异常子宫出血病因诊疗中国专家共识（2025版）

异常子宫出血病因诊疗中国专家共识（2025版）异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding，AUB）是妇科临床实践中极为常见且复杂的症状，涵盖了从月经频发、月经过多、经期延长到不规律子宫出血等多种临床表现。随着医学研究的深入，特别是对子宫内膜局部稳态、凝血机制以及分子生物学机制的探索，AUB的诊疗理念已发生显著变化。为了进一步规范我国妇科医师对AUB的诊疗行为，提高临床诊治水平，改善患者生活质量，并结合最新的国际循证医学证据与我国临床实际情况，特制定《异常子宫出血病因诊疗中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级医疗机构妇产科医师提供科学、严谨、可操作的诊疗指导建议。一、引言与术语规范化AUB指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。在临床工作中，必须严格区分AUB与阴道出血的其他来源，如宫颈、阴道、外阴或泌尿道出血。为了消除过去术语使用上的混乱，本共识强调采用国际妇产科联盟（FIGO）推荐的标准化术语体系，废除“功血”（功能性子宫出血）这一模糊概念，转而使用更为精确的病因分类描述。正常月经的定义是临床判断AUB的基础。本共识重申：正常月经的周期为21至35天，经期持续2至8天，平均出血量为20至60毫升。凡超出此范围的子宫出血，均应纳入AUB的评估范畴。此外，围绝经期由于卵巢功能衰退，AUB发生率显著增高，且伴随子宫内膜恶性病变的风险上升，需作为重点关注人群。二、AUB病因分类系统：PALM-COEIN本共识继续沿用并深化FIGOPALM-COEIN病因分类系统。该系统将AUB病因分为两大类：一类是由结构性病因引起的（PALM），另一类是由非结构性病因引起的（COEIN）。这种分类方式不仅涵盖了所有可能的病因，而且对于指导临床治疗路径的选择具有决定性意义。（一）结构性病因（PALM）1.息肉（P）子宫内膜息肉是引起AUB的常见原因，尤其是表现为经间期出血或经期延长。息肉由子宫内膜腺体和间质组成，可能受雌激素持续刺激导致。多数息肉为良性，但存在恶变潜能，特别是在绝经后女性中。2.子宫腺肌病（A）子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，伴随周围肌层细胞肥大和增生。其引起的出血机制涉及子宫肌层收缩功能障碍、宫腔增大以及子宫内膜局部血管生成异常。患者常表现为痛经合并月经过多。3.平滑肌瘤（L）子宫平滑肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤。根据肌瘤与子宫肌层的关系，分为黏膜下、肌壁间和浆膜下肌瘤。其中，黏膜下肌瘤和引起宫腔形态改变的肌壁间肌瘤最易导致AUB，主要机制是干扰子宫收缩、增加宫腔表面积及导致静脉丛充血。4.恶性肿瘤和增生（M）这一类病因包括子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生以及宫颈癌等。这是AUB诊疗中必须首先排除或紧急处理的严重情况。不典型增生被视为子宫内膜癌的癌前病变，任何绝经后出血或育龄期久治不愈的AUB均需警惕此类病因。（二）非结构性病因（COEIN）1.凝血病（C）全身性凝血功能障碍性疾病约占严重AUB病因的13%。常见的包括血小板减少症、再生障碍性贫血、血友病、血管性血友病（vWD）以及正在应用抗凝药物的情况。