乳腺良性疾病规范化管理中国专家共识（2025版）

乳腺良性疾病规范化管理中国专家共识（2025版）乳腺良性疾病是乳腺外科临床工作中最常见的疾病谱，涵盖了从炎症性病变到增生性改变及肿瘤性病变的广泛范畴。随着乳腺筛查技术的普及和公众健康意识的提高，乳腺良性疾病的检出率呈显著上升趋势。尽管绝大多数乳腺良性疾病并不直接威胁生命，但其带来的临床症状、影像学干扰以及潜在的乳腺癌风险，给患者造成了巨大的心理负担和医疗资源消耗。当前，临床实践中对于乳腺良性疾病的诊疗仍存在诸多争议，如手术指征的把握、药物治疗的规范性、随访间隔的确定以及过度诊疗的规避等问题。为进一步规范我国乳腺良性疾病的临床诊治行为，提升诊疗水平，改善患者生活质量，由国内相关领域的权威专家组成的专家组，基于最新的循证医学证据和临床实践经验，经过多轮深入研讨与修订，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构从事乳腺疾病诊疗工作的临床医师提供科学、规范、可操作的指导建议，以期实现乳腺良性疾病的精准化管理和同质化诊疗。乳腺良性疾病的流行病学与分类管理乳腺良性性疾病在成年女性中极为普遍，流行病学数据显示，约30%-50%的女性在其一生中会经历不同程度的良性乳腺疾病。从病理生理学角度，乳腺良性疾病并非单一实体，而是一组异质性疾病的集合。规范的分类是实施精准管理的前提，本共识推荐采用基于病理学特征与乳腺癌风险关联的分类体系，将乳腺良性疾病主要分为三大类：非增生性病变、增生性病变不伴非典型性、以及增生性病变伴非典型性。非增生性病变主要包括囊肿、导管扩张、单纯性纤维腺瘤、乳腺炎、轻度增生等。此类病变多无明显临床症状，或仅表现为周期性的乳房胀痛，其恶变风险极低，相对比值比（RR）通常小于1.0，即不增加乳腺癌风险。对于此类患者，管理的核心在于症状缓解与心理疏导，避免不必要的药物干预和有创检查。增生性病变不伴非典型性包括导管内乳头状瘤（无非典型性）、硬化性腺病、放射性瘢痕、复杂性纤维腺瘤等。此类病变的乳腺癌风险轻度增加，RR约为1.3-2.0。这提示临床医师在面对此类患者时，需提高警惕，制定更为严密的随访计划。增生性病变伴非典型性，如导管非典型增生（ADH）和小叶非典型增生（ALH），被视为乳腺癌的癌前病变，其患癌风险显著升高，RR可达4.0-5.0甚至更高。对于此类高危人群，管理策略需升级，应考虑预防性药物干预或强化影像学监测，甚至多学科会诊评估预防性手术的必要性。临床评估与诊断策略的规范化乳腺良性疾病的临床评估应遵循“病史-查体-影像学-病理学”的四步诊断流程，确保诊断的准确性与全面性。病史采集不仅关注乳腺局部的症状，如疼痛的部位、性质、与月经周期的关系、乳头溢液的性质等，还应详细询问家族史、既往史、激素药物使用情况及生育哺乳史。这一过程有助于初步判断疾病的性质及潜在风险。体格检查依然是最基础且重要的手段。规范的触诊应采用顺时针象限检查法，注意乳房质地、有无肿块、肿块的大小、边界、活动度以及腋窝淋巴结情况。对于触诊发现的肿块，应结合影像学定位，避免遗漏微小病变。影像学检查是乳腺良性疾病诊断的核心环节。超声检查因其无创、无辐射、对囊实性病变鉴别能力强，且适合中国女性致密型乳腺的特点，应作为首选检查手段。本共识建议，对于35岁以下的女性，超声作为常规筛查工具；对于40岁以上女性，建议超声联合钼靶检查。钼靶X线摄影在检出微小钙化方面具有不可替代的优势，有助于早期发现隐匿性病变及恶性征象。磁共振成像（MRI）检查因其较高的敏感性，并不推荐作为常规检查，但在疑难病例鉴别、隐匿性病灶查找以及评估病变范围时具有重要价值，特别是对于致密型乳腺且超声与钼靶检查结果不一致时，MRI可作为补充检查手段。在影像学评估中，应统一采用BI-RADS分级标准进行描述与诊断。