原则。1.改善胰岛素抵抗药物噻唑烷二酮类（TZDs）：吡格列酮是目前证据最充分的药物之一。它能有效改善脂肪性肝炎和纤维化，延缓疾病进展。主要副作用是体重增加和水肿，因此更适用于合并2型糖尿病或糖耐量异常的非肥胖患者。治疗期间需密切关注骨折风险及心功能不全表现。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：司美格鲁肽、利拉鲁肽等药物不仅降糖效果显著，还具有明显的减重和心血管保护作用。最新研究表明，GLP-1RA能显著改善NASH患者的组织学特征，尤其是对于合并肥胖和2型糖尿病的患者，是优先选择的药物。2.护肝抗炎药物维生素E：被推荐用于活检证实的非糖尿病NASH患者。它能通过抗氧化作用改善肝脏炎症和气球样变性。由于长期大剂量服用可能增加全因死亡和前列腺癌风险，建议无肝硬化患者可使用，但需定期评估风险收益比，不推荐用于糖尿病NASH患者。多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾：作为传统护肝药，具有膜稳定和抗氧化作用，可用于降低转氨酶，改善临床症状，但对肝脏组织学长期获益的证据相对较弱。3.新型靶向治疗药物随着对疾病病理生理机制的深入，针对肝脏代谢、炎症和纤维化通路的特异性药物已进入临床应用或上市审批阶段。甲状腺激素受体β（THR-β）激动剂：如Resmetirom，该类药物通过激活肝脏THR-β受体，调节脂质代谢基因表达，减少肝脏脂肪堆积，直接抗纤维化。是FDA批准的首个用于治疗NASH肝纤维化的药物，适用于非肝硬化NASH伴中重度纤维化患者。法尼醇X受体（FXR）激动剂：奥贝胆酸在部分人群中显示出改善肝纤维化的潜力，但需关注瘙痒和高脂血症的副作用。4.心血管风险药物由于他汀类药物在脂肪性肝病患者中具有良好的安全性（除非存在晚期失代偿肝硬化），建议合并血脂异常的患者积极使用他汀类药物进行降脂治疗，以降低心血管事件风险。无论是否伴有高胆固醇血症，对于伴有高甘油三酯血症的患者，可考虑使用高纯度鱼油制剂（EPA/DHA）或贝特类药物，以降低胰腺炎风险。表3：非酒精性脂肪性肝病主要药物治疗推荐药物类别代表药物适用人群肝脏获益主要副作用TZDs吡格列酮合并T2DM或IGT的非肝硬化NASH改善脂肪变、炎症，延缓纤维化体重增加、水肿、骨折风险GLP-1RA司美格鲁肽合并肥胖、T2DM的NASH减重、改善代谢、改善肝脏炎症胃肠道反应、胰腺炎风险极低抗氧化剂维生素E无糖尿病的活检证实NASH改善炎症，可能延缓纤维化出血风险、全因死亡争议THR-β激动剂Resmetirom非肝硬化NASH伴F2/F3纤维化改善脂肪变、气球样变及纤维化腹泻、恶心、头晕他汀类阿托伐他汀等合并血脂异常及ASCVD风险降低心血管事件，安全降酶肌痛、转氨酶轻度波动七、手术与微创介入治疗对于体重指数（BMI）≥32.5的亚裔肥胖患者，或BMI≥27.5合并代谢综合征的患者，如果生活方式干预和药物治疗失败，代谢手术（如胃旁路术、袖状胃切除术）是目前最有效的减重和改善代谢的手段。术后一年内，大多数患者的脂肪性肝炎可完全缓解，部分患者的肝纤维化程度得到逆转。但手术需严格评估心肺功能及手术风险，术后需长期营养监测。内镜下胃球囊术及十二指肠空肠旁路套管术（DJBL）等微创技术适用于BMI较低或不耐受开腹手术的患者，可作为一种过渡治疗手段，但目前其在改善肝脏病理方面的证据仍需更多研究支持。八、中医药治疗策略中医药在防治脂肪性肝病方面具有独特的优势和丰富的经验。根据辨证论治原则，该病多归属于“肝癖”、“痰浊”、“积聚”等范畴，主要病机为肝失疏泄、脾失健运、痰湿内蕴、气滞血瘀。单味中药及提取物：水飞蓟宾、多烯磷脂酰胆碱、葛根素、小檗碱等在改善肝功能和胰岛素抵抗方面显示出疗效。小檗碱（黄连素）调节肠道菌群和代谢的作用机制备受关注。中药复方：常用方剂包括大柴胡汤、逍遥散、血府逐瘀汤等加减。中成药如当飞利肝宁胶囊、复方甘草酸苷、壳脂胶囊等在临床广泛应用。中医外治法：针灸、艾灸、穴位埋线等辅助疗法有助于调节食欲，促进代谢，提高患者依从性。中西医结合治疗可发挥协同效应，在西医控制代谢指标的基础上，通过中药调理体质、改善症状、护肝降酶，实现标本兼治。九、特殊人群的管理1.儿童脂肪性肝病随着肥胖率上升，儿童脂肪性肝病发病率激增。管理重点在于家庭干预，改变家庭整体的饮食和生活环境。药物治疗需极其谨慎，尽量采用运动和饮食控制，仅在活检证实存在严重炎症和纤维化且生活方式干预失败时，考虑在儿科专科医生指导下使用维生素E或二甲双胍。2.老年患者老年患者常合并多种慢性病，多重用药风险增加。管理中需注意药物相互作用，优先选择具有多重获益的药物（如SGLT2抑制剂、GLP-1RA）。干预目标应侧重于改善生活质量和预防心血管事件，对减重的要求可适当放宽。3.瘦人脂肪性肝病（瘦型MAFLD）在亚洲人群中，BMI正常但出现内脏性肥胖和脂肪肝的情况较为常见。这类患者常伴有较高的胰岛素抵抗和遗传易感性。治疗上不应过度追求减重，而应强调饮食结构调整（减少精制碳水）和增肌运动，改善体成分分布。十、长期随访与监测脂肪性肝病是一种慢性进展性疾病，需要终身管理和监测。随访频率和内容应根据疾病严重程度进行分层。对于单纯性脂肪变性且无代谢风险因素的患者，建议每6-12个月进行一次体检，监测体重、腰围、肝功能、血脂和血糖，并强化生活方式指导。对于脂肪性肝炎或早期纤维化（F0-F1）患者，建议每6个月复查一次肝功能和代谢指标。对于存在显著纤维化（F2/F3）或肝硬化的患者，应建立专科档案，每3-6个月进行一次综合评估，包括腹部超声、甲胎蛋白（AFP）监测。对于肝硬化患者，必须每6个月进行一次增强CT或MRI扫描以筛查肝癌，并进行胃镜检查筛查食管胃底静脉曲张。此外，随访过程中应动态评估心血管风险，定期进行心电图、颈动脉超声等检查，及时发现并干预心梗、脑卒中等高风险事件。十一、实施路径与临床转化为了将共识落实到临床实践，建议医疗机构建立多学科协作（MDT）诊疗模式。由肝病科、内分泌科、心血管科、营养科、影像科及病理科专家组成团队，共同制定个体化的诊疗方案。在社区层面，应加强基层医生的培训，提升其对脂肪性肝病的识别和初筛能力。建立医院-社区双向转诊机制，将病情稳