此类患者往往自青春期即有月经出血过多的病史。2.排卵障碍（O）排卵障碍是AUB中最常见的非结构性病因，主要源于下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能紊乱。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、甲状腺功能异常、高泌乳素血症、早发性卵巢功能不全（POI）以及围绝经期激素波动。无排卵导致子宫内膜受单一雌激素持续刺激而无孕激素拮抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。3.子宫内膜局部异常（E）排除其他结构性或全身性因素后，仍存在部分AUB患者表现为局部纤溶活性亢进或前列腺素分泌失调。这部分被称为子宫内膜局部异常，涉及子宫内膜容受性、炎症介质表达异常等微环境改变。4.医源性（I）由医疗干预引起的AUB，主要包括使用性激素类避孕药（如复方短效口服避孕药漏服、皮下埋植剂）、宫内节育器（尤其是含铜宫内节育器）以及某些非甾体抗炎药或抗精神病药物的影响。5.未分类（N）极少数病例经过目前所有检查手段仍无法明确病因，或涉及极其罕见的疾病，归为此类。三、诊断流程与评估方法AUB的诊断应遵循“详细病史询问-体格检查-实验室检查-影像学检查-有创检查”的阶梯式流程，旨在快速识别恶性病变和急性出血，同时明确出血的具体模式。（一）病史采集病史采集是诊断的基石。除了常规的现病史、既往史、家族史外，需重点记录月经日记，使用PBAC（pictorialbloodlossassessmentchart）评分表客观评估出血量。需询问的细节包括：出血模式：周期规律性、经期天数、经量变化、是否有经间期点滴出血、性生活后出血或绝经后出血。伴随症状：痛经、慢性盆腔痛、压迫症状（尿频、便秘）、全身症状（发热、体重下降、多毛、痤疮、泌乳）。用药史：是否使用避孕药、抗凝药、抗抑郁药或中药。既往妇科手术史：尤其是子宫内膜去除术或肌瘤剔除术。（二）体格检查全身检查应评估有无贫血貌、出血点、瘀斑、甲状腺肿大、多毛征象。妇科双合诊及三合诊检查至关重要，用于评估子宫大小、质地、活动度、附件区有无包块以及宫颈情况。任何宫颈可见的病变或赘生物均应行活检排除宫颈癌。（三）实验室检查实验室检查旨在评估贫血程度、凝血功能及内分泌状态。常规项目包括：血常规：评估血红蛋白、红细胞压积及血小板计数。凝血功能筛查：对于初诊即表现为重度贫血或自青春期即有月经过多的患者，必须筛查凝血功能，包括PT、APTT、TT、纤维蛋白原，必要时进行vWD抗原及活性检测。妊娠试验：任何育龄期AUB患者必须排除妊娠相关出血，如流产、异位妊娠或葡萄胎。激素测定：包括FSH、LH、E2、P、T、PRL、TSH、FT3、FT4。建议在月经周期的第2-4天（基础状态）测定，对于不规则出血者可随时检测。肿瘤标志物：如CA125，有助于鉴别子宫腺肌病或盆腔恶性病变，但特异性有限。（四）影像学检查经阴道超声（TVUS）是评估AUB的首选影像学手段。它能够清晰显示子宫内膜厚度、回声特征、有无息肉样回声、肌瘤的位置大小以及卵巢形态。子宫内膜厚度评估：对于绝经后妇女，内膜厚度若>4-5mm（取决于是否使用激素替代治疗），需警惕内膜病变。声学造影（Sonohysterography）：在宫腔内注入生理盐水后进行超声检查，能显著提高宫腔内病变（如息肉、黏膜下肌瘤）的检出率，准确性接近宫腔镜。磁共振成像（MRI）：对于复杂的子宫肌瘤（特别是多发性、位于特殊部位或怀疑子宫腺肌病时），MRI能提供更精准的解剖定位，是术前评估的重要工具。