本共识特别强调，对于BI-RADS3类（可能良性）的病变，短期随访（通常为3-6个月）是安全且经济的选择，除非患者具有强烈的焦虑情绪或手术意愿，否则不应立即进行活检，以减少过度医疗。对于BI-RADS4类及以上病变，或临床高度怀疑恶性的病变，必须进行组织病理学活检。活检方式的选择应遵循微创、准确、美观的原则。真空辅助微创旋切系统（VAB）因其获取组织量大、诊断准确率高、创伤小、乳房外观影响小，已成为乳腺良性疾病活检的首选方法。细针穿刺细胞学检查（FNAC）虽然简便，但由于其假阴性率较高，不推荐作为确诊的唯一依据，除非用于囊肿抽吸或淋巴结的初步评估。常见乳腺良性疾病的专项管理针对不同类型的乳腺良性疾病，应制定差异化的管理策略，避免“一刀切”的治疗模式。乳腺增生症是门诊最常见的诊断，其本质是一种生理性改变与病理改变交织的动态过程。对于无明显症状或仅有轻度周期性疼痛的患者，无需药物治疗，建议通过生活方式调整、佩戴支撑性良好的内衣以及心理疏导进行管理。对于疼痛严重、影响生活质量的患者，可采用中药调理（如疏肝理气、软坚散结类药物）或西药治疗（如三苯氧胺、溴隐亭等）。然而，必须严格掌握适应症与疗程，警惕药物副作用。本共识指出，三苯氧胺等抗雌激素药物虽能有效缓解疼痛，但长期使用可能增加子宫内膜癌等风险，因此建议以小剂量、短疗程为主，并在使用期间定期监测妇科情况。乳腺囊肿可分为单纯性囊肿和复杂性囊肿。单纯性囊肿在超声下表现为无回声、壁薄、后方回声增强，其恶性概率极低。对于无症状的单纯性囊肿，无需穿刺抽吸或手术，建议定期观察。对于囊肿较大、引起局部压迫症状或患者感到焦虑不适时，可在超声引导下进行穿刺抽吸。若抽吸后液体清亮且囊肿消失，可停止处理；若抽吸后迅速复发或伴有血性液体，需进一步评估是否存在隐匿性病变。复杂性囊肿由于内部可能伴有实性成分或分隔，恶变风险略高，建议进行短期的影像学随访或微创活检以排除恶性可能。乳腺纤维腺瘤是青年女性最常见的良性肿瘤。传统观念认为纤维腺瘤一经发现即应手术切除，但现有证据表明，其恶变率极低（<0.1%）。因此，对于确诊的纤维腺瘤，本共识推荐观察随访策略。对于年龄<35岁、肿瘤生长缓慢、影像学特征典型的患者，可每6-12个月进行一次超声检查。手术干预的指征应严格限制为：肿瘤生长迅速（如6个月内体积增大超过20%）；肿瘤较大引起明显乳房外观变形或压迫症状；患者心理负担极重，强烈要求手术；以及影像学检查不能排除恶性可能。在手术方式上，优先推荐微创旋切术或乳晕切口等美容缝合技术，以减少对乳房外观的影响。导管内乳头状瘤（IDP）根据发生部位可分为中央型和外周型。中央型IDP多位于乳晕下大导管，常表现为乳头溢液（多为血性或浆液性）；外周型IDP位于终末导管小叶单位，多无症状，常在体检中发现。对于中央型IDP，若伴有溢液症状且病变明确，建议手术切除病变导管系统。对于不伴有溢液或仅为偶然发现的外周型IDP，若影像学表现稳定，可考虑密切随访。但需注意，IDP伴非典型性增生的比例较高，且具有一定的恶变风险，因此若穿刺活检证实为IDP，尤其是外周型，建议手术切除以获得更准确的病理评估，避免遗漏导管原位癌（DCIS）。非哺乳期乳腺炎（NPM）是一类慢性、难治性乳腺炎症性疾病，包括乳腺导管扩张症/浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性小叶性乳腺炎等。此类疾病病因复杂，病程迁延，极易误诊为乳腺癌。治疗上应采取个体化的综合治疗策略。在急性炎症期，可给予抗生素、非甾体抗炎药及皮质类固醇激素治疗以控制炎症反应。对于形成脓肿的患者，首选超声引导下的穿刺引流或小切口置管冲洗，避免大切口切开引流造成的乳房畸形。对于瘘管形成或反复发作、经保守治疗无效的病例，应考虑手术治疗。