慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱专家共识（2025版）

慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱专家共识（2025版）慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的并发症之一，其临床表现复杂，涉及钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D代谢异常，骨骼重塑受损，以及心血管软组织钙化。随着循证医学证据的不断更新和临床诊疗技术的进步，为了进一步规范我国CKD-MBD的诊疗行为，改善患者预后，特制定本专家共识。本共识旨在为临床医生提供基于最新证据的指导建议，涵盖从早期监测、诊断到药物及非药物干预的全过程管理。一、概述与发病机制新认识CKD-MBD是一个全身性系统性紊乱，其病理生理机制在近年来有了更深入的理解。当肾功能下降时，肾脏排泄磷的能力降低，导致磷潴留，进而刺激成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）的分泌。高水平的FGF-23会抑制1,25-二羟基维生素D[1,25(OH)2D]的合成，导致肠道钙吸收减少，低钙血症进一步刺激甲状旁腺激素（PTH）的合成与分泌。长期的PTH升高导致甲状旁腺增生，形成继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。此外，CKD状态下存在的Klotho蛋白表达减少，使得机体对FGF-23产生抵抗，进一步加剧了矿物质代谢的恶性循环。骨骼不仅是CKD-MBD的靶器官，也是参与调节矿物质平衡的重要内分泌器官。CKD-MBD导致的骨骼重塑异常可分为高转运骨病（如SHPT骨病）、低转运骨病（如骨软化症、无动力骨病）以及混合型骨病。更为重要的是，CKD-MBD与心血管疾病（CVD）密切相关，血管钙化和瓣膜钙化是导致CKD患者心血管死亡率增加的独立危险因素。二、评估与监测CKD-MBD的管理始于规范的评估与监测。对于所有CKD3-5期患者，包括透析和移植受者，均应定期进行生化指标的检测。2.1生化指标监测频率与目标范围临床医生应根据CKD的分期和治疗的稳定性，制定个体化的监测频率。监测指标主要包括血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）和碱性磷酸酶（ALP）。对于接受治疗的CKD-MBD患者，建议增加监测频率以便及时调整治疗方案。表1：CKD-MBD生化指标监测频率建议CKD分期临床状况血钙、血磷监测频率iPTH监测频率碱性磷酸酶监测频率CKD3期无明显异常每6-12个月每6-12个月每12个月CKD4期无明显异常每3-6个月每3-6个月每12个月CKD5期（非透析）病情稳定每1-3个月每3-6个月每12个月CKD5D期（透析）病情稳定每1个月每3个月每3个月任何分期初始治疗或调整药物后每2-4周每2-4周每2-4周关于生化指标的靶目标范围，本共识强调“个体化”与“避免大范围波动”，而非单一的固定数值。血钙：建议维持血清校正钙在正常参考范围低限至正常值上限。对于透析患者，应避免高钙血症（校正钙>2.50mmol/L），尤其是使用含钙磷结合剂或维生素D制剂时。低钙血症亦应纠正，以免过度刺激PTH分泌。血磷：对于CKD3-5D期患者，建议尽量将血磷维持在正常范围。对于透析患者，目标范围通常设定在3.5-5.5mg/dL（1.13-1.78mmol/L）。避免血磷大幅波动。iPTH：iPTH的目标值需结合CKD分期和骨转换类型综合判断。CKD3-5期非透析患者：iPTH维持在正常值上限的2-9倍。CKD5D期透析患者：建议iPTH维持在正常值上限的2-9倍（约150-600pg/mL）。若iPTH水平显著升高（超过正常值上限9倍）或显著降低（低于正常值上限2倍），应结合临床表现、碱性磷酸酶和影像学检查评估骨转换状态，调整治疗方向。碱性磷酸酶（ALP）：总ALP是反映骨转换的敏感指标。