（五）组织病理学检查获取子宫内膜组织进行病理学检查是确诊AUB病因，特别是排除恶性肿瘤的金标准。诊断性刮宫（D&C）：传统方法，但属于盲刮，容易漏诊宫腔内局灶性病变。宫腔镜检查+定位活检：本共识强烈推荐宫腔镜作为AUB诊断的“金标准”。它不仅能直视宫腔全貌，准确识别息肉、肌瘤、粘连或癌变，还能进行精准去除或活检。对于影像学提示宫腔内异常、药物治疗无效或怀疑恶性病变者，应常规行宫腔镜检查。以下是常见AUB病因的影像学与病理特征对比表：病因分类(PALM-COEIN)经阴道超声(TVUS)特征宫腔镜下表现病理学特征P-息肉宫腔内不均质高回声团块，边界清晰，可见血流信号。表面光滑、色泽粉红或微黄的舌状或卵圆形赘生物，有蒂。由子宫内膜腺体和间质组成，三面被覆上皮，通常含有厚壁血管。A-子宫腺肌病子宫均匀增大，肌层回声粗糙，可见散在的小无回声区（囊性变）。宫腔形态可能增大，表面可见裂隙或蓝色结节（深部侵入时）。子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层深度>2.5mm，周围肌层肥大增生。L-黏膜下肌瘤宫腔内低回声团块，使内膜变形或中断，有明显的血流蒂部。表面苍白、光滑、质地坚硬的圆形隆起，可见覆盖的血管网。平滑肌细胞增生，呈编织状排列，细胞无异型性，核分裂象少见。M-恶性肿瘤内膜明显增厚，回声不均，肌层浸润，血流丰富且阻力指数低。组织糟脆、灰白色、菜花状或结节状，表面血管怒张、易出血。腺体结构紊乱，细胞异型性明显，可见核分裂象，伴有间质浸润。O-排卵障碍内膜厚度可因雌激素水平不同而异，回声可呈“三线征”或增厚。内膜呈增生期改变或分泌反应不足，有时呈息肉样增生（非真性息肉）。增生期子宫内膜、简单增生或复杂增生，无不典型性，无分泌期改变。四、治疗原则与策略AUB的治疗原则包括：止血、纠正贫血、调整月经周期、预防复发、改善生活质量以及保护生育功能。治疗方案的选择需综合考虑患者的年龄、病因、出血严重程度、有无生育要求以及合并症。（一）急性AUB的治疗急性AUB指发生了严重的大出血，需要立即处理以防血流动力学不稳定。1.一般治疗：卧床休息，监测生命体征，对于血红蛋白<70g/L的患者应立即输注浓缩红细胞，将血红蛋白提升至80g/L以上。2.药物治疗：短效口服避孕药：对于无禁忌证的青春期和育龄期女性，可使用复方短效口服避孕药，每6-8小时服用一次，出血量减少后递减剂量，是高效止血方案。大剂量孕激素：适用于体内有一定雌激素水平的患者。常用炔诺酮、甲羟孕酮等，需大剂量使用（如炔诺酮5-8mgq8h），止血后维持。高效合成孕激素：如地诺孕素，也可用于急性止血。GnRH-a：在药物治疗无效且暂不手术时，可使用GnRH-a抑制垂体-卵巢轴，造成“药物性去势”以快速止血，但费用较高且需注意低雌激素副作用。3.手术治疗：对于药物保守治疗无效、生命体征不稳定或怀疑结构性病变（如流产、黏膜下肌瘤脱出）者，应立即行诊断性刮宫或宫腔镜下手术。刮宫不仅能止血，还能迅速获取病理结果。（二）慢性AUB的治疗慢性AUB治疗侧重于长期管理。1.结构性病因（PALM）的治疗子宫内膜息肉（P）：观察等待：对于直径<1cm、无症状、无高危因素（如乳腺癌术后服用他莫昔芬）的息肉，有自然消退可能，可随访3-6个月。宫腔镜息肉切除术：有症状、息肉较大、不孕症或准备辅助生殖技术、绝经后息肉均建议切除。术后复发率高，需长期管理。子宫腺肌病（A）：药物治疗：首选左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS），可显著减少经量，缓解痛经。