手术时机宜选择在炎症静止期，范围包括切除病变导管及周围炎性组织，术中需彻底冲洗以减少复发。此外，中医中药在改善NPM患者症状、降低复发率方面显示出独特优势，可作为辅助治疗手段纳入整体管理方案。手术与微创技术的规范化应用手术是治疗乳腺良性疾病的重要手段，但随着医学理念的更新，手术的适应症正逐渐收紧，微创与美学已成为现代乳腺外科的核心追求。在手术决策方面，必须严格遵循“宁左勿右”向“精准施治”的转变原则。对于不可触及的病灶，术前应利用超声或钼靶进行精准定位，如导丝定位或体表坐标定位，确保完整切除病灶并尽可能减少正常腺体的损伤。手术方式的选择应基于病灶大小、位置、数量及患者意愿。开放手术适用于较大肿瘤或位置深在的病灶，但应注重切口设计，推荐采用乳房下皱襞切口、乳晕边缘切口等隐蔽切口，并采用皮内缝合技术以减轻瘢痕。真空辅助微创旋切系统（VAB）已成为乳腺良性肿块切除的主流技术之一。VAB具有创伤小、恢复快、美容效果极佳的优势，特别适用于直径小于3cm的良性乳腺纤维腺瘤以及影像学发现但临床不可触及的可疑病灶切除。然而，VAB并非适用于所有情况，本共识明确指出其禁忌症包括：有严重出血倾向或凝血功能障碍者；乳腺皮肤感染者；肿瘤直径过大（通常>3cm）可能导致切除不净者；以及怀疑为恶性且需行腋窝淋巴结清扫的患者。在使用VAB时，需注意彻底止血，术后需加压包扎，以降低血肿、感染及皮肤瘀斑等并发症的发生率。近年来，乳腺良性疾病的消融技术（如微波消融、射频消融、冷冻消融）发展迅速。作为一种非手术的治疗手段，消融技术具有无切口、恢复时间更短的特点。然而，目前的循证医学证据主要支持其在确诊的良性乳腺纤维腺瘤中的应用，且对适应症要求更为严格。在应用消融技术前，必须通过穿刺活检获得明确的病理学诊断，排除恶性可能。此外，消融后病灶的吸收是一个缓慢过程，需向患者充分解释，避免因短期内影像学未见明显缩小而产生心理焦虑。药物治疗与多学科综合管理除了手术和物理治疗，药物治疗在缓解症状、控制疾病进展方面扮演着重要角色。本共识强调，药物使用必须基于循证医学证据，遵循“有效、安全、经济”的原则，杜绝经验性滥用。针对乳腺增生症伴随的疼痛症状，一线治疗药物包括中药制剂。现代药理研究表明，许多中成药具有调节内分泌、改善乳腺微循环、抑制胶原纤维增生等作用，可用于缓解疼痛和软化结节。在使用中成药时，应坚持辨证施治，区分肝郁气滞型、痰瘀互结型等不同证型，以提高疗效。对于症状严重的中重度疼痛患者，可考虑使用内分泌调节药物。他莫昔芬作为一种选择性雌激素受体调节剂，在缓解乳腺疼痛和缩小结节方面疗效确切，但因其导致的子宫内膜增厚、潮热盗汗等副作用，本共识建议仅在短程、小剂量使用，并严格签署知情同意书，且需排除禁忌症如血栓性疾病、视网膜病变等。溴隐亭等多巴胺受体激动剂也可用于高泌乳素血症相关的乳房疼痛，但需监测胃肠道反应。对于乳腺炎性疾病，抗生素的选择应基于细菌培养及药敏试验结果。在未获得培养结果前，可根据经验首选覆盖革兰阳性球菌的抗生素，如头孢类或大环内酯类药物。对于肉芽肿性小叶性乳腺炎，由于常伴有免疫反应异常，糖皮质激素是控制急性期炎症的有效药物，但需遵循“起始足量、逐渐减量、缓慢停药”的原则，并严密监测激素相关的副作用，如骨质疏松、血糖升高等。在激素减量过程中，可联合使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）以维持疗效并减少激素用量。乳腺良性疾病的管理不仅仅局限于生物医学层面的治疗，还应涵盖心理支持和生活方式干预。许多良性乳腺疾病患者由于缺乏对疾病的正确认知，存在极度的“恐癌”心理，导致焦虑、抑郁，严重影响生活质量。临床医师应加强对患者的健康教育，通过科普宣传、个体化咨询等方式，向患者解释良性乳腺疾病的低风险特性，消除不必要的恐惧。