若iPTH与ALP变化方向不一致，需警惕无动力骨病或铝中毒骨病的可能。建议将ALP维持在正常参考范围内（对于高转运骨病，允许稍高于正常值上限）。2.2骨骼病变的评估骨活检是诊断CKD-MBD骨类型的金标准，但由于其侵入性且技术要求高，临床普及率低。通常建议在以下情况进行骨活检：不明原因的骨折、持续性骨痛、不明原因的高钙血症或低磷血症、疑似铝中毒骨病、以及在使用双膦酸盐治疗前需明确骨转换状态时。在无骨活检条件时，可结合iPTH和ALP进行无创性评估：高转运骨病：iPTH升高，ALP升高。低转运骨病（无动力骨病）：iPTH降低，ALP正常或偏低。混合型骨病：iPTH轻中度升高，ALP升高。2.3血管钙化的评估心血管钙化是CKD-MBD的重要组成部分，主要包括冠状动脉钙化、主动脉钙化和心脏瓣膜钙化。常用的评估方法包括侧位腹部X线片（评估腹主动脉钙化）、超声心动图（评估心脏瓣膜钙化）以及电子束CT（EBCT）或多层螺旋CT（MSCT，评估冠状动脉钙化积分）。建议对CKD3-5D期患者进行血管钙化的筛查。对于存在严重血管钙化的患者，在制定治疗方案（如选择磷结合剂或钙敏感受体激动剂）时应更加谨慎，避免加重钙负荷。三、治疗策略CKD-MBD的治疗是一个多维度、连续的过程，主要包括生活方式干预、降低血磷、纠正SHPT、维持适宜的钙平衡以及防治血管钙化。3.1生活方式与饮食管理饮食控制是高磷血症治疗的基础。限制饮食中磷的摄入是必要的，但需平衡营养需求与磷负荷，避免因过度限制蛋白质摄入导致营养不良-炎症综合征（MICS）。磷摄入量：对于CKD3-5期非透析患者，建议磷摄入控制在800-1000mg/天；对于透析患者，由于透析清除作用，可适当放宽，但仍建议控制在1000-1200mg/天。蛋白质来源：限制植物蛋白中磷的摄入虽然总量较低，但其生物利用度低。动物蛋白（尤其是白色肉类、蛋类）中磷的生物利用度较高，且常伴随高蛋白摄入。应教育患者识别高磷食物，避免摄入加工食品、食品添加剂（含无机磷，吸收率极高）以及含磷饮料。蛋白质/磷比值：建议选择蛋白质/磷比值高的食物，如蛋清蛋白。烹饪方式：推荐通过水煮等方式弃去汤汁以减少食物中的磷含量。3.2高磷血症的治疗当饮食控制无法使血磷达标时，应启动磷结合剂治疗。表2：常用磷结合剂的特点比较药物类别代表药物优点缺点临床应用建议含钙磷结合剂碳酸钙、醋酸钙价格低廉，有效，可补充钙增加钙负荷，促进血管钙化，易致高钙血症仅适用于血钙偏低或正常且无血管钙化的患者。每日总元素钙摄入（含饮食及药物）不宜超过1500mg。非钙非铝磷结合剂司维拉姆（碳酸司维拉姆、盐酸司维拉姆）不含钙，不增加钙负荷，可能降低血脂胃肠道反应常见，价格较高，可能加重酸中毒（盐酸型）适用于伴有血管钙化、高钙血症或持续高磷血症的患者。首选一线药物之一。碳酸镧不含钙，结合磷效率高长期使用体内镧蓄积风险（目前证据尚不明确），胃肠道反应适用于其他磷结合剂效果不佳者。柠檬酸铁含铁，可同时纠正缺铁胃肠道反应，铁过载风险适用于合并缺铁性贫血的CKD患者。含铝磷结合剂氢氧化铝降磷效果强，价格便宜铝中毒风险（骨病、脑病）仅作为短期（不超过4周）救援方案，禁用于长期使用。治疗建议：1.药物选择：对于无血管钙化且血钙正常或偏低的患者，可首选含钙磷结合剂；对于已存在血管钙化、高钙血症或持续高磷血症的患者，应限制钙摄入，首选非钙非铝磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）。2.服药时间：磷结合剂应随餐服用，以确保在肠道内与食物中的磷结合。3.透析清除：充分的透析是控制血磷的基础。建议优化透析方案，如增加透析频率、延长透析时间或使用血液透析滤过（HDF）以增加磷的清除。3.3继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的治疗SHPT的治疗目标是抑制甲状旁腺细胞的过度增殖，将iPTH控制在目标范围内，同时避免过度抑制导致低转运骨病。3.3.1活性维生素D及其类似物活性维生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）及其类似物（如帕立骨化醇）可直接抑制PTH基因转录，降低PTH水平。