其次为口服避孕药或地诺孕素。GnRH-a可用于短期缓解或术前预处理。手术治疗：对于药物治疗无效、病灶局限或合并子宫肌瘤者，可行病灶切除术或子宫切除术。高强度聚焦超声（HIFU）和子宫动脉栓塞术（UAE）也是保留子宫的微创选择。子宫平滑肌瘤（L）：药物治疗：适用于缩小肌瘤体积或纠正贫血，主要使用GnRH-a、选择性孕激素受体调节剂（SPRMs，如米非司酮——需注意长期使用的内膜风险）或LNG-IUS（主要针对黏膜下及肌壁间小肌瘤）。手术治疗：宫腔镜下肌瘤剔除术：适用于0-2型黏膜下肌瘤。腹腔镜/开腹肌瘤剔除术：适用于有生育要求、肌壁间或浆膜下肌瘤。子宫切除术：适用于无生育要求、症状严重、药物保守治疗无效或多发肌瘤导致无保留价值者。恶性肿瘤和不典型增生（M）：子宫内膜不典型增生：年轻、有强烈生育要求者，可采用大剂量孕激素保守治疗，需严密宫腔镜监测。无生育要求者，建议行全子宫切除术。子宫内膜癌：分期手术是标准治疗，包括全子宫+双侧附件切除，必要时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除和/或大网膜切除。术后根据病理分期辅以放疗、化疗或激素治疗。2.非结构性病因（COEIN）的治疗凝血病（C）：轻度出血可使用抗纤溶药（如氨甲环酸）。中重度出血需联合激素治疗（COC或孕激素）。对于严重凝血因子缺乏，需补充凝血因子，并请血液科协助长期管理。排卵障碍（O）：止血与调整周期：孕激素撤退法：适用于体内有一定雌激素水平者（内膜厚度>0.8cm），使用黄体酮或地屈孕酮，发生撤退性出血以“清理”内膜。雌孕激素序贯法：适用于雌激素水平低落、内膜薄者。短效口服避孕药：最适合有避孕需求的育龄期患者，既能规律月经又能控制雄激素。病因治疗：PCOS患者需调整生活方式（减重、运动），合并代谢异常者需二甲双胍等治疗；甲状腺功能异常者需纠正甲状腺功能；高泌乳素血症者使用溴隐亭。子宫内膜局部异常（E）：由于缺乏特异性药物，主要依靠非甾体抗炎药（NSAIDs）抑制前列腺素合成，减少出血量。LNG-IUS通过局部强效孕激素作用，抑制内膜生长，对此类患者效果显著。对于药物治疗无效且无生育要求者，可考虑子宫内膜去除术（EA）。医源性（I）：首选去除病因，如取出宫内节育器、停用致出血药物。若不能去除（如必须服用抗凝药），则加强药物止血措施（如NSAIDs、氨甲环酸或激素辅助）。五、特殊人群的诊疗考量（一）青春期AUB青春期AUB绝大多数（约80%以上）属于排卵障碍（O），主要原因是HPO轴发育不成熟，反馈机制未建立。诊断：需排除妊娠、凝血病（特别是vWD）和生殖道畸形。治疗：以止血、调整周期、促排卵为原则。急性出血首选雌激素修复内膜法或大剂量孕激素。长期管理多用周期性孕激素撤退或低剂量COC。对于有凝血病者，需终身关注月经管理。（二）育龄期非妊娠AUB此阶段病因最为复杂，PALM和COEIN均常见。诊断：必须将妊娠相关出血放在首位排除。随后重点排查息肉、肌瘤、腺肌病以及PCOS。治疗：需兼顾症状治疗与生育保护。有生育要求者，尽量选择微创或保留子宫的手术；无生育要求者，可选择长效、高效的LNG-IUS或子宫内膜去除术。（三）围绝经期AUB此阶段卵巢功能衰退，无排卵频发，且是子宫内膜癌的高发时段。诊断：首选分段诊刮或宫腔镜检查，必须排除子宫内膜癌前病变和癌变。治疗：对于无恶性病变者，LNG-IUS是控制月经过多和保护内膜的最佳选择。对于频繁发作、药物治疗无效、无生育要求且合并其他子宫良性病变（如肌瘤、腺肌病）者，建议行全子宫切除术。慎用单纯雌激素替代治