建议患者保持低脂饮食、规律运动、控制体重、限制酒精摄入，并保持良好的作息习惯。这些生活方式的调整不仅有助于缓解乳腺疼痛症状，对降低乳腺癌长远风险也具有积极意义。随访与风险监测体系的建立规范的随访是乳腺良性疾病闭环管理中不可或缺的一环。随访的目的在于监测疾病的动态变化、及时发现恶变征兆以及评估治疗效果。本共识建议建立分级随访制度，根据疾病的风险分层制定个性化的随访方案。对于非增生性病变及无临床症状的增生性病变不伴非典型性患者，建议每6-12个月进行一次临床体检和超声检查。若连续2-3年检查无明显变化，可适当延长随访间隔。对于有症状的患者，随访频率应相应增加，直至症状缓解或稳定。对于导管内乳头状瘤、硬化性腺病等增生性病变不伴非典型性，且已接受手术切除的患者，术后应每6个月进行一次随访，持续2-3年，随后转为常规年度筛查。对于非典型性增生（ADH/ALH）患者，由于是明确的高危人群，管理需更为严格。若仅行微创活检确诊，建议行开放手术切除以排除更严重的病变（如DCIS或浸润性癌）。对于确诊后的非典型性增生患者，无论是否手术切除，均应纳入高危人群管理流程。共识建议此类患者每6个月进行一次乳腺超声检查，每年进行一次乳腺钼靶检查，必要时可补充乳腺MRI检查。此外，应评估患者家族史，对于符合BRCA基因突变筛查标准的患者，建议进行基因检测及遗传咨询。在随访过程中，若发现影像学BI-RADS分级升级、原有肿块迅速增大、新出现微小钙化或腋窝淋巴结肿大等警示性征象，应立即启动活检流程或转诊至乳腺外科肿瘤多学科团队（MDT）进行评估。MDT模式在处理疑难、复杂、高危的乳腺良性疾病病例中具有重要价值，通过整合影像科、病理科、乳腺外科、肿瘤内科及整形科的力量，能够为患者提供最为优化的诊疗决策。特殊人群的乳腺良性疾病管理策略青春期、妊娠期及哺乳期女性的乳腺良性疾病管理具有其特殊性和复杂性，需要兼顾疾病的诊疗与特殊的生理需求。青春期乳腺良性疾病以纤维腺瘤最为常见。由于青春期乳腺处于发育阶段，腺体组织丰富且致密，手术极易损伤乳腺导管，影响日后哺乳功能。因此，对于青春期纤维腺瘤，本共识倾向于保守观察。若必须手术，建议选择在青春期发育较为成熟后进行，且手术方式应首选微创旋切或carefullyplannedopensurgery以减少对腺体的损伤。妊娠期乳腺良性疾病的管理重点在于避免对胎儿的影响。超声是妊娠期首选的影像学检查方法，安全无辐射。钼靶检查因存在辐射风险，原则上应在妊娠期避免，仅在高度怀疑恶性且利大于弊时，并在腹部屏蔽保护下进行。MRI检查虽无电离辐射，但钆造影剂可通过胎盘，对胎儿安全性尚未明确，故妊娠期不建议使用增强MRI。对于妊娠期发现的良性肿瘤，若无迅速增长或严重压迫症状，通常建议推迟至分娩后处理。若必须手术，建议选择在妊娠中期（13-27周）进行，此时流产和早产的风险相对较低。哺乳期乳腺炎是哺乳期最常见的良性疾病，多因乳汁淤积和细菌感染所致。预防重于治疗，应指导产妇正确的哺乳姿势和含接技巧，确保乳汁排空。对于轻度乳腺炎，可通过热敷、按摩、继续哺乳等方法促进乳汁排出。若伴有发热及全身症状，需使用抗生素治疗，推荐使用青霉素类或头孢类药物，这些药物在哺乳期使用相对安全。对于形成脓肿的患者，应及时进行穿刺引流，不建议停止患侧哺乳，除非脓肿引流处位于乳晕区影响含接或乳汁中混有大量脓液。综上所述，乳腺良性疾病的规范化管理是一个涉及诊断、治疗、随访、心理支持及生活方式调整的系统工程。本共识（2025版）在整合国内外最新研究成果的基础上，针对我国临床实践中存在的问题，提出了具体的推荐意见。希望通过本共识的推广与实施，能够进一步规范我国医师的诊疗行为，降低过度诊疗率，提高患者满意度，最终实现乳腺良性疾病诊疗水平的全面提升。表1：乳腺良性疾病分类与风险