适应症：CKD3-5期伴iPTH升高，且血钙、血磷在正常范围或可控范围内。用法：间歇性大剂量冲击疗法：适用于CKD5D期iPTH显著升高（>600pg/mL）的患者。通常在透析后给予。持续性小剂量疗法：适用于CKD3-4期或轻中度SHPT患者。注意事项：使用过程中需严密监测血钙和血磷，每2-4周复查。若发生高钙血症或高磷血症，应减量或停药，直至指标恢复正常。选择性维生素D受体激动剂（如帕立骨化醇）对肠道钙磷吸收的影响较小，高钙血症发生率相对较低。3.3.2拟钙剂拟钙剂（如西那卡塞、Etelcalcetide）通过激活甲状旁腺上的钙敏感受体，增加受体对细胞外钙的敏感性，从而抑制PTH分泌。适应症：SHPT伴高钙血症或高磷血症，无法使用活性维生素D者；或使用活性维生素D后iPTH仍不达标者。优点：有效降低PTH、血钙和血磷水平；缩小甲状旁腺体积。用法：西那卡塞通常起始剂量为25-50mg/天，每日一次，餐后服用。根据iPTH及血钙水平调整剂量，最大剂量通常不超过100-300mg/天（具体视说明书而定）。副作用：低钙血症、胃肠道反应（恶心、呕吐）、感觉异常。若发生低钙血症，需补充钙剂或调整活性维生素D剂量。3.3.3甲状旁腺切除术（PTX）药物治疗无效的严重SHPT是手术的指征。手术指征：iPTH持续>800pg/mL（或正常值上限9倍以上），且伴有药物治疗抵抗。严重的临床表现：难治性骨痛、瘙痒、肌无力。持续性高钙血症或高磷血症。甲状旁腺影像学证实存在至少一个甲状旁腺增大（直径>1cm或有结节）。手术方式：主要包括甲状旁腺全切除术（PTX）+自体前臂移植术和甲状旁腺次全切除术。目前推荐首选甲状旁腺全切除术+自体移植，以减少复发风险并保留一定的甲状旁腺功能。术后管理：术后常出现“饥饿骨综合征”，表现为低钙血症、低磷血症。需密切监测血钙，积极补充钙剂和活性维生素D。四、特殊人群的管理4.1糖尿病肾病合并CKD-MBD糖尿病肾病患者更易发生低转运骨病，且血管钙化风险极高。在治疗上，应更加谨慎使用含钙磷结合剂和高剂量活性维生素D。建议优先使用非钙磷结合剂和拟钙剂。对于iPTH水平处于目标范围低值的患者，避免过度抑制PTH。4.2儿童CKD-MBD儿童CKD-MBD的管理重点在于保障正常的生长发育和骨骼健康。目标范围：血钙、血磷应维持在同龄正常参考范围内。iPTH目标值应参照相应年龄段的正常范围，通常建议维持在正常值的2-3倍，以适应生长发育所需的高骨转换。治疗：活性维生素D是核心药物，需根据生长速度和生化指标调整。慎用拟钙剂（儿童安全性数据有限）。4.3肾移植受者肾移植后，肾功能恢复可改善矿物质代谢异常，但部分患者仍存在持续性SHPT或高钙血症。高钙血症：若术后持续高钙血症>1年，或伴有肾功能受损、骨痛、肾结石，建议行甲状旁腺切除术。骨病：移植后早期骨量丢失迅速，且糖皮质激素使用增加骨折风险。建议补充钙剂和活性维生素D，必要时使用双膦酸盐（需评估骨转换状态，避免用于低转运骨病）。五、血管钙化的防治进展血管钙化一旦形成难以逆转，因此预防重于治疗。1.控制钙负荷：限制含钙磷结合剂的使用，避免高钙血症，特别是对于透析患者。使用低钙透析液（1.25-1.50mmol/L）有助于减少正钙平衡。2.控制高磷血症：严格控制血磷是延缓血管钙化进展的关键措施。3.使用非钙磷结合剂：研究表明，司维拉姆等非钙磷结合剂相比含钙结合剂，能延缓冠状动脉和主动脉钙化的进展。4.他汀类药物：虽然主要用于降脂，但部分研究提示其可能具有一定的抗炎和稳定斑块作用，对CKD患者心血管事件有潜在益处，但对钙化本身的直接抑制作用尚存争议。5.新型药物：针对血管钙化的新靶点药物（如焦磷酸盐类似物、维生素K等）正在研究中，暂不作为常规推荐。六、多学科协作与随访CKD-MBD的管理需要肾脏科医生、营养师、骨科医生、影像科医生及心血管医生的紧密协作。营养师：负责饮食评估与教育，制定个体化的低磷高蛋白饮食方案。肾脏科医生：负责生化指标的监测、药物调整及透析方案的优化。外科医生：评估手术指征，实施PTX。随访计划：建议建立CKD-